病历首页填写要求

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病历首页填写要求

我院病案首页共有四页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。

一、页眉栏

1、医疗付费方式（按实际情况选择）

1.城镇职工基本医疗保险

2.城镇居民基本医疗保险

3.新型农村合作医疗

4.贫困救助

5.商业医疗保险

6.全公费

7.全自费 8.其他社会保险

9.其他

2、第次住院

根据患者基本信息，如实填写患者住院次数

二、患者一般情况

1、姓名

（1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、

驾驶证等）如实填写；

（2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。

说明：姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。

2、性别

3、出生日期：要求出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。

4、国籍：中国

5、新生儿情况填写

产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。

注：注意重量单位克，3800克√ 3.8克×

6、出生地指患者出生时所在地点；

7、籍贯指患者祖居地或原籍；

8、现住地址指患者来院前近期的常住地址；

9、户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写；

10、工作单位指患者在就诊前的工作单位及地址；

11、联系人“关系”

指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母， 6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。

12、电话：患者本人和联系人的电话都应该如实填写。

13、身份证

（1）按照患者有效证件或口述如实填写，注意与出生日期的核对；

（2）若患者此次住院未携带有效证件，医师需口头询问，患者自身不能确定的填“不祥”；

注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，不能空项！

14、职业

按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.0）要求填写，共13种职业：

1.国家公务员

2.专业技术人员

3.职员

4.企业管理员

5.工人

6.农民

7.学生

8.现役军人

9.自由职业者 10.个体经营者 11.无业人

12.退（离）休人员 13. 其他

15、婚姻

（1）指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。

应根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（2）儿童一律填1未婚，不能填写9其他。

16、入院途径指患者收治入院治疗的来源

（1）本院急诊、门诊诊疗后入院;

（2）其他医疗机构诊治后转诊入院;

（3）其他途径入院

注：当为从它院转入时要填3其他医疗机构转入，不能填9其他。

17、转科科别

（1）有转科，用“→”表示转接，写清楚转科科别；

（2）没有转科的情况下转科科别填无。

18、实际住院

（1）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，

例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天；

（2）入院时间不能大于出院时间。

三、诊断治疗情况

1、入院病情

（1）有：对应本次出院诊断在入院时就已明确；

（2）临床未确定：对应本次出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断；

（3）情况不明：对应本次出院诊断在入院时情况不明；

（4）无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本次出院诊断的诊断条目。

2、诊断符合情况

需要填写诊断符合的项目：

1.门诊与出院

2.入院与出院

3.术前与术后

4.临床与病理

5.放射与病理

0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 4.未做

3、“出院情况”是4.死亡的

（1）主要诊断填写导致死亡最根本的原因；

例：患者慢支-肺气肿-肺心病-心力衰竭-死亡

导致死亡最根本的原因应为：慢性支气管炎

（2）出院情况一律填写“4”死亡；

（3）离院方式填写“5”死亡；

1、准确的分类手术切口

不同切口的感染率有显著不同：据统计清洁切口感染发生率为1％，清洁-污染切口为7％，污染切口为20％，污秽-感染切口为40％。因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的

2、只要是产生费用的手术操作都应编入首页。

3、主要手术及操作的选择

主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。

4、手术编码的书写顺序

例如：患者因子宫颈鳞状上皮典型增生入院，先行手术为子宫颈锥形切除术，病理报告