与导管相关的静脉血栓的预防及护理

颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长， 一般置管长度为14～18cm。 锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动 脉，造成血、气胸，置管长度为12～15cm。 股静脉穿刺置管感染率高，易形成深静脉血 栓，适用于短期置管患者，一般置管长度为 20～25cm。
置管后的护理
1、导管护理:导管一定要妥善固定，严防折 断、脱落或空气栓塞发生，当患者睡眠、翻 身、更衣、沐浴、活动时要严加注意。用无 菌透明贴膜或用3M无菌贴膜外固定，可有效 防止导管移位，扭曲、受压及脱出，使患者 活动感到便利，同时要避免因患者翻身或不 自主动作导致管道接头脱落。
所以说：
住院病人每个人无论是否手术 均有发生肺栓塞的危险

每个医护人员均应对此 有足够的认识！
1、中心静脉置管常用的置管途径？ 2、中心静脉置管维护三步曲？ 3、深静脉血栓的处理及预防？
中心静脉穿刺目的
迅速开通大静脉通道 外周静脉穿刺困难 胃肠外营养治疗 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） 监测中心静脉的压力 血液透析、血浆置换术 其他：放置起搏器、静脉造影、介入治疗
肝素封管液的配置
封管液：稀肝素 肝素浓度：125u/ml 配制方法：2ml肝素（1、25万U）加入 100mlNS中，即125U/ml。 保存时间：12h
封管要点
浓度为125U/ml的肝素盐水是留置导管输液封 管的最佳浓度。 有出血倾向的患者禁止使用肝素盐水封管， 比如脑出血患者，消化道出血患者，而应用 0.9%生理盐水封管，6—8小时封管一次。对 于凝血机制正常者使用肝素盐水封管是安全 的，肝素液的浓度越大，封管保留天数越长。 封管液应每天配置，应注明配置日期时间， 超过12小时禁用。
中心静脉置管通过良好的护理，防止感染和导管堵 塞是保证静脉置管长期使用的关键。建立深静脉通 路的护理,减少了静脉穿刺频率，为病人减轻了痛苦， 也减少了感染机率，为危重患者紧急抢救赢得了宝 贵时间，同时，也减少了由于反复穿刺引起患者焦 虑、烦躁对护士穿刺技术不满等负性情绪，改善了 护患关系，提高了对护理工作的满意度，护士可有 更多的时间观察病情，照顾患者，让患者得到更好 的护理。
《别让住院猝死害了您》
长期卧床、住院打点滴，很容易发生深静脉血 栓，造成肺栓塞。但是，目前大部分临床医生 对深静脉血栓的认识不足。 卧床休息就是肺栓塞的隐患，一旦发生将无法 挽回。大家熟悉的经济舱综合征，在飞机上最 多不过十几个小时，就可以发生静脉血栓，导 致肺栓塞，更何况住院打点滴了。
《别让住院猝死害了您》
导管留置并发症
1、导管堵塞 2、置管穿刺处红肿、渗出 3、导管脱出及移位 4、深静脉血栓 5、气胸、血胸 6、导管断裂
我们重点讲一下导管深静脉血栓的处理及预 防
深静脉血栓 深静脉血栓形成是血液在深静脉内不 正常凝结引起的病症，多发生于下肢， 血栓脱落可引起肺栓塞，合称为静脉 血栓栓塞症。
处理： 对于管内血栓建议频繁用少量的生理盐水，肝素(肝素 钠阻止中心静脉导管堵塞的作用是肯定的)或尿激酶轻轻冲洗 导管，然后尽量往外抽吸，不可强行冲管，以免发生松脱的血 栓进入静脉形成血管栓塞，引起严重的并发症。研究表明当中 心静脉导管发生管腔血栓完全堵塞导管时，可以用0.4单位瑞 替普酶浸润血栓，研究发现在：30min，60min，90min， 120min的累积导管再通率为66.9%，88.5%，94.7%，94.7%。
导管血栓形成
导管自身血栓
血栓形成附着在导管内或外表面， 包括腔内或导管尖端血栓及纤维鞘。
导管外血栓
由于导管存在导致的血栓，包括心 房内、心房壁及中心静脉血栓。
原因分析： 血栓性堵塞：各种原因引起的血液返流至导 管，在导管腔内形成血凝块血栓所致 非血栓性堵塞：主要与导管扭曲、打折、纤 维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关 观察护理： 严禁强行冲管，血栓形成引起的堵塞，应在 6小时内处理。预防非血栓性堵塞关键在于正 确冲管
4、在输液过程中,为保持管道通畅,应先输乳剂, 后输非乳剂,输入酸性或碱性药物之间,以及输入 刺激性强的药物和黏附性强的药物前后,应用生 理盐水冲洗导管。一旦发生堵塞可抽取少量生理 盐水冲管,同时尽可能往外吸,以免将血凝块冲入 血管内形成血管内血栓。 5、监测中心静脉压：利用深静脉置管监测CVP 时，特别加强患者及家属的心理护理，增强心理 的安全感。较长时间监测CVP时，应每24 h用生 理盐水配置的稀肝素液5 ml（30 u）冲洗导管， 以保持测压系统通畅和减少感染发生率。
谢谢！
深静脉置管禁忌证
严重凝血功能障碍易出血和感染的。 所选静脉通路有梗塞和损伤的。 大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起败 血症。 穿刺部位有炎症，胸部有畸形的。 严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉穿刺。 不合作或躁动患者应给予适当镇静和麻醉剂。 极度衰竭的患者慎用。
常用置管途径
导管维护三步曲
导管功能评估Βιβλιοθήκη 冲管ACL封管
导管机能的评估
冲管方法
推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利 于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净， 加强冲管效果，也称之为脉冲式冲管
不间断的冲管方法
脉冲式冲管方法
封管
保证管道内有液体充盈，输液后封管时应注 意使导管全程均有抗凝剂。 抽取稀肝素水5 ml正压封管，封管液余1 ml 时边推边退针，以保持管内正压，避免导管 末端形成血栓。
血栓形成
原因分析：患者血粘度高；反复穿刺置管 后成功，血管内皮损伤；长期卧床，血流 缓慢；导管长期留置在血管中容易形成漩 涡而至血栓形成 观察护理：观察穿刺处有无肿胀、疼痛， 需行彩超检查 溶栓治疗：低分子肝素钠、尿激酶 溶栓治疗过程中，密切观察病情，防出血 拔管视情况而定
导管相关性血栓 总发生率在2-26%，股静脉置 管血栓发生率在21.5%，锁骨 下是1.9%，颈内静脉血栓发生 率是锁骨下的四倍。
中心静脉导管血栓的 预防及处理
一篇文章引发的思考
《别让住院猝死害了您》
——2013年3月5日健康报 北京安贞医院心内科主任吕树铮
提起猝死，人们会想到相声演员王平、马季、侯 耀文，还有高秀敏、罗阳等，心梗引发的猝死让 人不寒而栗，但绝大多数是在医院外发病，因为 无法及时抢救而死亡 如果有一种猝死常发生在医院内，甚至就发生在 医生眼皮底下，是否更让人恐惧？ 可以说，肺栓塞就是这样一种猝死，而且常常被 医务人员忽视，这一“沉默杀手”被称为住院猝 死
抽取稀肝素水5 ml正压封管，封管液 余1 ml时边推边退针，以保持管内 正压，避免导管末端形成血栓。当 导管发生部分阻塞时，可采用尿激 酶1000 u／ml 3～5 ml封管3～5 h， 待血块松动后用力回抽，切忌将血 栓推入血管内。
采用双腔管时，因1次封管抗凝作 用仅可持续12 h左右，所以两个 管头要交叉使用以减少血凝。

预防：
首先应选择正确的穿刺路径以及导 管的大小和型号，严格遵循无菌操 作原则，熟练的穿刺技术可减少穿 刺的次数以降低血栓形成的发生率。 穿刺成功后，输液，抽血的前后都 应该使用少量肝素生理盐水冲管， 虽然这样做可以降低导管功能性障 碍的发生率，但是并不能降低血管 外深静脉血栓形成的发生率,置管的 冲封管尤为重要。
最新的数据显示，中心静脉导管 相关性深静脉血栓的发生率比我 们想象的要高。在不 同人群因危 险因素是不同的。在血液系统疾 病患者中，中心静脉导管相关性 深静脉血栓的发生率为74％，而 在一般成年癌症患者其发生率为 30％～60％，儿童的发生率则为 50。
中心静脉导管相关性深静脉血栓 的发生率尽管高得惊人，但是以 无临床症状为主，有临床症状的 平均为5％，甚至更低，而深静 脉血栓最危急的并发症一肺栓塞 的发生率也低，但是尸检中肺栓 塞却高达50％。有报道的因导管 血栓形成死亡的病例也越来越多。
2、穿刺部位护理：注意观察穿刺点局部皮肤 有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等 炎性反应，穿刺点定时消毒，用透明贴膜覆 盖穿刺部位并注明更换日期。穿刺部位一旦 被污染，应立即严格消毒，立即更换。更换 透明贴膜时，应自下向上拆除贴膜，防止导 管脱出。 3、导管冲洗及封管:每次静脉输液前,以生理 盐水冲管,输液完毕后,用肝素盐水稀释液 (1∶100) 5ml 做正压封管。
临床表现：
中心静脉导管相关性深静脉 血栓形成约有95％为无临床症状，仅5％有临 床症状，如出现疼痛，输液不通畅，甚至堵塞。 发生肺栓塞的为有症状的15％～25％，表现为 胸闷，胸痛，不名原因呼吸困难，晕厥，烦躁 不安甚至频死感，咳嗽心悸。查体：呼吸急促， 发绀，可闻及哮鸣音或湿啰音，可有肺不张的 症状。
《别让住院猝死害了您》
有调查显示，由静脉血栓导致的住院死亡人数 是所有因医院获得性感染死亡人数的5倍，即每 8名住院患者中就有1人死于静脉血栓 肺栓塞是由深静脉血栓引起的，一般多发生于 外科手术尤其是骨科、妇科、泌尿科大手术后 的患者及长期卧床和住院打点滴的病人。肺栓 塞作为一种术后严重并发症是难以预料和避免 的，目前已逐渐被一些医务人员重视。但是， 对于长期卧床、住院打点滴的病人来说，人们 并没有意识到肺栓塞也可能随时发生