儿童结核病(精)
千万不要忽视小儿结核病
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,
所 以 婴 儿 的摇 篮 应 经 常挪 动 位 置
, , ,
,
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△ 婴 儿 的 枕 头 以 一 寸 高为 宜 枕 芯 要 柔 软 孩 子 的 睡 眠 姿式 也 要 经 常 更 换 以 防 偏颅 畸 形
2
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擦 完 后 要 全 身擦 干
、
注 意 忌擦 胸腹
,
,
能有 效 地 减 少 小 儿 结 核 感
③ 有 周 围 循 环 不 良 四 肢 厥 冷 者 用 温湿 布 擦 四 肢
。
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和躯 干 足 部 安 置热 水 袋 肠
。
④ 用 廿摄 氏 度冷 盐 水灌
措施
,
普种卡介苗
这 仍 是 当 今预 防结 核 感 染 的 有 效
、
较重者
温 刺 激 而 导 致 惊厥 和脑 缺氧 育 智 力 落后
毫克
, , 。
。
因此 将 影 响 小 儿 神经 发
。
可 出 现结 核 中 毒症 状 如 长 期 不 规 则 发 热 面 色 灰 暗 无 光 消 瘦 盗 汗 精神 差 食欲 不 振 睫 毛 粗 长 等
.
故高烧 时必 须 及 时降 温
:
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鲁米 那 每 次 每 公 斤 五 毫 克 或 用 水 合 氨 醛 ( 每 次 每 岁 0
点 一 克 )灌肠
、 。 。
粒性 肺结 核发 病 率 的 有 效 措施
3 及 时诊断
,
在 操 作 过 程 中 要 随 时 注 意 病儿 面 色 呼
, , ,
、
合理 治 疗 结 核 病 儿
,
凡 确诊 为结 核
、 。
, 、
如患儿 出现寒战反应 可 肌 肉注或静脉 注射 冬眠
儿童原发性肺结核的诊疗方案
儿童原发性肺结核的诊疗方案原发性肺结核是结核杆菌初次侵入人体后发生的原发感染,是小儿肺结核的主要类型,在原发性结核病中最常见,包括原发综合征和支气管淋巴结结核。
原发综合征由肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎组成,支气管淋巴结结核以胸腔内肿大淋巴结为主。
【诊断要点】(1)症状:肺结核症状轻重不一。
轻者可无症状,仅在体检做X 线检查时发现。
一般起病缓慢,可有低热、盗汗、食欲不佳、疲劳等结核中毒症状。
症状较重者,可突起高热39～40℃,但一般情况尚好,与发热不相称,持续2～3周转为低热,并伴有结核中毒症状。
部分患儿可有疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑或多发性、一过性关节炎等结核变态反应表现。
若胸内淋巴结高度肿大,可产生压迫症状,出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽、喘鸣、声嘶等。
(2)体征:周围淋巴结有不同程度肿大,婴儿可伴肝脾大。
肺部体征不明显,与肺内病变不一致。
(3)胸部X 片检查:确定肺结核病灶的性质、部位、范围、疾病发展情况等,是诊断小儿肺结核的重要方法之一。
局部炎性淋巴结相对较大而肺部的初染灶相对较小是原发性肺结核的特征。
原发综合征在X 线胸片上呈现典型哑铃状双极影者已少见。
X线表现:①炎症型,肺门部肿大淋巴结阴影,边缘模糊;②结节型,肺门区域圆形或卵圆形致密阴影,边缘清楚,突向肺叶;③微小型,肺纹理紊乱,肺门形态异常,肺门周围呈小结节及小点片状模糊阴影。
(4)结核菌素试验:呈强阳性或由阴性转为阳性。
(5)纤维支气管镜检查:结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核,可通过纤维支气管镜检查发现病变,可确诊支气管内膜淋巴结结核。
(6)血液检查:血沉加快,部分患儿有轻度贫血,外周血象无特征表现。
【治疗要点】(1)一般治疗:合理的营养(选用富含蛋白质和维生素的食物),适当的休息。
(2)抗结核药物治疗:分为强化和巩固两个阶段。
(3)糖皮质激素:浸润病变较大及中毒症状严重者或呼吸困难时,可加以糖皮质激素治疗。
儿童中枢神经系统结核的诊断标准及流程(团体标准)
儿童中枢神经系统结核的诊断标准及流程(团体标准)在儿童健康领域，结核病一直是一个备受关注的问题。
尤其是儿童中枢神经系统结核，由于其症状表现复杂多样，诊断十分困难，因此需要有一套明确的诊断标准和流程来进行规范。
本文将从深度和广度两个方面来探讨儿童中枢神经系统结核的诊断标准及流程，希望能够为相关医护人员和家长提供一些有益的参考。
一、诊断标准儿童中枢神经系统结核的诊断标准是非常关键的，它可以帮助医生准确判断病情，从而制定合理的治疗方案。
根据国内外专家的研究和临床实践，目前常用的诊断标准主要包括以下几个方面：1. 临床表现：儿童中枢神经系统结核的临床表现主要有头痛、呕吐、癫痫发作、意识障碍等症状，需要医生高度重视。
2. 影像学检查：除了临床表现外，影像学检查也是诊断的重要依据。
脑部CT和MRI检查可以清晰显示蛛网膜下腔、脑实质病变等特征性改变。
3. 实验室检查：脑脊液检查是确诊儿童中枢神经系统结核的金标准，包括细胞计数、蛋白和葡萄糖含量、结核病菌检测等指标。
通过以上诊断标准的综合分析，医生可以做出初步判断，但为了更加准确地诊断儿童中枢神经系统结核，还需要进行进一步的团体标准化诊断流程。
二、团体标准化诊断流程团体标准化诊断流程是指由多个医学专家经过充分讨论和共识达成的诊断流程，旨在提高诊断准确性和一致性。
针对儿童中枢神经系统结核，团体标准化诊断流程主要包括以下几个环节：1. 专家讨论会议：邀请多位脑科医生、影像专家、实验室医师等专家参与，共同讨论儿童中枢神经系统结核的诊断流程，形成初步共识。
2. 制定诊断标准：在专家讨论的基础上，制定儿童中枢神经系统结核的诊断标准，明确临床表现、影像学检查和实验室检查等内容。
3. 诊断流程培训：对参与诊断的医生进行系统的培训，让他们能够准确理解并遵循团体标准化诊断流程。
4. 诊断结果评价：对诊断结果进行定期评价，及时总结经验，不断优化和完善儿童中枢神经系统结核的团体标准化诊断流程。
儿童抗结核治疗方案
儿童抗结核治疗方案结核病是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，广泛存在于全球各个国家和地区。
尽管成人结核病的发病率较高，但儿童也是易感染的人群之一。
相对于成人，儿童对结核病的抵抗力较差，容易发展为严重的疾病。
因此，儿童抗结核治疗方案的制定十分重要。
儿童抗结核治疗方案的目标是通过正确的用药和经过充分的疗程，有效控制结核病的病情，降低疾病的传播风险，并提供良好的治疗效果。
以下是一种常见的儿童抗结核治疗方案，供参考：一、诊断和分类儿童结核病的诊断通常通过临床症状、结核菌素试验、胸部X光片以及结核菌培养等综合判断。
根据病情的不同，儿童结核病分为以下几种类型：未活动型结核病、活动型肺结核病、深部结核病（如结核性脑膜炎）、结核性腹膜炎等。
二、药物治疗1. 基本治疗方案：根据结核菌对药物的敏感性，推荐使用含有伊索尼亚酰胺（Isoniazid，简称H）、利福平（Rifampin，简称R）、吡嗪酰胺（Pyrazinamide，简称Z）和乙胺丁醇（Ethambutol，简称E）的联合治疗方案。
这四种药物的组合称为HRZE联合治疗方案。
2. 给药剂量和疗程：根据患儿的体重和年龄，药物的剂量要进行相应的调整。
通常情况下，儿童结核病的标准疗程为6个月，但对于某些严重病例，可能需要延长至9个月以上。
3. 监测和调整：在治疗过程中，需要密切监测患儿的病情及药物的耐受性。
根据患儿的临床症状、实验室检查结果和胸部影像学特征，必要时进行药物的调整或更换。
三、辅助治疗和支持措施1. 营养支持：儿童结核病患者通常伴有营养不良，因此在治疗过程中，应重点关注患儿的营养支持。
提供充足的高蛋白、高能量的饮食，补充维生素和微量元素，有助于提高患儿的机体免疫力。
2. 心理关怀：儿童结核病治疗期间，因药物副作用或长期住院治疗而导致的心理问题是常见的。
医护人员应关注患儿的心理状态，提供必要的心理支持和关怀，帮助患儿积极应对病情和治疗过程。
3. 家庭管理与随访：治疗结束后，应定期进行复查和随访，及时评估疗效，并对患儿及其家庭进行结核病的预防和卫生教育，以减少疾病的复发和传播风险。
小儿结核病
2月
INH、RFP、PZA SM、 INH、RFP、PZA
4月
INH、RFP INH、RFP INH、RFP
2EHRZ/4HR EMB、INH、RFP、PZA
2HRZ/4H3R3
INH、RFP、PZA
INH、RFP 3次/周
预防
（一）、控制传染源：结核病人、保育员、保姆 （二）、切断传播途径：爱国卫生运动 （三）、保护易感人群（普及卡介苗）： 特异性主动免疫
变态反应
③全身变态反应：疱疹性结膜炎、关节炎、结节红斑
2 结核病的免疫：细胞免疫
TB入侵机体与T淋巴细胞接触，在其表面产生抗体样受体而致敏， 当再与TB（Ag）接触时 转化 免疫母细胞→产生多种淋巴因子
巨噬细胞趋化因子
巨噬细胞移动抑制因子 →巨噬细胞吞噬能力↑ →病灶局限 巨噬细胞活化因子
机体感染TB是否发病与细菌的毒力、数量及机体的免疫力有关
原发综合征：原发病灶 —————— 淋巴结炎
部位：上肺下段、下肺上段接近胸膜处
基本病理改变：渗出、增殖、坏死
支气管淋巴结结核
原发综合征
肺门淋巴结结核
病理转归
吸收 吸收好转→ 硬结（隐伏或痊愈） 钙化 原发病灶→原发空洞→干酪性肺炎 进展 → 支气管内膜结核 淋巴结→淋巴结支气管瘘→ 肺段性病变 干酪性肺炎 动脉→急性粟粒性肺结核 恶化→血行播散→ 静脉→体循环→全身：肺、脑、肝、肾、 肠、腹膜
药物应用
药物 INH 剂量mg/kg 10-20 应 用 强化阶段 强化阶段 副作用 神经炎、肝功损 肝功损
肝功损、关节痛
RFP PZA SM EMB
10-15 20-30 15-20 15-20
预防复发
强化阶段 预防耐药性
小儿结核病―― 小儿结核病的特点
小儿结核病――小儿结核病的特点结核病（Tuberculosis）是由结核杆菌感染引起的一种慢性传染病，可累及全身各个器管，以肺结核最为常见。
小儿期以原发型肺结核为多见。
治疗不当。
易发生血行播散，引起粟粒性结核及结核性脑膜炎，这两种疾病，是小儿结核病的主要死亡原因。
随着生产力的发展、卡介苗接种和普及、抗结核病化学治疗不断完善，本病的发病率死亡率均有明显下降。
我国城乡，结核病的发病情况很不平衡，目前，仍然是严重危害小儿健康的疾病之一。
小儿结核病的临床类型、表现等，较成人均有许多不同之处，小儿核病的防治，是全民防治的一个重要组成部分，因此，了解小儿结核病的一些特点，对结核病的防治至关重要。
第一节小儿结核病特点一、小儿结核病流行学特点（一）感染率与发病率小儿感染结核杆菌以人型、牛型为主。
由于小儿机体免疫功能低下，结核病的易感者主要集中在小儿期，但感染并不等于发病。
人群结核感染率，系指在人群中已感染结核杆菌但尚未患病者的百分数，一般可通过OT或PPD试验阳性反应来检出人群的感染率。
感染率随年龄增长而逐渐增高。
（二）只有当机体免疫力减低，侵入细菌的数量多、毒力强时，才发生结核病。
结核病的患病率系指人群中感染结核杆菌后已发病者的百分数。
在2～3岁以下的小儿，未种卡介苗者的感染率，即等于其患病率。
（二）传染源和传播途径小儿结核病的传染源，主要为成人排菌的结核患者。
与成人结核患者不同，小儿结核病往往可找到明确的传染源，如家庭成员、幼托人员或教师中的排菌结核患者。
密切拉触排菌者的小儿。
其感染率与发病率均较非接触儿显著增高。
小儿结核病，主要通过呼吸道传播。
肺结核患者咳嗽时，结核杆菌随唾沫散于空气之中，或已干的带菌痰液尘埃飞扬飘浮于空气之中，当易感小儿吸入此污染空气后，在一定条件下，结核杆菌可在肺内引起感染。
其次，小儿可因饮用污染结核的未消毒牛奶、或吸吮已污染结核杆菌的手指等，通过消化道传播。
其它，如经胎盘、破损皮肤或粘膜传播者，均极少见，但经胎盘传播引起先天性结核引起先天性结核病者应予重视。
儿内科(医学高级)：小儿结核病考点(最新版).doc
儿内科(医学高级)：小儿结核病考点（最新版） 考试时间：120分钟 考试总分：100分遵守考场纪律，维护知识尊严，杜绝违纪行为，确保考试结果公正。
1、单项选择题 7岁女孩，低热半月，消瘦轻咳。
查体：体温38℃，营养差，右背下部听诊呼吸音减低，下肢有结节性红斑，接种过卡介苗，PPD 试验强阳性。
如果此患儿出现颅内压显著增高，眼底视神经乳头水肿，则首先应该鉴别的是（ ）A.化脓性脑膜炎 B.病毒性脑膜炎 C.隐球菌脑膜炎 D.无菌性脑膜炎 E.Mollaret 脑膜炎 本题答案：C 本题解析：暂无解析 2、单项选择题 患儿男，1岁8个月，因“发热12d ，嗜睡2d”来诊。
既往体健。
查体：嗜睡；无卡瘢，前囟张力高，双侧瞳孔不等大，对光反射尚灵敏；右侧面瘫和口角歪斜，右侧偏瘫；颈强直；克尼格征（＋），布鲁津斯基征（＋）；其余查体未见异常。
脑脊液：WBC 轻度升高，以淋巴细胞为主，葡萄糖降低，PPD 试验（++）；胸部X 线片：双肺可见密度、大小一致的粟粒状阴影，分布较均匀。
外祖母有空洞性肺结核，与患儿接触密切。
患儿诊断为（ ）A.结核性脑膜炎，急性粟粒型肺结核 B.脑栓塞，肺多发脓肿 C.化脓性脑膜炎，肺多发脓肿姓名：________________ 班级：________________ 学号：________________--------------------密----------------------------------封 ----------------------------------------------线----------------------D.病毒性脑膜炎，间质性肺炎E.脑脓肿，肺多发脓肿本题答案：A本题解析：暂无解析3、单项选择题患儿，2岁。
百日咳后持续发热半月余，体温38℃左右，易倦纳差，消瘦，近1周头痛，烦躁，时有呕吐，体检：心肺听诊无异常，肝肋下1.0cm，颈强（±），脑脊液：外观清，蛋白（+），细胞数：80×106/L，糖：2.5mmol/L，氯化物115mmol/L。
儿科学：儿童结核病
2020/11/14
7
病因－结核分支杆菌（Mycobacterium
tuberculosis ）
特点：抗酸性、需氧菌、抗酸染色红色、革兰氏染色阳性 分型：人型、牛型、鸟型、鼠型 抵抗力：高压蒸汽灭菌，痰标本在1210C\1.05kg/cm2,
持续20-25分钟有效；紫外线10-20分钟
病史 结核菌素试验 实验室检查 影像学检查 其他辅助检查
2020/11/14
Hale Waihona Puke 18结核菌素试验（Tuberculin test）
机制：致敏淋巴细胞和巨噬细胞积聚在真皮的血管周围， 分泌Th1细胞因子IFN-γ，诱发炎症反应，血管通透性增 高，局部形成硬结。
方法：皮内注射0.1ml含5个单位PPD（Purified protein derivative ），形成6-10mm的皮丘，48-72小时观察反应 结果。
核菌的作用方式不同、介导的炎性因子不同
2020/11/14
11
发病机理（Pathogenesis）
感染结核菌
90%终生不发病
5%立即发病
原发性肺结核 (PPT)
5%日后发病
2020/11/14
继发性肺结核(SPT) 肺外结核(EPT)
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结核病分类（Classification）
原发型肺结核（Ⅰ型）：包括原发综合征和胸 内淋巴结结核
14
结核病的诊断（Diagnosis）
详细的病史 结核菌素试验 实验室检查 影像学检查 其他辅助检查
2020/11/14
15
病史(Medical history)
结核病接触史：家族结核病史尤其重要
结核中毒症状：消瘦、乏力、咳嗽、发热
小儿结核病
2．迟发型变态反应 • 是宿主对结核菌及其产物的超常免疫反应，亦由T 细胞介导，以巨噬细胞为效应细胞。 • 在一定条件下，如局部聚集的抗原量较低时，这 种反应有利于预防外源性再感染和在局部扑灭血 源播散结核杆菌， • 但在大多数情况下，由于迟发型变态反应直接和 间接作用，引起细胞坏死及干酪样改变。甚至形 成空洞。
诊 断
(一)病史 1．中毒症状 有无长期低热、轻咳、盗汗、乏力、食欲减 退、消瘦等。 2．结核病接触史 应特别注意家庭病史，肯定的开放性结 核病接触史对诊断有重要意义，年龄愈小，意义愈大。 3．接种史 接种卡介苗可能提高对结核病的抵抗力，应仔 细检查患儿上臂有无卡介苗接种后疤痕。 4．有无急性传染病史，特别是麻疹、百日咳等可使机体 免疫功能暂时降低，致使体内隐伏的结核病灶活动、恶化， 或成为感染结核病的诱因。 无结核过敏表现 如结节性红斑、疱疹性结膜炎等。
注射后48－72小时看结果， 以局部硬结的直径来判断其反应强度。 直径：取纵横直径的平均值 以72小时为准。
4．结核素试验结果的判定： (Reading Tuberculin skin test) 48 – 72 hours post injection read transverse margins and average diameter of induration (not redness) < 5mm = 5 – 9mm = + 10 – 19mm = ++ 20mm = +++ 20mm + blisters = ++++
结核感染
• 由结核杆菌感染引起的结核菌素试验阳性 和(或)血清PPD-IgM抗体或IgG抗体阳性， 而全身找不到结核病灶者，称结核感染。 • 它可以有或无结核中毒症状如发热、盗汗、 消瘦、饮食不振、疲倦。 • 根据国内统计小儿结核感染占44．8％。
小儿结核病PPT
药物
异烟肼
利福平 链霉素 吡嗪酰胺
剂量（kg/d） 10mg(＜300)
给药途 径
口服或肌注 静注
副作用
肝毒性、末梢神经炎、过 敏、皮疹、发热
10mg(≦450) 口服 20~30mg(≦0.75) 肌注 20~30mg (≦0.75) 口服
肝毒性、恶心、呕吐、流 感样症状
Ⅷ颅神经损害、肾毒性、 过敏、皮疹、发热
变者
七、转归
临床症状一般3~6个月可好转
病理好转需2年
痊愈
静止
免疫低下
进展
恶化
进展
原发病灶扩大，产生空洞 原发病灶周围炎或支气管淋巴结周围
炎 支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻
塞性肺气肿； 结核性胸膜炎。
方法：皮内注射0.1ml（含5个结核菌素单位） 的PPD
四、诊断（续）
（四）X线检查（X-ray）
1、原发综合征：
原发病灶、 条索状的淋巴管 肿大的淋巴结
原发综合征：哑铃状双极影
原发综合征
（四）X线检查（续）
2、支气管淋巴结结核：
肿瘤型（结节型）
（四）X线检查（续）
2、支气管淋巴结结核：
浸润型（炎症型）
疫功能低下。 结素过期或技术不当 。
诊断： （四）实验室检查
细菌学检查 当场抓获结核杆菌是确诊结核病的金标准。
尤其是对于疑难结核病的诊断至关重要， 并且能提供药敏结果，因此，强调常规 进行细菌学检查。方法：连续检查3次以 上，取清晨空腹胃液或痰液或其他体液。
直接涂片；细菌培养
诊断：（四）实验室检查
2010年第五次全国结核流行病学调查：
1、全国结核病的患病率呈现下降趋势，下 降非常缓慢。 2、传染性肺结核患病率下降较为明显 3、形式依然严峻：耐多药结核菌，地区差 别大
小儿结核病教案
未来发展趋势预测
防治意识不断提高
随着人们对小儿结核病认知的不断深入，防治意识将不断 提高，小儿结核病的发病率和死亡率有望进一步降低。
健康教育更加普及
未来，小儿结核病健康教育将更加普及和深入，家长、学 校、社会等各方力量将更加重视和参与小儿结核病防治工 作。
科研与技术进步助力防治
随着科研和技术的不断进步，小儿结核病的诊断、治疗和 预防手段将更加先进和有效，为小儿结核病的防治工作提 供有力支持。
随访安排
治愈后需定期随访，观察有无复发或再感染；对于未治愈的小儿，需继续治疗并 加强随访；随访期间如发现异常情况，应及时处理。
05
小儿结核病护理管理与康复指导
护理评估内容和方法
01
健康史评估
了解患儿有无结核接触史、卡介苗 接种史及既往健康状况。
体征评估
检查患儿有无淋巴结肿大、肺部啰 音等体征。
03
营养支持方案制定
评估营养状况
了解患儿饮食习惯、摄入量及体重变化等。
鼓励患儿多进食
采取少食多餐的方式，鼓励患儿多进食以增 强抵抗力。
制定个性化饮食计划
根据患儿年龄、病情及营养需求，制定高蛋 白、高热量、高维生素的饮食计划。
监测营养指标
定期监测患儿血红蛋白、白蛋白等营养指标 ，及时调整营养支持方案。
康复期锻炼建议
接触传播
与活动性肺结核患者密切接触，如共用餐具、亲吻 等，也可能导致结核杆菌的传播。
母婴传播
孕妇患有结核病时，可通过胎盘或分娩过程将结核 杆菌传播给胎儿或新生儿。
家庭内预防措施
加强通风
保持室内空气流通，降低空气中结核杆菌的浓度 。
个人卫生
注意个人卫生，勤洗手、咳嗽和打喷嚏时用纸巾 捂住口鼻。
儿童肺部结核病的影像学表现
○ 标准化疗方案：2HRZ/4HR。
最差的治疗是单一用药。
潜伏结核感 染
由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性 （除外卡介苗接种后反应），X线胸片或 临床无活动性结核病证据者，称为结核 感染。
儿童无症状性结核感染：
○ 结核菌素试验阳性， ○ 胸部影像学检查正常， ○ 无明显阳性体征。
年龄越小，PPD 试验的价值越大。
诊断
性别: 女 ＞ 男
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结核性脑膜炎
• 定义：结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。多 见于3岁以内婴幼儿，常在结核原发感染后1年以内发生， 尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑。
• 病原：结核杆菌。
• 感染途径：
血源性感染（主要方式）：
血脑屏障
上呼吸道感染/肺炎；皮肤细感菌染：疖血、脓疱、蜂窝织脑膜
炎、脐炎等；肠炎：如沙门氏菌感染。
左侧动眼神经麻痹
动眼神经自脚间窝出脑，紧贴 小脑幕缘及后床突侧方前行， 进入海绵窦侧壁上部，再经眶 上裂眶，立即分为上、下两支。 上支细小，支配上直肌和上睑 提肌。下支粗大，支配下直、 内直和下斜肌。由下斜肌支分 出一个小支叫睫状神经节短根， 它由内脏运动纤维（副交感） 组成，进入睫状神经节交换神 经元后，分布于睫状肌和瞳孔 括约肌，参与瞳孔对光反射和 调节反射。
小儿结核病
• 如果2年内PPD试验 结果由阴性（-）转
内容
接种卡介苗
TB感染
为阳性（+），或
硬结直径
多为5—9mm
多为10—15mm
反应强度从原来硬 结直径<10mm增
硬结颜色
浅红
深红
至>10mm，提示 新近感染过结核菌，
硬结质地
较软，边缘不整 较硬，边缘清楚
或可能存在活动性 病灶。
• 接种卡介苗与自然 感染阳性反应的主 要区别（见表1）
在<5岁的小儿主张INH预防治疗，直到感染排除。
感染 Infection：
PPD皮试呈阳性反应 无临床症状和体征 胸片正常或在肺实质和局部淋巴结纤维化或钙
化
病人 Disease：
临床上具有结核病的症状、体征和胸片的改变 。
临床表现的轻重和胸片的改变与患儿对TB菌的 反应、感染TB菌的量有关，前者更为重要。
（公元前460-377 年---希波克拉底 ）
人类战结核病 五个里程碑
（1）1882年德国科学家科赫（Robert Koch）在肺结核病人 的痰中发现了结核菌，确立了结核病的病原体，为人类战 胜结核病明确了战斗目标，被称为全球控制结核病发展史 上的第一个里程碑。
（2）1921年，法国医生卡美特（A. Calmette）和兽医介云 （C. Guerin）培育的减毒牛结核菌活菌苗接种于婴儿身上 ，此即“卡介苗”。被称为全球控制结核病发展史上的第 二个里程碑。
中国有文学领域：现代著名作家鲁迅、萧红；学 术领域：刘师培；政治领域：中国共产党创始人之 一、中共“一大”、“二大”、“四大”代表王尽 美；建筑学领域：林徽因；军事领域：关向应……
钢琴诗人肖邦39 岁死于肺结核
小儿结核病
浑浊米汤样 升高 强阳性 明显降低
数百→ 数百→数万 分类： 分类： 多核为主
五管糖
白细胞 数个Ｘ 数个Ｘ 106/L
蛋白
生 化
明显增加 降低 明显降低
抗酸染色有结核杆菌
明显增加 明显降低 降低 化脓菌
增加 降低 降低
印度墨汁染色有隐球菌
稍增加 正常 正常 无
糖 氯化物
涂片
决定预后因素： 决定预后因素：
原发型肺结核和继发型肺结核区别
原发型肺结核 病灶部位 病变性质 肺上叶下部，下叶上部 近胸膜处（右肺多见） 继发型肺结核 肺尖附近或锁骨下
局部反应小：以渗出病 局部反应强，病灶容易 变为主 增殖结节。 坏死和液化，空洞。 少有液华空洞形成。 支气管肺门纵膈淋巴结 易受累。 淋巴结不易受累。
淋巴结受累 病变扩散
多无明显感染中毒症状
病毒性 脑膜脑炎 急 高热
无明显感染中毒症状
起病 发热 感染中毒症状
精神和意识改变
初为性格改变→ 初为性格改变→ 嗜睡→ 嗜睡→昏迷
明显， 明显，进展缓慢
多伴有肺结核或其它部 位结核表现
很快发展到昏迷 明显。 明显。进展快
多有皮肤或其它部位的 化脓性病灶
类似结核性脑膜炎 进展缓慢 多无其它表现 似清非清 升高 阳性 降低
小儿结核病
(tuberculosis in children)
概述
结核病仍然是个严重问题。 全球正处于结核病紧急状态。 儿童结核病的常见类型是：原发型肺结 核、粟粒型肺结核、结核性脑膜炎。
原发型肺结核
(primary pulmonary tuberculosis)
原发型肺结核是结核菌初次侵入肺 部后发生的原发感染。 部后发生的原发感染。 原发肺结核包括原发综合症及支气 管淋巴结结核。 管淋巴结结核。 原发型肺结核治疗效果好， 原发型肺结核治疗效果好 ， 消散吸 收快， 预后较好， 但是在某些情况下可 收快， 预后较好， 能导致严重结核或成为结核病的万恶之 源。
小儿结核病诊疗方案
小儿结核病诊疗方案【概述】结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病。
一年四季都可以发病，潜伏期4～8周，其中80%发生在肺部，其他部位（颈淋巴结、脑膜、腹膜、肠、皮肤、骨骼）也可继发感染。
人与人之间呼吸道传播是本病传染的主要方式。
人体感染结核杆菌后不一定发病，仅于抵抗力低下时方始发病。
该病病理特点是结核结节和干酪样坏死，易形成空洞。
除少数可急性起病外，临床上多呈慢性过程。
常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。
【临床表现】（一）结核中毒症状：如低热、纳差、疲乏、消瘦、盗汗等。
起病缓慢，多见于较大儿童。
（二）婴幼儿及重症患儿可急性起病，高热39～40℃，但一般情况尚好，与发热不相称，持续2～3周后转为低热，同时伴结核中毒症状。
（三）干咳及轻度呼吸困难为最常见症状。
（四）部分小儿合并疱疹性眼结膜炎、皮肤结节性红斑、多发性一过性关节炎。
（五）胸内淋巴结高度肿大时有压迫症状：压迫气管分叉处可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣；压迫喉返神经可致声嘶；压迫静脉可致颈部一侧或双侧静脉怒张。
（六）周围淋巴结肿大，肺部体征不明显。
【临床分类】（一）原发性肺结核包括原发综合症及胸内淋巴结核。
多见于儿童，也可见于边远区或农村。
多有结核病接触史。
典型病变包括肺部原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，称为原发综合症。
症状多轻微而短暂，类似感冒，如低热、轻咳、食欲减退、体重减轻等，数周好转。
（二）血行播散型肺结核包括急性粟粒性、亚急性及慢性血行播散型肺结核。
大多数急性粟粒型肺结核由原发型肺结核发展而来，多见于婴幼儿和青少年，尤其是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂等导致免疫力明显降低者，多同时患原发型肺结核。
急性粟粒型肺结核起病急，有全身毒血症状，常伴发结核性脑膜炎或其他脏器结核。
（三）继发型肺结核是肺结核病中的一个主要类型，多发生在成人，病程长，易反复。
继发型肺结核含浸润性肺结核、干酪样肺炎以及纤维空洞性肺结核等不同的病理改变；（四）结核性胸膜炎包括结核性干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸；（五）其他肺外结核按部位及脏器命名，如骨结核，结核性脑膜炎，肾结核、肠结核等。
小儿肺结核病
小儿肺结核病结核病(Tuberculosis)是由结核杆菌感染引起的一种慢性传染病，可累及全身各个器管，以肺结核最为常见。
小儿期以原发型肺结核为多见。
治疗不当。
易发生血行播散，引起粟粒性结核及结核性脑膜炎，这两种疾病，是小儿结核病的主要死亡原因。
一、小儿结核病症状表现有哪些小儿结核病欲早期正确诊断，必须全面掌握临床表现化验数据，X线检查和结核菌素试验等资料并进行具体分析：1.病史除现病史既往史和BCG接种史外，应特别注意家庭病史。
肯定的结核病接触史对诊断颇有帮助，又应注意发病前急性传染病史，特别是麻疹百日咳等常为导致结核发病的诱因。
此外需询问过去有无结核过敏，表现如结节性红斑疱疹性结膜炎和结核菌素阳性反应等。
2.临床症状儿童患者主要表现为低热和结核中毒症状呼吸系统症状，多不明显如出现咳嗽多痰咯血或呼吸困难等，多为病情已经严重的表现。
3.体格检查肺部物理征不明显与肺内病变不成比例，只有在病灶范围广泛弥漫或有空洞时才有相应的体征。
浅表淋巴结轻度或中等度肿大肝脾可轻度肿大，此外应注意有无高度过敏表现，如结节性红斑泡疹性结膜炎和瘰疬性面容等。
4.X线检查X线检查能指出结核病的范围性质类型和病灶活动或进展情况。
重复检查可以有助于结核与非结核疾患的鉴别，也可以作为治疗过程中疗效的判断指标。
初染病灶往往因范围较小吸收较快而不容易发现，且易被肋骨胸骨心脏等阴影所遮盖。
初染病灶愈合后多遗留有钙化点侧位或斜位摄片及断层摄片，可以确定病灶或淋巴结的正确位置和范围，证实空洞的有无和支气管有无受压狭窄等。
在诊断肺门附近的病灶时，如发现圆形点状阴影应与正常的支气管或血管横断影像，鉴别如发现纵隔旁三角形或半圆形阴影应与肿大的胸腺影辨别。
5结核杆菌素试验(结素试验)受结核杆菌感染后4～8周，身体对于结核蛋白产生过敏状态此时如作结核杆菌素试验(结核杆菌素包括旧结核杆菌素OT和提纯蛋白物质PPD)。
局部可发生反应表示受试者已受结核菌感染现已知，结素反应属于变态反应第Ⅳ型或称迟发型变态反应。
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发病机制----Ｋocｈ现象
变态反应及免疫
• 给健康豚鼠注射结核杆菌时，可产生病变及死于 结核。若给已感染（小量结核杆菌）的豚鼠，再 注射结核杆菌时，于短时间内，病菌侵入处产生 强烈炎性反应和坏死，但较快痊愈。
• 这种现象说明：机体在初次感染的过程中产生了 一定的免疫力（细胞免疫），但同时也产生了变 态反应。两种现象随着结核杆菌进入机体，同时 产生，伴随存在。
预防性化疗
• 剂量１０mg／ｋｇ· ｄ，疗程６月～9月 • 可达到三种效果：预防儿童活动性结核病； 预防青春期结核病复燃； 预防肺外结核病发生。
小儿结核病临床分型
• 小儿肺结核 :临床上常分为以下五种类型： I型 即原发型肺结核 、Ⅱ型 即血行播散型 肺结核 、Ⅲ型 即浸润性肺结核 、Ⅳ型 即 慢性纤维空洞型肺结核 、Ⅴ型 即结核性胸 膜炎和胸腔积液。 • 肺外结核 :以结核性脑膜炎对小儿健康威协 最大，是小儿结核病死亡的主要原因。其 它，如骨关节结核、泌尿系结核、肠结核 等，在小儿时期均可发生 。
就可能是出现了卡介苗接种后的强反应。 皮上划痕用苗误注入皮内（超量150倍）可引起全身反应及较
强烈的局部反应，可伴高热，局部形成冷脓疡或溃破或伴有继发
感染。
预防：预防性化疗
• • • • • 下列情况可考虑： ①接触开放性肺结核父母的婴幼儿； ②对3岁以下未种卡介苗而PPD试验呈阳性者 ③ PPD试验 新近由阴性变为阳性的自然感染儿 ④ PPD试验 阳性并有结核中毒症状，但肺部Ｘ线检查 尚属正常的小儿； • ⑤ PPD试验 阳性的小儿新近患麻疹和百日咳 • ⑥ PPD试验 阳性，而同时因其他疾病需用肾上腺皮质 激素治疗者
小儿原发性肺结核的特点
• • • • • 1年龄越小，起病急，进展快，中毒症状重 2易出现结核高度过敏表现 3易发生血行播散 4易波及淋巴系统 5原发病灶部位特殊：右肺上叶的下部、 下叶的上部。 • 6多数预后良好：钙化 • 7大多有结核接触史
小儿继发性肺结核的特点
• • • • 1病变多位于肺尖部 2病灶多局限于肺部 3病灶易形成空洞 4呼吸道播散排菌率高
• 致敏淋巴细胞再次接触抗原后，发生母细胞转化， 释放趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子，巨噬细 胞激活因子等。使巨噬细胞聚集、激活，吞噬和 杀灭大部分结核杆菌，然后形成上皮样细胞和郎 罕巨细胞，而后形成结核结节，使病变局限。 • 巨噬细胞的激活可阻止结核病灶的继续发展，也 阻止外源性结核杆菌的再感染。 • 但巨噬细胞在破坏、杀灭结核杆菌时，后者可释 放出高浓度的结素样产物，由于巨噬细胞对这种 产物敏感，于是在杀灭细菌的同时，巨噬细胞亦 死亡。
PPD试验阳性临床意义
• 接种过卡介苗 • 儿童呈一般阳性反应，无症状，表明为陈旧感 染，多无活动性病变 • 对3岁以下、尤其是1岁以下未种卡介苗而出现 阳性反应时，提示为新近感染，体内有活动性 病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大 • 强阳性反应者，不论是否接种过卡介苗，提示 体内有活动性病灶 • 两年内由阴性转为阳性反应或由弱阳性转为强 阳性反应，其反应直径增加≥6mm，提示有新 近感染，且有活动性病灶存在的可能
小儿结核病诊断（一）
• 病史： 结核接触史 急性传染病史 卡介苗接种史 • 症状 ：结核中毒症状 ， 呼吸道症状多不明显 ， 结核过敏表现如结节性红斑、疱疹性角膜 结膜炎， 结核菌素试验反应增强等
• 体征 ：两侧颈部淋巴结肿大
小儿结核病诊断（二）
• • • • • • • 结核菌素试验 影象学：x线胸片、CT、MRI 寻找结核菌 ：涂片、培养、DNA探针、PCR 抗结核抗体 血沉 纤支镜检查 其它：周围淋巴结穿刺活检等
一般疗法
• 综合治疗的基础 • 合理的营养 ：主要是供给富含蛋白质和维 生素特别是维生素A、D、C的食物 。 • 居室空气流通、新鲜，采光要好。 • 中毒症状重、咳嗽剧烈，高度衰竭者宜卧 床休息，其他可有适当的活动。
结核化疗的理论基础
• 抗结核药物的抗菌作用，取决于机体内结 核菌的代谢状态，药物的浓度和渗透力两 个方面 。 • 结核菌在结核患者体内的代谢状况 ：繁殖 菌分裂活跃、代谢旺盛，抗 结核药物杀菌 作用显著 ；顽固菌及处于静息期的结核菌， 药物作用弱，往往不能杀灭，只能依靠机 体免疫力将它们缓慢清除 。
流行病学 ---传染源，传染途径
• 传染源：排菌的结核病人。 • 呼吸道传染：是主要的传染途径
• 消化道传染：多因饮用未消毒的污染牛型结核 杆菌的牛奶或污染人型结核杆菌的其他食物而 得病。多产生咽部或肠道原发病灶。
• 其他传染：先天性结核病传染途径为经胎盘或 吸入羊水感染，多于出生后不久发生粟粒性结 核病。
转归
• 吸收好转：吸收痊愈或形成钙化灶。
• 形成潜伏灶：成为继发性结核的潜伏灶 • 进展恶化：胸膜炎，急性粟粒性肺结核， 干酪性肺炎等。
治疗
• 无明显症状的原发性肺结核：标准疗法
• 活动性原发性肺结核： 两阶段疗法
急性粟粒性肺结核
• 原发型肺结核干酪性病变破溃，短期内， 大量结核杆菌经血型插散，导致全身粟粒 性结核病。 • 患儿的高度过敏状态是重要发病因素。多 见于婴幼儿初染结核6个月内、特别是3个 月内 • 急性传染病（如麻疹、百日咳等）后和营 养不良常为本病的重要诱因
PPD试验阴性临床意义
• 未受过结核杆菌感染，或卡介苗接种未成功 • 变态反应前期：初次感染结核（在4~8周内）， 机体尚未产生特异性变态反应 • 假阴性反应：机体细胞免疫功能低下，如先天性 免疫缺陷或一过性免疫功能低下 （可见于重症感染、急性传染病后、 应用免疫抑制剂过程中等） • 技术误差或PPD失效
维持治疗12-18m。
• 短程疗法： 3-4种杀菌药联合强化治疗 2m，
然后INH、RFP 维持治疗 4m
激素治疗
• 可以减轻中毒症状，降低过敏反应，减轻炎症和抑 制结缔组织增殖 • 适应证：疗效优良顺序： • ①渗出性胸膜炎或多发性浆膜炎； • ②肺部有较广泛的急性渗出性病变的原发综合征或 浸润型肺结核； • ③有明显的中毒症状及呼吸困难的粟粒型肺结核； • ④干酪性肺炎； • ⑤支气管结核有呼吸困难者 • 方法：强的松１～１．５mg／（kg· ｄ），分３～ ４次口服，每日量不超过４０mｇ。疗程：在胸膜 炎为１月，其余均为２月左右。停药前应逐渐减量
结核病的变态反应
机体初次与结核杆菌接触后，Ｔ淋巴细胞被
致敏，于２-10周后，当身体再次接触后，致敏淋 巴细胞发生母细胞的转化，释放出淋巴因子包括
炎性因子、皮肤反应因子等。一般为皮试迟发型
过敏反应。偶可见病灶反应，即肺内病灶发生渗
出性周围炎；或有全身反应如体温升高、全身不
适及荨麻疹等。
结核病的免疫
抗结核药物治疗
• 抗结核药物治疗原则：十字方针 • 抗结核药物的分类标准: 全杀菌药 ：异菸肼、利福平 半杀菌药： 链霉素在细胞外中性偏碱环境 呲嗪酰胺在细胞内偏酸环境. 抑菌药 ：如乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠 、氨 硫脲等
化疗方案
• 标准疗法：INH、RFP和/或EMB 9-12m • 两阶段疗法： 强化治疗阶段：3-4种杀菌药联合治疗 3-4m。 巩固治疗阶段：然后2种杀菌药（INH RFP）
儿童结核病
病因
• • • • 病原体: 结核杆菌 为需氧细菌，具有抗酸性。 生长缓慢. 分为４型：人型、牛型、鸟型和鼠型， 对人有致病力者主要为人型，其次为牛 型（占６％） • 对酸、碱和酒精等有较强的抵抗力 ，室 内阴暗潮湿处能存活半年。
肺结核自然演变示意图
发病机制
• 机体在初次感染的过程中产生了一定的免 疫力（细胞免疫），但同时也产生了变态 反应。两种现象随着结核杆菌进入机体， 同时产生，伴随存在。
小儿急性粟粒性肺结核临床特点
• 多数患儿为急性发病，突然高热，中毒症状较重， 面色苍白，食欲减退； • 可有咳嗽，呼吸急促、紫绀等症状 • 亦有少数缓慢起病者，表现为低热、结核中毒症 状，常于急性传染病后，表现虚弱、盗汗、乏力， 长期咳嗽等症状。 • 半数患儿有浅表淋巴结及肝脾肿大，少数患儿可 见皮肤粟粒疹，眼底检查脉络膜上可见结核结节， 多见于视网膜中心动脉分枝周围。肺部体征多不 明显，病程晚期或可闻及细湿罗音。
原发型肺结核的临床特点
• 轻重不一，多无明显症状 • 中毒症状: 常缓慢起病，有长期低热、倦怠乏力、 盗汗、食欲减退、体重不增，甚至逐渐消瘦 • 压迫症状: 呼吸道症状体征常不明显，肿大的淋 巴结压迫支气管时，可出现类似百日咳的痉挛性 咳嗽、哮喘甚至呼吸困难等症状；压迫喉返神经 时，可出现声音嘶哑 • 高度过敏: 状态的小儿，可出现结节性红斑或疱 性角膜结膜炎、关节肿痛等
结核菌素试验
• 原理：迟发性变态反应 • 方法：（PPD皮内注射法）一般用1:2000 稀释液0.1ml含5u的PPD于左前臂掌侧中 下1∕3交界处皮内注射，48-72hr后观察 结果，
PPD试验判定标准
反应结果 阴性 阴性 阳性（弱） （中） （强） （极强） 记录 + ++ +++ ++++ 局部反应 无红、硬 红晕硬结 红晕硬结 红晕硬结 红晕硬结 伴水泡坏死 硬结直径（） <5 mm 5~9 mm 10~19 mm ≥20 mm 一般≥20 mm
小儿结核病活动性判断
• PPD试验强阳性反应
• 对3岁以下、尤其是1岁以下未种卡介苗而
• • • • •
PPD试验呈阳性者 有发热及其他结核中毒症状者 痰标本找到结核菌、 X线胸片提示有浸润性病变 无其它原因的血沉增快 纤支镜检查有明显支气管病变者
小儿结核病的治疗
• 首先应明确结核的类型、当前病灶进展情 况、有无活动性 • 其次，要注意患儿的全身状况，特别是肝 肾功能情况 • 采用以化学疗法为主的综合治疗措施
原发型肺结核
• 结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染。