高血压左心室肥厚

通过对组织的多普勒超声监测发现，部分早期舒张速率和心肌细
胞上β-肾上腺素受体的密度密切相关
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Circulation 1999; 99: 2261-2267.
LVH与细胞凋亡

与血压控制正常的大鼠相比，在自发性高血压大鼠增大的左室发 现细胞凋亡增加 临床研究发现，在血管造影不显示冠脉疾病且心功能正常的原发 性高血压患者过度增大的心脏中，心肌细胞凋亡异常活跃
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3D 超声心动图
即时的三维空间 (3-D)超声心动图可以更加精确 的评估左室体积和重量
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MRI

在过去的十年，心血管MRI以一种非侵入性的成像形式出现， 它可以提供心脏的任何平面上的高分辨率图像


它正在成为一系列心血管疾病诊断和治疗的有价值的工具
这种技术定量LVM 的特点：


此外,机械性舒张可以直接激活心肌细胞血管紧张素II 受体
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LVH：病理生理学
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LVH：舒张功能障碍

舒张功能障碍意味着肌原纤维不能够迅速的或完全的回 复到静息时的长度，心室在压力低的时候无法使血液回 流，如果此时动脉的压力不增高， 那么，心室充盈就会 延迟或不完全 在社区充血性心力衰竭的人群中，舒张期心力衰竭所占 的比例接近50%。在这些人群中，高血压已经成为最普 遍的特征
(Schmieder, 2005)
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LVH和其他心脏危险因素

合并有糖尿病的高血压患者的LVH发病率会增加。 此外,胰岛素抵抗和高胰岛素水平也与高血压患者的 LVH进展程度有关

其他主要的心脏代谢性危险因素，如显著的高胆固 醇血症和高糖血症， 也可能改变高血压人群LVM的 范围和LVH的发病率(Cuspidi et al. 2004)
高血压左心室肥厚
Hypertensive left ventricular hypertrophy
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简介

在高血压中，左心室肥厚(LVH)首先是一个有效的代偿过程， 它代表着心室对增加的室壁应力的适应性 Framingham研究表明，以心电图作为检测手段，一般人群样 本的LVH的患病率是很低的(约3%) 运用超声心动图技术检测证实Framingham研究对象中LVH的 发病率由30岁以下人群的5%增加到了70岁以上人群的50% Framingham研究数据显示，由超声心动图发现的LVH发病率 在轻度高血压患者中为15-20%,在中重度高血压患者中有进一 步的增加(Kannel, 1983)
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LVM和血压

由超声心动图测量的左心室心肌重量(LVM) 和诊所血压之间的关系通常并不明显

24小时血压记录数据显示，LVM和每日平均 血压的关系更加密切
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LVH和血液动力学以外的因素
年龄、性别、种族、体重指数、糖尿病和饮食 中盐的摄入等这些血液动力学以外的因素可能会决定
高血压患者是否进展为LVH以及LVM增加的程度。
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高血压患者心律失常发生的原因

心内膜下心肌缺血 心肌低灌注水平 冠脉血流储备减少 心脏不规则肥大 电压冲动的不匀传播 心肌细胞本身改变 心肌纤维化 心肌细胞的机械伸展 交感神经系统的过度激活
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LVH和心率变异性

LVH患者的心率变异性显著降低，仅次于高血压 患者 心率变异性与LVM之间存在连续的反向关联性。心脏 自发节律受损与LVH患者的猝死发生相关
LVH和舒张性心力衰竭

关于为什么有些舒张性心力衰竭的患者能保持正常的
射血分数我们理解的并不十分清楚，至今没有令人信
服的循证医学治疗依据可供选择来治疗这类病人

Βιβλιοθήκη Baidu
考虑到心衰的任何一种形式都会导致不良的预后，早 期认识和治疗高血压势在必行
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Gaddam KK et al.Medical Clinics of North America. 2009 May;93(3):665-80.


在左室代偿性肥大到压力超负荷心力衰竭的进展过程中，细胞凋 亡也许发挥了重要的作用
压力超负荷、血管紧张素II、醛固酮、 氧化应激和局部缺血可能 会与细胞凋亡的增加有关

Am J Physiol Heart Circ Physiol 1997; 272: 2313-2319 Cardiovasc Res 2003; 59: 549-562.
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N Engl J Med 1990; 322: 1561-1566
LVH的评估方法：ECG

ECG: 首选(?)、 传统、常规评估方法

低灵敏度: 低于 50%;
可接受的特异性程度: 85–100%
经济、可重复、可广泛应用

许多研究证实，在高血压人群LVH分级中，体重指数 与心电图敏感性的降低有关 与Cornell 指数的电压连续乘积不同， SokolowLyon 指数可能低估了高BMI人群的LVH发病率
冠状动脉无异常时的心肌局部缺血

局部缺血诱发的高血压损害似乎是由于冠脉血流储备减少和 心内膜下以及微血管局部缺血导致的，原因如下：


血管周围和间质纤维化导致的冠状小血管收缩
内皮细胞介导的冠脉阻力血管舒张功能失调 冠脉内腔面积和局部左心室心肌重量的比例失调


室壁应力的增加
心内膜下/心外膜下血流比的减少 冠脉提前舒张血流的损害

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LVH：舒张功能障碍
比较收缩性心衰和舒张性心衰的左室结构和功能差异
“舒张期”心衰 “收缩期”心衰 +++ +++ +++
舒张功能障碍 收缩功能障碍 左心室扩大
+++ + －/+
LVH
主动脉僵硬 失代偿
向心性
+++ 急性
离心性
++ 慢性/亚急性
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Fukuta H, Little WC.et al.Prog Cardiovasc Dis 2007;49:229-240.

用钠尿肽作为标准来筛选出LVH和左室收缩功能障 碍的患者人群：结果来自Dallas 心脏研究

N-末端脑利钠肽能够预测出LVH患者的死亡率
1. Am Heart J. 2009 Apr;157(4):746-53. 2. Int J Cardiol. 2009 Apr 6.
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LVH的机制
LVH的两个最主要的触发机制就是生物力学应力机制和神经体液因 素。我们普遍认为LVH是对增加的后负荷的一个“适应性”过程。 Laplace法则认为，由后负荷诱发的收缩期室壁压力会被增加的室壁 厚度抵消掉，这就是高血压疾病的一个主要特征
心内膜下毛细血管密度的减少
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冠状动脉血流储备
一些观察发现，动脉性高血压患者早期可出现冠 状动脉血流储备改变和左室舒张功能异常，这些改变 甚至可以出现在LVH之前。
1. Am J Cardiol 1996; 77: 579-601. 2. Am J Cardiol 1984; 53: 120-126.
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冠状动脉血流储备

由于心肌内冠状动脉血管的改变、冠脉小血管张力 的增加、心肌肥厚时异常的血管增生、内皮功能紊 乱或过强的血管收缩等原因 微循环血管床的总体最大横截面积减少 从而可能导致其对高血压所造成的生理性和药理性 刺激的最大流量应答受到限制

1. Circulation 1993; 88: 993-1003.
无与伦比的空间分辨率 3D心脏重建; 不需要左室形状的几何学假设
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LVH的评估方法
不同的LVH评估方法的优缺点总结
ECG 敏感性 特异性 复现性 预后症状 显著性 实用性 ++++ +++ + + + +++ ++++ ++++ ECHO 3D ECHO +++ +++ +++ ++++ ++++ ++++ ++++ MRI ++++ ++++ ++++ -
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Br Heart J 1995;73:139-144
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LVH的评估方法： UCG
心脏损害的实验室评估结果提到，LVH在高血压
人群中是非常普遍的(53%)
人类高血压杂志2009-11-12 在线发表
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LVH的评估方法： UCG

根据ASE 推荐或‘Penn 惯例’，适当的评估方法包括 通过左室内径和左室壁厚度计算得到的LVM (依据 M-模式和/或2D图像)
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LVH和遗传因素
遗传因素也可能对LVM产生有力的影响；事实上, 与异卵双生儿相比，同卵双生儿的LVM值更加接近 (Post et al. 1997)
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左心室心肌重量(LVM)
与一系列同轴左室几何形状相关的不相称的左 室心肌重量会导致左室舒张的延迟和收缩性能的降 低。相对于LVH，不相称的LVM更能够准确的识别

ESH/ESC指南指出， BSA阈值125 g/m2 (男性)和
110 g/m2 (女性) 可能是LVH的一种保守评估方法 (Mancia et al. 2007)
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新的超声技术

组织多普勒效应(研究心肌内速率、时距、 使张力和应 变速率分析成为可能) 完整的反向散射(分析心肌分贝反射性变化) 经胸廓的多普勒效应导出的冠状动脉流量储备 (量化冠 状动脉对充血性刺激的扩张性应答) 静脉注射心肌内对比剂回波超声心动描计 (动力学研究 超声对比剂微泡在心肌内的水平)
出左室几何形状和功能的异常
7
J Hypertens 2007 25：941-7
LVH ：独立危险因素

心脏病发病与死亡的独立危险因素-1971 JAMA

充血性心力衰竭、心肌梗死、卒风、心律失常、心源性猝死的
独立危险因素

高血压患者心脏损害的一个重要标志 Framingham 研究发现LVH是心血管死亡的独立危险因素：即 使在校正像血压这样的危险因素之后，回波左室心肌重量增加 50 g，相对危险比在男性和女性分别为1.73和2.12
成本
+
++
++
++++
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LVH循环标记物

I型前胶原羧基端前肽(PIP) III型前胶原羧基端前肽 (PIIIP) I型胶原羧基端端肽 (CITP) 是胶原降解和基质组织 因子标记物

I型金属蛋白酶 (TIMP I)

心肌营养蛋白-1(CT-1)，白介素-6家族中的一员
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LVH和脑利钠肽, N-末端脑利钠肽


那么，是什么样的生物力学应力机制启动了心肌肥厚应答的过程？ 确切机制我们仍不清楚。在心肌细胞膜上存在电压敏感性离子通道 , 细胞表面的整合蛋白、胞内具有收缩作用的结构和胞核所构成的相
互作用的统一整体似乎可以解释心肌细胞对机械应力的应答反应
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LVH的机制：神经体液因素

肌细胞舒张可以诱导一系列生长因子的合成和分泌 这些生长因子包括I型胰岛素样生长因子, 血管紧张素 II, 醛固酮, 去甲肾上腺素和内皮素-1

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心肌细胞内损害

高血压疾病所导致的很多功能性改变都可以用心肌细胞内损害来 解释。已经证实，即使没有明显的LVH形成，左室充盈受损仍然 和低于正常的高能磷酸盐代谢水平有关

高血压时，心肌细胞本身的收缩性能也会发生变化 在患有高血压疾病的小鼠心肌细胞内，我们发现了Ca2+的异常转 运。这种异常和内皮素、肾素血管紧张素系统有关
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进展为心衰
高血压性心脏疾病的普遍进展过程包括：首先，高 血压导致心室向心性肥大，随后，伴随心室扩大的继续发 展，心脏收缩功能出现异常，左室射血分数也会减少
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进展为心衰的原因

早期的假说认为，当血液供应不能够满足增厚的心肌
层需要时，微血管就会发生局部缺血

另外可能的解释包括伸缩蛋白的改变
2. Eur Heart J 1992; 13: 44-49.
3. Circulation 1993; 87: 86-93.
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心肌纤维化

已经证实归因于高血压的心肌肥厚伴有间质和血 管周围胶原纤维的过度沉积
机械应力和体液基质，像是RAAS系统的各组成 分、儿茶酚胺类物质、内皮素、NO(一氧化氮)和 生长因子，也参与心肌纤维化的过程
伴随纤维化进程而来的细胞外基质的改变
β-肾上腺素途径活性的改变
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心律失常

高血压疾病通常伴有各种各样的心律失常，如室上性早搏、房颤、 室性早搏二联律、室性心动过速、心源性猝死等 房颤是高血压患者室上性心律失常最常见的类型之一，男性和女性 高血压患者发生房颤的风险比正常人群分别增加1.5倍和1.4倍 一些研究提示，高血压患者人群中，日间和夜间平均收缩压水平、 左房尺寸、左室心肌重量、舒张功能障碍均与房颤的发生有关 室性心律失常伴LVH也经常出现在高血压患者中 像非持续性室性心动过速这样更加复杂的室性心律失常也常常出现 在高血压伴LVH的患者中并且有证据表明它们能够使这些患者的猝 死发生率增加