冠脉微循环障碍

1.Mancini GB,et al.Can J Cardiol.2014;30(8):837-849. 2.Task Force Members..Eur Heart J.2013;34(38):2949-3003. 4.JCS Joint Working Group.Circ J.2014;78(11):2779-2801. 5. Ibanez B,et al.Kardiol Pol. 2018;76(2):229-313.
微血管病变无法被心脏造影发现，是 一种不可见的潜在危险因素
在我国，只有6.3%的冠脉微血管病变案 例获得了正确的治疗
胡德荣.健康报,2015-03-03.
本章小结
冠脉微循环障碍是导致心肌缺血的潜在原因，是冠心病的发病机 制之一，与心梗患者死亡率相关，其与冠心病的关联已经得到全 球多个指南的重视
糖尿病
对冠脉循环
的影响1,3,4,5
1.潘利亚,等.中国心血管杂志,2017,(2):143-146. 3.杨硕, 等.岭南心血管病杂志,2014,(5):683-686. 5.陈灏珠,等.中国临床医学.2003;10(2):264-267.
血管内皮 功能1，4 侧支循环
• 微血管舒缩 ↑
• 血 心肌管血壁液通供透
不同检查方法的观察性临床研究获得的有 冠脉造影指征的患者中的发病率：1
CFR： 冠脉血流储备 CMD： 冠状动脉微血管功能障碍 PET：正电子发射断层扫描 TTDE：经胸多普勒超声心动图
Cheng Chen, et al. Circ J. 2017;81:3-11.
当前冠脉微循环障碍诊疗率低，亟需引起重视
Bina Ahmed. Coronary Arthery Disease. 2014;25(5):439-449.
血管内 心肌代谢 压力 产物 EDHF：内皮源性超极化因子；ET-1：内皮素1；LVEDP：左室舒张末压；NO：一氧化氮；
PKC：蛋白激酶C；PLC：丙酰左旋肉毒碱；RVEDP：右室舒张末压
者2
•心绞痛症状不 能改善
同一患者支架植入
术后左前降支动脉：
1
TMPG，TIMI心肌灌注分级
1.Gibson C M.Circulation, 2003, 108(5):504-7..
2.王朝晖.临床心血管病杂志.2008;24(11):801-802.
冠脉微循环障碍是影响急性心梗患者生存率的独立 预测因素
冠脉循环系统
毛细血管
前小动脉（200500μm）
20%*
微动脉
大型微小动脉 （100-200μm）
微静脉
微小动脉（＜ 200μm）
50%*
中型微小动脉 （40-100μm）
*冠脉阻力占比
1.唐莉莉, 等 心血管病学进展, 2017, 38(6):648-651.
2. Shome JS, et al.Microcirculation. 2017 Jan;24(1).
微特血管点紧张
2.氧化应激
性调节异常 3.对扩血管刺
激反应正常
34..氨高血酸同小发机血型板病制症半功胱能
4.发病时静息
异常
冠状动脉微
5.血管舒缩因
血管阻力异
子分泌失衡
张风雷,等.中华老年医学杂志.2015;34(3):330-333.
心肌病时的微循环功能障碍
无论在肥厚型心肌病、扩张型心肌病等 原发性心肌病患者中，还是缺血性心肌 病、严重主动脉瓣狭窄、糖尿病性心肌 病等继发性心肌病患 绝对心肌灌注2 者中，均可发现冠 状动脉微血管功能障碍。1
的生成
性应↑↓
冠和脉毛血细流血 • 基 心 冠底血脉膜管血厚疾流度病↑
管储密备度53↓ 风 储险备 ↑↓ 2.Sörensen BM,et al. Circulation. 2016;134(18):1339-1352. 4. Kibel A,et al.J Int Med Res. 2017 Dec;45(6):1901-1929.
生存率
无事件生存率
一项临床研究中，急性心肌梗死再灌注后有和没有微血管功能障碍患者心源性死亡生存曲线显示，存 在微血管功能障碍的患者生存率和无事件生存率均显著低于无微血管功能障碍的患者。
Bolognese L,et al.Circulation.2004;109(9):1121-6.
当前冠脉微循环障碍发病率高
3. Bina Ahmed. Coronary Arthery Disease. 2014;25(5):439-449.
小型微小动脉 （＜40μm）
冠 脉 微 循
冠脉微血管的调节机制
主动脉 近端血压
神经体液 去甲肾上腺素
肾上腺素 乙酰胆碱
物理因素 血管外压迫
LVEDP RVEDP
前小动脉 200-500μm
WISE研究：女性冠心病患者病变更弥散，尤其是微血管
WISE研究是一项多中心调查研究，旨在 优化女性缺血性心脏病患者的症状评估 和诊断、探讨发病机制等。1其他研究发 现，女性PCI术后比男性更易出现并发症。 比女男性2性冠更脉弥病大在大在散变结功血血1 构能管管上上和和的的微微差差血血异异管管••••••• 动僵化病斑↑微落内平(炎冠脉硬、变块栓)皮滑症、脉较 度 重更 侵 子功肌反紊痉细增构弥蚀、能功应乱挛加等散、稀障能↓等↑等性破疏)碍障()纤↑↑，裂(↑碍脱↑维
ACC/AHA NSTE-ACS患者管理指南： 冠状动脉微血管疾病和血管内皮功能障碍在 非阻塞性CAD患者的NSTE-ACS病理生理中 发挥重要作用。3
JCS血管痉挛性心绞痛诊断和治疗指南： 冠状动脉微循环异常会导致心肌缺血。4
CCS：加拿大心血管学会 ESC：欧洲心脏病学会 JCS：日本循环学会 ACC：美国心脏病学会 AHA：美国心脏学会
冠脉微循环研究进展
批准编号： HMP-18-04-014PM ，有效期至2020年4月20日 本资料仅用于学术会议或活动的专业资料，旨在促进医药信息的沟通和交流，仅医疗卫生专业人士参考
微血管障碍应被临床重视
冠脉微循环障碍是导致心肌缺血的潜在原因
导致心肌缺血的机
制 1.心外膜冠状动脉
动脉粥样硬化性疾病
3.Amsterdam, et al.JACC.2014;64(24):e139-228.
冠脉微循环障碍是冠心病的基本机制之一
冠脉微循环障碍是由于冠状动脉微循环 结构和／或功能异常，导致冠状动脉血 流量冠及脉微心循肌环障灌碍注已成量为减冠心少病，的基继本而机制引之发一2 心肌 缺血，与不良的心血管预后密切相关1。
注：Ktrans，容积转运参数，反映心肌灌注；Ve，间隙容积比；MTT，平均通过时间；LGE，晚期钆增强
高血压与冠脉微循环障碍关系密切1,2
高血压患者即使无冠脉狭窄，其冠状动 脉血流储备(CFR)也减少30%~50%，且 下一致降。程1度与高血压左室肥厚(LVH)程度不
• 阻力小动脉的结 冠状动脉阻力 ↑• 单位心肌组织中
高血压患者 CFR降低的原因1
与毛细血管网总 • 阻力小动脉内皮
阻力小动脉血管外压力 ↑
CS1X.)冠指状运动动脉后血心绞痛样疼痛，运动负荷
试患全身验者23..流紧激微对系时不储张不统S扩血特伴T备性敏性段血管随点损 正 感疾压可静管2 害常病低以刺息。，影1冠响状血1234动....管紊炎氧痛微脉功症化阈乱机血发造能反应 降制和管影病显应激低的1内功示冠心皮能状动脏脉正或常，
4.对 心 肌 需 氧
“Takotsubo”
这三种机制可以联合发生
Tako-Tsubo心肌病( tako-tsubo cardiomyopathy, TTC),又 称应激性心肌病、左心室心尖球囊综合征
冠脉微血管功能障碍通过单独或者与其他 两种机制联合，可导致短暂性心肌缺血等 Crea F,et al.Eur Heart J.2014;35(17):1101-1111.
多国指南已认识到 微血管疾病在心血管疾病中的重要性
CCS稳定性缺血性心脏病的诊断和管理指南： 微血管疾病会导致心肌缺氧。1
ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南： 由于微血管病变引起的心绞痛，称微血 管心绞痛。2 ESC-ST- 抬 高 型 心 肌 梗 死 诊 疗 指 南 : 非 阻塞型冠状动脉疾病（MINOCA）作 为独立章节单独列出5
1 唐莉莉, 等 心血管病学进展, 2017, 38(6):648-651.
.2.Task Force Members, et al. Eur Heart J.2013;34(38):2949-3003.
冠脉微循环障碍 是决定急性心肌梗死预后的独立危险因素1
即使较大冠状动
脉血管再通，仍
有相当一部分患
平滑肌 功能障
碍
阻塞性 冠心病
内皮功 能障碍
平滑肌 功能障 碍
PG Camici,et al.Nature Reviews Cardiology.2015;12(1):48-62.
医源性
管腔阻 塞
自主神 经功能 障碍
无结构性心脏病的微循环障碍
无结构性心脏病1
（心心微脏绞血征X痛综管）合性
冠脉微循环障碍的病理生理机制
④ 血管重构改变
①
内皮功能紊乱
②
平滑肌细胞功能 紊乱
1,Bina Ahmed. Coronary Arthery Disease. 2014;25(5):439-449.
③
↑血管收缩
α -肾上腺素受体反 应增强
炎症因子作用下的血 管渗透
2.Kibel A,et al. J Int Med Res. 2017 Dec;45(6):1901-1929.
血管痉挛性疾病
2.冠脉微循环
微血管功能障碍
稳定的斑块
易损斑块
局灶性短暂性血 管痉挛
持续性 血管痉挛
冠脉生理/心肌血流受损且 合并危险因素者
冠脉血流储备降低
斑块破裂
心肌缺血 伴/不伴心绞痛
血栓形成
急性冠脉综合征/ 急性心肌梗死
变异型心绞痛 心肌梗死
导致冠心病和 心肌病患者心
肌缺血
诱发严重急性 心肌缺血
功能受损
增 加 不 能 适 5.磷酸甘油醛
时调整
脱氢酶基因
5.好 发 于 围 绝 过表达 1. 朱海,等.医学综述,2015(19):3561-3564.
2. 张风雷,等.中华老年医学杂志.2015;34(3):330-333.
心脏Y综合征（冠状动脉慢血流现象）
冠 栓 状1状治动.流冠动疗脉储状脉后造备动慢影、正脉血未冠常血流见状现明动象显脉(冠成CS状形F动术P)脉后是病等指变因除素外，冠溶却 发2生.静血息流状灌态注下延迟的现1象.炎。症反应
慢（心血冠脏流征状Y现综动象合脉）
占心绞痛总数
1.张付娥,等.疑难病杂志.2016;15(7):754-762.
2
3.张风雷,等.实用医学杂志.2014;30(23):3727-3729.
统计显示发生
3 2.张二箭,等. 中国循证心血管医学杂志.2011;3(4):325-328.
心 脏 X心综脏合X综征合征(c（a微rd血ia管c性s心y绞n痛dr）ome X,
1.李小鹰. 微循环学杂志.2004;14(3):9-12.
2.Crea F,et al.Eur Heart J.2014;35(17):1101-1111.
冠脉微循环障碍的临床类型与发病机制
无心肌病 和无冠状 动微脉血阻管塞 的重冠构心病
内皮功 能障碍
平滑肌
无阻塞 性冠心 病微的血心管 重肌构病
1.Bairey Merz CN,et al .Am Coll Cardiol.2006;47(3 Suppl):S21-9.
2.Jackson EA,et al.Am Heart J.2011;161(1):106-112.
糖尿病与冠脉微循环障碍关系密切1,2,4
在糖尿病微血管病变中，糖尿病性心肌 病是一种独立于高血压、冠心病的特异 性血管心病肌变病、，心发肌病纤机维制化包等括。代1 谢紊乱、微
大型:微小动脉 (100-200μm)
微小动脉
中型:微小动脉 (40-100μm)
小型:微小动脉 (＜40μm)
毛细血管 微静脉远端血压
血管反应调节 机制
内皮因素
NO EDHF 前列环素
ET-1,Ang Ⅱ 血栓素 前列腺素H2
肌源性因素 PLC PKC K+ATP
代谢性因素 腺苷
NO K+ATP
影响因素 血流/剪切力
冠脉微循环障碍发病率高，但诊疗率低，需引起临床重视
微循环障碍的机制及类型
冠状动脉微循冠环脉微是循指环：结心构 脏中由微动脉、
毛细血管和微静脉组成的微循环系统1
冠脉微循环，不仅是心肌内血液流通的
网络结构，还控制心肌血流和代谢2平均8 μm
心外膜动脉+传
导动脉（0.5-
10%*
5mm）
静脉
10%*