骨折康复训练

上海华东医院骨科黄东辉

写在课前的话

骨折的康复训练对于恢复机体功能，使患者融入社会具有重要的意义，给家庭和社会都减轻负担和痛苦。通过此课件的学习，使学员充分掌握骨折的康复技术及知识，针对不同情况进行个性化的处理。

（一）骨折的定义

骨的完整性或连续性的中断称为骨折。

（二）骨折的原因

1、直接暴力：骨的某处因暴力的直接作用而发生的骨折

2、间接暴力：远处的暴力能量通过传导、杠杆作用等方式将残余的能量作用于骨骼某处而发生的骨折

3、肌肉拉力：肌肉的猛烈收缩使其附着处的骨骼发生骨折

4、劳损累积：骨骼的某一点因长期、反复、轻微的外力作用而发生的骨折

5、病理性骨折：如肿瘤性的疾病引起骨皮质的破坏，造成局部骨折

（三）骨折的愈合

骨折愈合是一个复杂的过程，受血供、力学环境等多种因素的影响，不同治疗方法和不同部位的骨折愈合过程各有特点。骨折的愈合一般分为两期，一种叫做一期愈合，另外一种叫做二期愈合。

一期愈合：在完全解剖复位和绝对固定的条件下，骨折端之间发生直接愈合，也称作“一期愈合”。直接愈合的条件是骨折端的“接触”和“绝对稳定”。这有赖于准确的解剖复位和拉力螺钉或加压接骨板的绝对固定Ｘ线片上表现为没有外骨痂形成，骨折线逐渐消失。

二期愈合：在非坚强固定的情况下，骨折愈合的方式类似于间接愈合。一般需先经过纤维软骨阶段，最后才被骨完全替代，所以也被认为是一种间接愈合，也称作“二期愈合”，所谓非坚强固定包括钢丝环扎及张力带固定、髓内

钉、外固定，以及一些没能取得绝对固定的接骨板与螺钉。

（四）骨折治愈的标准

1、局部无压痛和纵向叩击痛。

2、局部无反常活动：如在下肢膝关节正常屈伸活动，这属于正常活动，在小腿如果发生屈伸的活动了，就说明它是反常的一种活动，局部可以形成了假关节，或者有骨折现象，这种就叫做反常活动。

3、X摄片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。

4、外部固定解除后伤肢能满足以下要求（上肢能向前平举1kg重量达1min；下肢能不扶拐在平地上连续步行3min，且不少于30步）。

5、最后一次复位后连续观察2周，骨折处不变形。

（五）骨折治疗三部曲

1、整复：通过整复来使关节或者骨折达到解剖复位或者功能复位。

2、固定：包括外固定和内固定。所谓内固定和外固定的区别，就在于固定物是在皮肤以内还是皮肤以外。外固定包括石膏、夹板、牵引。牵引可以做皮牵引或骨牵引。内固定就是把固定物安装在皮肤和肌肉里面，比如对骨折进行钢板固定或者螺丝钉固定，或者髓内钉固定，这就叫内固定。外固定还有一种外固定支架，也属于外固定的范围。骨折经过整复固定以后，并不是治疗完结，还要对骨折进行康复锻炼，这样才能使骨折达到更快的康复和功能的恢复。

3、功能锻炼，康复：这是骨折整个治疗过程中很重要的一个环节，也是本次课的主要内容，这三者缺一不可。

（一）骨折患者康复治疗的重要意义

1、恢复肌肉收缩生理效应，肌肉收缩和关节活动还可以增加骨折端的轴向应力，促进骨折愈合。

2、恢复关节运动生理效应。

3、促进静脉和淋巴回流，促进出血重吸收及肿胀消退，减少关节渗出，从而防止关节及软组织粘连，防止关节僵硬，预防肌肉萎缩及骨质疏松。

4、改善患者情绪，增强新陈代谢及全身功能，防止并发症。

（二）骨折康复的治疗原则

1、及早进行：早期进行功能锻炼，尽早进行康复治疗不仅有利于减少并发症，也有利于缩短骨折的愈合过程，有利于取得更好的功能疗效。

2、全身治疗与局部治疗相结合：人体是一个有机的整体，骨折的治疗及康复不能仅仅注意到骨折的局部，还应兼顾到全身各系统、各器官的康复，避免发生综合征。

3、个体化原则：因人制宜，因病而异，正确指导,充分发挥患者主观能动性。

4、主动与被动运动相结合：主动治疗有利于肌力恢复，也有利于通过肌泵作用，促进血液循环，加速肿胀消退；被动治疗有助于维持和增加关节的活动度。因此应在安全的前提下，两者有机结合。

5、正确认识骨折固定的原理及其可靠性，骨折坚强内固定、骨折良好的对线对位为前提。动态评价骨折肢体康复治疗安全性。

（三）骨折后康复原则

骨折以后的康复程序，要遵循个性化的康复治疗方案，要视患者的伤情，骨折的类型来具体的分析和做出治疗计划。关节内的骨折和骨干的骨折它的康复原则和方法是不同的，所以我们还要注意患者的全身状态。还有患者的对骨折治疗的方法，包括内固定和外固定，大家都要有所了解。在内固定中，要分为坚强的内固定和非坚强的内固定。骨折的治疗应该与康复同时进行，才能取得好的效果。

（四）骨折的康复程序

骨折的康复评定，有以下几个指标。一是关节的活动度；二、肌力和肌耐力；第三、是肢体的周径和长度；第四，是步态分析；第五，要评价患者的日常生活和活动能力；第六，可以做肌电图的检查来作为评定指标。

骨折的康复评定还要注意骨折的愈合情况，包括骨折对位对线是否良好，骨痂形成的情况是否正常，还有骨折是否属于延迟愈合或者未愈合，也就是所说的骨不连。由于骨不连可以造成假关节，假关节就可以引起反常的活动。还有一种骨折对位对线不好，就可以引起畸形的愈合。对于手术的患者，还有感染，这个也要在康复过程中，注意这个感染的。还有一个就是神经损伤和骨化性肌炎，这些都会影响康复的评定。

（五）骨折康复常用评定

1、人体形态评定：包括身长（身长、四肢长、残肢长）、体重、周径指标及人体姿势。

2、感觉功能评定：浅感觉（痛觉、温度觉、触压觉）；深感觉（关节感觉、振动觉、触觉）；复合感觉（皮肤定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉、重量觉等）。

3、肌力评定：肌力是指肌肉收缩的力量。肌力评定是骨科康复评定的重要内容之一，对运动系统和神经系统尤其是周围神经系统的功能评定有十分重要的意义。肌力评定方法可分为徒手肌力检查和器械肌力检查。

4、步态评定：要观察患者是否有跛行、是否有翘脚，有鸭步等步态进行评定。

5、电诊断检查

6、日常生活活动能力（ADL）评定

（六）骨折后康复程序

1、早期，炎症期（术后3周内）

（1）止痛：止痛药（口服、止痛泵）

（2）减轻患肢肿胀：

加压包扎

被动：抬高患肢、理疗、CPM、下肢静脉泵

主动：等长肌力训练

（3）减缓肌肉萎缩：等长收缩

2、中期-软骨痂期（术后3～6周）

（1）增加关节活动度

被动关节活动

主-辅助关节活动

（2）肌力训练

静态肌力训练

上肢免负荷日常生活训练

下肢闭链肌力训练

3、后期-硬骨痂期（术后6～12周）

（1）增加关节活动度

蜡疗、热敷袋

关节牵伸（手法、支具）