思力华-慢阻肺长期治疗的理想选择

思力华®是绝大多数 类型慢阻肺的一线治疗用药
4
风险 （GOLD气流受限分级）
3
或 长效β2激动剂+吸入皮质 激素
长效抗胆碱能药物 (如: 思力华®)
一线选择
C
和/或 长效β2激动剂+吸入皮质 激素
长效抗胆碱能药物 (如: 思力华®)
一线选择
D
≥2
风险 （急性加重史）
2
1
或 长效β2激动剂或短效抗 胆碱能药物+β2激动剂
1. Garcí a-Olmos L, et al. BMC Family Practice. 2013; 14:11. 2. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2013. 3. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. REVISED 2011.
降低风险
• 预防疾病进展 • 预防和治疗急性加重 • 降低死亡率
支气管扩张剂是改善慢阻肺症状的核心药物 首选吸入疗法 长期规律使用可预防和减轻症状 (A类证据) 与短效支气管扩张剂相比，长效支气管扩张剂使用方便，而且在症状持续缓解方面的 疗效更佳
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2013.
考虑到吸入糖皮质激素可能存 在的一些不良反应，GOLD 2013 更新了对 ICS的推荐内容
吸入糖皮质激素 •伴有较高的口腔念珠菌、声音嘶哑和皮肤瘀斑的发生率 •伴随肺炎发生率增加风险 •曲安西龙长期治疗可能伴发骨密度降低的风险增加
抗胆碱能药物 •全身不良反应很少见，在较大的应用剂量范围内也 是相对安全的 •主要不良反应是口干 •目前尚未发现思力华®导致心血管危险的证据
‡ †
‡
ΔT-P =1.14
40 30 20 10 0
安慰剂 (n=325)
50
92
176
260
344
评价时间(天) 为期1年的安慰剂对照试验对TDI总评 分均值变化情况进行了评估
安慰剂 对照试验 (1年) 1
异丙托溴铵 对照试验 (1年) 2
长效抗胆碱能药物 (如: 思力华®)
A 二线选择
长效抗胆碱能药物 (如: 思力华®)
或 长效β2激动剂
B 一线选择
1
0
长效抗胆碱能药物是新版 GOLD指南B、C、D组 慢阻肺治疗的一线选择
mMRC < 2 CAT < 10
症状 （mMRC或CAT评分）
mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( update 2013)
用糖皮质激素治疗；内分泌疾病 的骨质疏松症中最为常见6
5
正常 骨量减少 骨质疏松
糖皮质激素性骨质疏松症 (GIOP) 在药物导致
临床上对于慢阻肺患者通常不进行必要的骨密
度测定7，常导致骨质疏松症的漏诊 建议对于慢阻肺患者进行常规的骨密度检查
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Tschopp O, et al. Am J Transplant 2002; 2: 167 –172. Corsonello A, et al. Curr Opin Pulm Med. 2011;17 (suppl 1):S21 –S28. Karadag F, et al. J Bone Miner Metab 2003; 21: 242 –246. Ionescu AA, et al. Eur Respir J 2003; 22: Suppl. 46, 64s –75s. Graat-Verboom L, et al. Eur Respir J 2009; 34: 209–218. 中华医学会. 临床诊疗指南. 骨质疏松症和骨矿盐疾病分册. 人民卫生出版社. 2006年, 第1版. Zeminian S, et al. Eur Respir J. 2008 Sep;32(3):814-5.
糖皮质激素性 骨质疏松症 (GIOP)的发生机制
糖皮质激素通过促进破骨细胞介导的骨吸收抑制成骨细胞 介导的骨形成，引起骨质疏松
影响钙稳态：抑制小肠对钙、磷的吸收，增加尿钙排泄，引起继 发性甲状旁腺功能亢进 对性激素的作用：降低内源性垂体促性腺激素的水平，抑制肾上 腺雄激素的合成，促黄体激素水平降低 抑制骨形成：抑制成骨细胞增殖，促进成骨细胞和骨细胞凋亡 其他作用：糖皮质激素引起的疾病及肌力下降也可导致骨质丢失； 炎性疾病及合并用药（如环孢素）可导致骨质疏松
*
一项荟萃分析，共纳入了16项随机-对照研究(14项氟替卡松和2项布地奈德; n=17513) ，和7项观察研究 (n=69000 )，旨在评价慢阻肺患者吸入糖皮质激素与骨折的相关性
已有骨质疏松的患者需慎用糖皮质激素
Loke YK, et al. Thorax. 2011;66(8):699-708.
骨质疏松症是一个 容易被忽略的慢阻肺主要合并症
慢阻肺患者的骨质疏松症发生率高达 69% 1，
即使在轻-中度慢阻肺患者中发生率也超过了
50%
2；骨量减少的发生率高达
67%
3
骨密度 (BMD) 测定 ： T-Score (T值) 6
骨质疏松性骨折可导致慢阻肺患者致残和死亡， 增加疾病经济负担4
主要危险因素：女性；高龄；低体重；长期使
慢阻肺的长期治疗目标
GOLD 2013: 稳定期慢阻肺的治疗目标
缓解症状 (呼吸困难) 慢 改善运动耐力 阻 改善健康状况 肺 治 以及 疗 预防疾病进展 目 预防和治疗急性加重 标 降低死亡率
减少症状
降低风险
• 慢阻肺的长期治疗必须包括合并症 (如骨质疏松症)的防治
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2013.
慢阻肺急性加重是一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化， 超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗 慢阻肺患者无论病情轻重，都可以出现合并症，可对慢阻肺疾病的进展产 生显著影响
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2013.
主要内容
慢阻肺疾病流行病学
慢阻肺长期治疗的必要性
慢阻肺药物长期治疗药物选择
思力华®慢阻肺长期治疗的首选
思力华®长期治疗慢阻肺, 获益良多
思力华® 长期治疗
有效
安全
• 不良反应少
方便
• 减少症状 • 降低风险
− 不增加骨质疏松和骨折 风险 − 不增加心血管事件发生 风险 − 不增加肺炎发生风险
• 一天一次 • 依从性高
噻托溴铵 vs 安慰剂: 持续改善TDI总评分1
* * *
TDI总评分均值
噻托溴铵(n=507)
噻托溴铵 使更多患者的呼吸 困难TDI总评分改善≥1分2
安慰剂 异丙托溴铵
*P<0.0001 * *
沙美特罗
噻托溴铵
50
TDI总评分≥1分的患者比例 (%)
*
* P<0.0001，与安慰剂对照 † P<0.01，与异丙托溴铵对照 ‡ P<0.05，与安慰剂对照
安全
必须同时关注药物长期治疗的安全性
慢阻肺治疗药物的安全性
总体耐受性；死亡风险；不良事件风险
虽然GOLD 2013提到存在合并症不需要改变慢阻肺的治 疗，但同时也强调了慢阻肺治疗药物对合并症的可能影响， 以及合并症治疗药物对慢阻肺的可能影响
药物：支气管扩张剂；糖皮质激素；β1-受体阻断剂；抗高血压药 合并症：心血管病；骨质疏松症；感染等
主要内容
慢阻肺疾病流行病学
慢阻肺长期治疗的必要性
慢阻肺来自百度文库物长期治疗药物选择
思力华®慢阻肺长期治疗的首选
理想的慢阻肺长期治疗药物应……
有效 支气管扩张剂是慢阻肺治疗的核心药物
支气管扩张剂
作用于外周气道, 减轻气体陷闭, 减少肺容积, 改善肺过度充气
减少症状
• 缓解症状 • 改善运动耐力 • 改善健康状况
中华医学会. 临床诊疗指南. 骨质疏松症和骨矿盐疾病分册. 人民卫生出版社. 2006年, 第1版.
慢阻肺患者长期吸入 氟替卡松和布地奈德显著增加骨折风险
对随机-对照研究的荟萃分析 对观察研究的荟萃分析
当前或既往使用 vs 当前或既往未使用
亚组: 当前使用 vs 当前未使用
亚组: 既往使用 vs 既往未使用
有效 安全 方便
——思力华®(噻托溴铵)
慢阻肺长期治疗的理想选择
主要内容
慢阻肺疾病流行病学
慢阻肺长期治疗的必要性
慢阻肺药物长期治疗药物选择
思力华®慢阻肺长期治疗的首选
慢阻肺的定义
慢性阻塞性肺疾病的特征是持续存在的气流受限，呈进行性发展，伴 有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加
急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度
因长期应用 ICS 会增加肺炎发生风 险，并可能增加骨折风险，故应使 用含有 ICS的药物长期治疗时不应 超出其适应症范围
−新增的循证医学证据：Loke YK, et al. Thorax. 2011;66(8):699-708.
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( update 2013)
Keating GM. Drugs 2012; 72 (2): 273-300.
思力华®选择性阻断支气管 平滑肌M3受体, 持续24小时扩张气道
气道选择性阻断支气管平滑肌M3受体，与M3受体结合时间最长，持续24小时扩张气道
Disse, Life Sci. 1999;64:457-464.
有效 思力华®更有效持续改善呼吸困难
1. Couillard A, et al. COPD. 2010;7(3):204-13. 2. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2013.
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( update 2013)
抗胆碱能药物不良反应少见
β2受体激动剂 •静息时心动过速 •心律失常 •大剂量可引起骨骼肌震颤 (无论吸入或口服) •低钾血症 (尤其与噻嗪类利尿剂合用时) •静息状态下机体氧耗量增加
慢阻肺常合并其他疾病， 可对疾病的进展产生显著影响
90%的慢阻肺患者可出现合并症；每例患 者平均可合并约 4 种合并症 1
常见合并症：心血管疾病、高血压、骨质
疏松症、肺癌、抑郁、糖尿病、肌肉无力、 焦虑/抑郁 2 合并症可对疾病的进展产生显著影响2 GOLD 2011首次将“急性加重和合并症” 写入定义，并强调“合并症”是慢阻肺综 合评估的一个重要方面3。GOLD 2013延 用了该综合评估方法2
主要内容
慢阻肺疾病流行病学
慢阻肺长期治疗的必要性
慢阻肺药物长期治疗药物选择
思力华®慢阻肺长期治疗的首选
慢阻肺不能治愈, 长期持续控制慢阻肺病程进展是关键
肺部和肺外因素(如合并症) 在慢阻肺的自然病程中起着 重要作用，任何一个因素的 改变都可影响疾病进展1 与哮喘不同，现有治疗药物 不能逆转慢阻肺的肺和气道 损伤，慢阻肺尚不能治愈2 但长期规律使用支气管扩张 剂，能持续控制慢阻肺的自 然病程进展，显著改善症状 和预防急性加重2