冠状动脉粥样硬化

冠状动脉大附属医院 门诊部综合治疗室 高燕
一、 心绞痛
病因及发病机制
冠状动脉粥样硬化所致的冠脉管腔狭窄 和部分分支闭塞时，冠状动脉扩张能力减弱， 血流量减少，对心肌供血处于相对固定状态。 当心脏负荷突然增加时冠状动脉不能相应扩 张以满足心肌需血量，或是各种原因引起冠 状动脉痉挛不能满足心肌需血量，心肌在缺 血、缺氧情况下产生的代谢产物刺激心脏内 的传入神经末梢而产生心绞痛。劳累、情绪 激动、饱食、受寒、急性循环衰竭是其发生 的诱因。
的敏感指标。 3 血清心肌酶测定 肌酸磷酸激酶是出现最
早、恢复最早的酶。 4 发病24-48小时后白细胞计数升高、中性
粒细胞增多、嗜酸性粒细胞减少、红细胞沉 降率增快、C反应蛋白增高。
治疗原则 以保护和维持心脏功能缩小缺血 范围，防止梗死面积扩大及时处理各种并发 症为原则。
1 一般治疗：急性期卧床休息12小时，严密 监测生命体征变化及心功能变化进行心电图 等同时保持病室安静减少探视。急性期持续 吸氧4-6L/min，无禁忌症病人嚼服肠溶阿司 匹林150-300mg连服3日，以后改为75-150 mg/d长期服用。
（5） 心力衰竭：约半数病人在起病最初几天 疼痛或休克好转后出现呼吸困难、咳嗽、 发绀、烦躁等左心衰竭的表现，重者可发 生急性肺水肿。
3 体征 心率增快或变慢，心尖部可闻及舒 张期奔马律，心音减低几乎所有病人血压 下降。
4 并发症 栓塞、乳头肌功能不全、心室澎 湃瘤、心脏破裂等。
辅助检查
1 心电图改变 特征性改变和动态性改变 2 血心肌坏死标记物增高 诊断心肌梗死
（2） 全身症状：一般在发生疼痛24-48小时 后出现发热、心动过速、白细胞计数增高、 红细胞沉降率增快，可伴有肠道症状。
（3） 心源性休克：疼痛时血压下降同时伴有 烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、 尿量减少、反应迟钝则为休克的表现。
（4） 心律失常：约有75%-95%的病人发生心 律失常，是急性心肌梗死病人死亡的主要 原因，前24小时内发生率最高也最危险。
2 缓解期治疗去除诱因
（1）尽量避免已确知的诱发因素。
（2）使用硝酸酯制剂，如硝酸异山梨醇酯等。
（3） 应用β受体阻滞剂如普萘洛尔、阿替洛 尔、美托洛尔等，以减慢心率、降低血压， 减低心肌收缩力和耗氧量，预防心绞痛发 作。
（4） 应用钙离子拮抗剂如硝苯地平、地尔硫 棹等，抑制钙离子进入细胞内，从而抑制 心肌收缩，减少心肌耗氧。
治疗原则 1 心绞痛发作期治疗
（1） 发作时立刻休息。
（2） 应用硝酸酯制剂是最有效、作用最快终 止心绞痛发作的药物，可扩张冠状动脉增 加冠脉血流量，同时扩张外周血管减轻心 脏负担而缓解心绞痛。如舌下含化硝酸甘 油0.3-0.6mg,1-2分钟起效，作用持续30分 钟左右或舌下含化硝酸异山梨醇酯5-10 mg，2-5分钟起效，作用持续2-3小时。
（5） 应用抑制血小板聚集的药物如肠溶阿司 匹林等。
3 介入治疗
护理措施 1 一般护理 心绞痛发作时应立即停止活动，
同时舌下含服硝酸甘油保持情绪稳定。平时 携带保健药盒，注意硝酸甘油等药物应避光 保存定期更换以备急用。秋冬季外出注意保 暖，吸烟患者应鼓励戒烟以免加重心肌缺氧。
2 病情观察 了解病人发病诱因，疼痛部位、 性质、持续时间、缓解方式、伴随症状等。 警惕急性心肌梗死的先兆表现及时通知医生。
3 持续时间：多在3-5分钟内，一般不超过 15分钟。
4 缓解方式：休息或含服硝酸甘油后几分钟 内缓解。
5 诱发原因：常由于体力劳动或情绪激动时、 饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等情况 而诱发。
体征 发作时可有心率增快暂时血压升高、冷 汗、面色苍白、表情焦虑等。有时出现第四 或第三心音奔马律，也可有心尖部暂时性收 缩期杂音，出现交替脉。
辅助检查
1 心电图检查 缓解期可无任何表现，发作期 可见ST段压低＞0.1mV,T波低平或倒置
2 冠状动脉造影 可发现冠状动脉系统病变的 范围和程度 ，当管腔直径缩小70%-75% 以上时将严重影响心肌供血
3 运动负荷试验 运动中出现典型心绞痛，心 电图有ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV 持续2分钟即为运动负荷试验阳性
临床表现
症状 阵发性胸痛或心前区不适是典型心绞 痛的特点 1 疼痛部位：以胸骨体中段或上段之后可波及 心前区约手掌大小范围，甚至整个前胸边界 表达不清。可放射至左肩、左臂内侧甚至可 达左手无名指和小指，向上放射可至颈、咽 部和下颊部。 2 疼痛性质：常为压迫感、发闷、紧缩感也可 为烧灼感，偶可伴有濒死感。病人可因疼痛 而被迫停止原来的活动，直至症状缓解。
3 观察药物不良反应 服用硝酸酯制剂后常有 头胀、面红、头晕、心悸等血管扩张的表现， 一般持续用药数天后可自行好转。
4 饮食护理 低热量、低脂、低胆固醇、少 糖少盐、适量蛋白质、纤维素和丰富维生素， 少食多餐，不饮浓茶、咖啡，避免辛辣刺激 食物。
二、 急性心肌梗死
病因及发病机制 在冠状动脉严重狭窄的基 础上一旦心肌需要量猛增或冠状动脉血供锐 减，使心肌缺血达1小时以上即可发生心肌 梗死。
2 解除疼痛：哌替啶50-100mg肌注或吗啡 5-10mg皮下注射，也可用硝酸甘油静脉点 滴。
3 心肌再灌注：溶栓疗法、支架植入术等。
4 心律失常处理：室性心律失常应立即给予 利多卡因静脉注射，室颤时立即实施电复律 对房室传导阻滞可用阿托品、异丙肾上腺素 严重者需安装人工心脏起搏器。
5 控制休克：补充血容量应用升压药及扩血 管药，纠正酸碱平衡紊乱。
临床表现 1 先兆表现 约半数以上病人发病数日或数周
前有胸闷、心悸、乏力、恶心、大汗、烦躁、 血压波动、心律失常、心绞痛等前驱症状， 以新发生的心绞痛或原有心绞痛发作频繁且 程度加重、持续时间长、硝酸甘油效果不好。
2 主要症状
（1） 疼痛：为最早最突出的症状，可持续数 小时或数天，经休息和含服硝酸甘油无效。 其性质和部位与心绞痛相似但程度更剧烈， 伴有烦躁、大汗、濒死感。一般无明显诱因。
6 治疗心力衰竭：主要是治疗急性左心力衰 竭使用吗啡或哌替啶、呋塞米为主，急性心 肌梗死24小时内禁用洋地黄制剂。