护理安全不良事件管理培训课件
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《护理不良事件》ppt课件
总结词
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
护理安全不良事件管理课件
护理安全不良事件管理
分级
0 级：事件在执行前被制止； Ⅰ级：事件已发生，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
需进行临床观察及简单处理； Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，
需进一步临床观察及简单处理； Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，
需提升护理级别及紧急处理； Ⅴ级：永久性功能丧失； Ⅵ级：死亡。
对策
保持地面无水渍、障碍物，光线充足
高危患者挂标识，必要时班班交接 告知患者可能跌到的原因，指导患者穿
防滑的衣裤及防滑鞋 患者日常用物、传呼放在可及处，必要 时寻求帮助
适当使用床档或约束，必要时专人陪护
口服药物（如降压药）起床时应慢起身
护理安全不良事件管理
2、安全隐患
压疮
活动方式 摩擦力 活动能力 剪切力
3、安全 隐患
年龄/性别
疾病因素
泌尿系感染
诊疗操作
药物
护理安全不良事件管理
对策
进食低盐低 钙食物
摄取足够的 水分
加强病房管 理
尿袋的位置 及使用
做好排泄的 护理，保持 尿道口的清
洁
糖尿病患者 注意血糖的
变化
护理安全不良事件管理
4、安全隐患
年龄
意识
局部
非计划拔管
Ⅰ类导管
Ⅲ类导管
护理安全不良事件管理
重者从重处理。 5.各级护理管理人
4.护理管理部门要
员对护理工作环境
及时将科室存在的
及护理用具，深入
质量安全问题进行
考察及论证，从患
反馈，督促整改，
者安全角度出发，
并追踪改进效果，
为不断完善环境建
定期进行护理不良
设、更新护理用具
分级
0 级：事件在执行前被制止； Ⅰ级：事件已发生，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
需进行临床观察及简单处理； Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，
需进一步临床观察及简单处理； Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，
需提升护理级别及紧急处理； Ⅴ级：永久性功能丧失； Ⅵ级：死亡。
对策
保持地面无水渍、障碍物，光线充足
高危患者挂标识，必要时班班交接 告知患者可能跌到的原因，指导患者穿
防滑的衣裤及防滑鞋 患者日常用物、传呼放在可及处，必要 时寻求帮助
适当使用床档或约束，必要时专人陪护
口服药物（如降压药）起床时应慢起身
护理安全不良事件管理
2、安全隐患
压疮
活动方式 摩擦力 活动能力 剪切力
3、安全 隐患
年龄/性别
疾病因素
泌尿系感染
诊疗操作
药物
护理安全不良事件管理
对策
进食低盐低 钙食物
摄取足够的 水分
加强病房管 理
尿袋的位置 及使用
做好排泄的 护理，保持 尿道口的清
洁
糖尿病患者 注意血糖的
变化
护理安全不良事件管理
4、安全隐患
年龄
意识
局部
非计划拔管
Ⅰ类导管
Ⅲ类导管
护理安全不良事件管理
重者从重处理。 5.各级护理管理人
4.护理管理部门要
员对护理工作环境
及时将科室存在的
及护理用具，深入
质量安全问题进行
考察及论证，从患
反馈，督促整改，
者安全角度出发，
并追踪改进效果，
为不断完善环境建
定期进行护理不良
设、更新护理用具
护理不良事件的分析与防范ppt课件
护理不良事件 的分析与防范
BY：XXX
目录/contnt
01 护 理 不 良 事 件 分 级 概 述 02 护 理 不 良 事 件 案 例 分 析 03 护 理 不 良 事 件 原 因 分 析 04 预 防 护 理 不 良 事 件 措 施
PART 01
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未 预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者 在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误 吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非 正常的护理意外事件。
BY：XXX
定期检查科室的用电、 用氧情况，做好防火、 防盗宣传，氧气应有“四 防”字样，保证病人安全
学习相关护理法规，了解 工作中的法律问题如自我 护理的疏忽大意、侵权行 为、渎职护理文件等
PART 04
发生护理不良事件怎么办？
01 02 03
主动上报有何意义
给药差错的现状
在国内，调查发现，药物治疗失 误占护理差错的78％。给药差错
中有27.3％未及时上报
护士发现给药忘记或遗漏了，之 后再给予，他们认为错误已被弥 补，不是差错了，静脉给药速度 过快、过慢，护士认为不值得报 告
加没有给患者带来伤害，或是没 有导致严重的后果，没有严重到 需要去报告
给药差错的现状
没有人愿意故意犯错人谁无过？
过而能改，善莫大焉对事，不
对人重视每一件小事，透过小
事件仍占较高比例
执行医嘱不严格 表现在 盲目的执行错误的医嘱， 违反口头医嘱的规定， 错抄漏抄医嘱
体表现在用药查对不严， 只喊床号，不喊姓名，致 使给患者输错液体或发错
口服药
看药品包装，不看药名，查药名 看字头不看字尾，对药品剂量查 对不严，对用法查对不严，对浓 度查对不
BY：XXX
目录/contnt
01 护 理 不 良 事 件 分 级 概 述 02 护 理 不 良 事 件 案 例 分 析 03 护 理 不 良 事 件 原 因 分 析 04 预 防 护 理 不 良 事 件 措 施
PART 01
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未 预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者 在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误 吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非 正常的护理意外事件。
BY：XXX
定期检查科室的用电、 用氧情况，做好防火、 防盗宣传，氧气应有“四 防”字样，保证病人安全
学习相关护理法规，了解 工作中的法律问题如自我 护理的疏忽大意、侵权行 为、渎职护理文件等
PART 04
发生护理不良事件怎么办？
01 02 03
主动上报有何意义
给药差错的现状
在国内，调查发现，药物治疗失 误占护理差错的78％。给药差错
中有27.3％未及时上报
护士发现给药忘记或遗漏了，之 后再给予，他们认为错误已被弥 补，不是差错了，静脉给药速度 过快、过慢，护士认为不值得报 告
加没有给患者带来伤害，或是没 有导致严重的后果，没有严重到 需要去报告
给药差错的现状
没有人愿意故意犯错人谁无过？
过而能改，善莫大焉对事，不
对人重视每一件小事，透过小
事件仍占较高比例
执行医嘱不严格 表现在 盲目的执行错误的医嘱， 违反口头医嘱的规定， 错抄漏抄医嘱
体表现在用药查对不严， 只喊床号，不喊姓名，致 使给患者输错液体或发错
口服药
看药品包装，不看药名，查药名 看字头不看字尾，对药品剂量查 对不严，对用法查对不严，对浓 度查对不
护理不良事件分享会培训课件PPT
带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查九对制度。 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素。
责任心不强 01
技术水平低 03
02 不遵守规章制度
04 违反操作规程
➢ 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上， 结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
➢ 还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患 者的身上，造成后者过敏性休克死亡。
案例4：发生在实习生身上的事。
上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水 挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄 庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应 是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃 的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答： “今天临时加的”并自己在输液卡上加上了 这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名 不对，来询问，发现接错液体。
案例2：药物剂量查对失误。
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院 治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一 支全部注射了，拨针时才记起出问题， 立即采取补救措施，到北京同仁医院去 治疗，好在患儿没有留下后遗症。这 名护士被医院除名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误。
护理不良 事件的分享
护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍 带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
案例1：药名查对错误。
有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为5毫升 一支安瓿的就是50％葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静 脉注射，当注射到8毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停 止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。 产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。
引发护理不良事件的四个基本要素。
责任心不强 01
技术水平低 03
02 不遵守规章制度
04 违反操作规程
➢ 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上， 结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
➢ 还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患 者的身上，造成后者过敏性休克死亡。
案例4：发生在实习生身上的事。
上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水 挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄 庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应 是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃 的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答： “今天临时加的”并自己在输液卡上加上了 这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名 不对，来询问，发现接错液体。
案例2：药物剂量查对失误。
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院 治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一 支全部注射了，拨针时才记起出问题， 立即采取补救措施，到北京同仁医院去 治疗，好在患儿没有留下后遗症。这 名护士被医院除名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误。
护理不良 事件的分享
护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍 带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
案例1：药名查对错误。
有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为5毫升 一支安瓿的就是50％葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静 脉注射，当注射到8毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停 止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。 产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。
2024版年度护理不良事件与隐患缺陷培训PPT课件
01目的02背景提高护理人员的安全意识和风险防范能力，减少不良事件的发生，保障患者安全。
近年来，护理不良事件频发，严重影响了患者的安全和医疗质量。
因此，加强护理人员的培训和教育，提高护理质量和安全水平，已成为当前医疗工作的重要任务之一。
培训目的和背景护理不良事件的定义和分类明确护理不良事件的概念和范围，介绍常见的不良事件类型及其危害。
阐述护理隐患缺陷的概念、特点和识别方法，介绍评估隐患缺陷的严重性和可能性的方法。
针对常见的不良事件和隐患缺陷，提出相应的防范措施和应对策略，包括加强护理人员的培训和教育、完善护理制度和流程、加强患者安全管理等。
通过实际案例分析，让护理人员深入了解不良事件和隐患缺陷的危害和防范措施，同时进行实践操作，提高护理人员的应对能力和风险防范意识。
护理隐患缺陷的识别与评估护理不良事件与隐患缺陷的防范措施案例分析与实践操作课程内容与结构护理不良事件定义及分类定义护理不良事件是指在护理工作中，由于各种原因导致的患者伤害、并发症或不良后果的事件。
分类根据事件的严重程度和影响范围，护理不良事件可分为警告事件、不良后果事件、未造成后果事件和隐患事件四类。
包括药物剂量、使用方法、给药途径等方面的错误。
用药错误由于环境、设施或患者自身因素导致的跌倒或坠床事件。
跌倒/坠床由于长期卧床、营养不良等原因导致的皮肤压疮。
压疮各种管道如导尿管、胃管、引流管等因固定不当或患者活动导致的滑脱。
管道滑脱常见护理不良事件举例影响因素与后果分析影响因素包括人员因素（如护士技能水平、责任心等）、管理因素（如制度不完善、培训不足等）、环境因素（如医院设施、患者配合度等）。
后果分析护理不良事件可能导致患者伤害、延长住院时间、增加医疗费用等不良后果，同时也会影响医院声誉和护理工作质量。
因此，对护理不良事件进行及时的分析和整改，是保障患者安全和提升护理质量的重要措施。
0102指在护理工作中存在的可能导致不良事件发生的潜在问题或不足之处。
护理不良事件培训 ppt课件
不良事件定义：是指在护理过程中发生的，不在计划
中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为 护理差错或事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的 内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理 负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不 良事件来进行表述。
不良事件分类：包括患者在住院期间发生的跌 倒、用药错误、压疮、误吸或窒息、坠床、管 路滑脱、烫伤、患者自杀及其他与患者安全相 关的、非正常的护理意外事件。
ppt课件 12
护理不良事件上报流程
发生护理不良事件
5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。 6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔 上报病房护士长 5～10分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。 根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程
序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。
上报护理部 密切观察病情变化
ppt课件
2
3
4
5
7
护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关
6、培训不到位及个人能力欠缺
6
7、个人自律性差
7
8、医嘱错误
9、设备设施缺陷 10、其他原因
ppt课件
8
9
10
8
引发护理不良事件的相关因素
1、责任心不强，三查七对制 度执行不到位
4、护理安全意识缺乏
2、专业理论及技能 水平低下
护理不良事件的相关防范措施
提高护理人员的业务素质和技术水平：
1、主动学习与工作有关的法律法规
2、 严格执行护理人员执业规章制度及技术操作
规程 3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质 4、 强调新技术、新设备的全员操作培训、考核 5、定期组织理论、操作考试，以老带新 6、 难度大、风险高的操作由资深护士完成
中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为 护理差错或事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的 内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理 负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不 良事件来进行表述。
不良事件分类：包括患者在住院期间发生的跌 倒、用药错误、压疮、误吸或窒息、坠床、管 路滑脱、烫伤、患者自杀及其他与患者安全相 关的、非正常的护理意外事件。
ppt课件 12
护理不良事件上报流程
发生护理不良事件
5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。 6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔 上报病房护士长 5～10分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。 根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程
序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。
上报护理部 密切观察病情变化
ppt课件
2
3
4
5
7
护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关
6、培训不到位及个人能力欠缺
6
7、个人自律性差
7
8、医嘱错误
9、设备设施缺陷 10、其他原因
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8
9
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8
引发护理不良事件的相关因素
1、责任心不强，三查七对制 度执行不到位
4、护理安全意识缺乏
2、专业理论及技能 水平低下
护理不良事件的相关防范措施
提高护理人员的业务素质和技术水平：
1、主动学习与工作有关的法律法规
2、 严格执行护理人员执业规章制度及技术操作
规程 3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质 4、 强调新技术、新设备的全员操作培训、考核 5、定期组织理论、操作考试，以老带新 6、 难度大、风险高的操作由资深护士完成
不良事件分级培训护理课件
引入现代教学技术，如 模拟训练、在线学习等，
提高培训效果和效率。
培训效果的跟踪与反馈
跟踪调查
对参加培训的学员进行长期跟 踪调查，了解他们在工作中对 不良事件分级的运用效果和表现。
反馈收集
定期收集学员对培训效果的反 馈意见，以便及时发现问题和 不足，并采取改进措施。
数据分析
对收集到的数据进行分析，以 便了解培训效果的优劣和改进 方向。
不良事件分培 理件
• 不良事件概述 • 不良事件分级标准 • 不良事件处理流程 • 护理人员在不良事件中的作用 • 不良事件案例分析 • 培训效果评估与持续改进
不良事件概述
01
不良事件的定 义
01
02
03
定义
不良事件是指在医疗护理 过程中发生的意外事件， 可能导致患者伤害或死亡。
分类
不良事件可分为医疗过错、 护理过错、医疗事故、护 理事故等。
原因
不良事件的发生可能与医 疗护理操作、设备故障、 管理不当等多种因素有关。
不良事件的发生率与影响
发生率
不良事件在医疗护理领域中时有发生，其发生率因医院、科室、病种等因素而 异。
影响
不良事件可能对患者的身心健康造成不同程度的损害，甚至导致死亡。同时， 不良事件也会对医院声誉、医疗质量、患者满意度等方面产生负面影响。
教育与培训
针对不同级别的不良事件，开展针对 性的教育与培训，提高医护人员的风 险意识和应对能力。
根据不良事件分级，合理分配医疗资 源，确保对严重不良事件的及时处理。
不良事件理流程
03
报告与记录
及时报告
一旦发现不良事件，应立即向相 关部门报告，并记录事件发生的
时间、地点、涉及人员等信息。
护理不良事件培训PPT课件
建立跨部门协作机制
与医疗、药学、管理等部门建立协作 机制，共同解决护理不良事件相关问 题。
总结经验教训并改进措施
深入分析原因
对护理不良事件进行深入 分析，找出根本原因，为 改进措施提供依据。
制定改进措施
根据分析结果，制定针对 性的改进措施，提高护理 质量。
持续改进与监督
对改进措施进行持续跟踪 和监督，确保改进效果， 降低类似事件的再次发生 。
详细描述
定期组织护理技能培训和考核评价，使护理人员能够熟练掌握各项护理技能和操作规程。同时，对考 核评价结果进行分析和总结，及时发现和纠正存在的问题，不断提高护理人员的专业水平和工作质量 。
04
护理不良事件应对策略
及时报告与处理流程
01
02
03
建立及时报告制度
鼓励护士及时上报护理不 良事件，建立有效的报告 渠道。
后果
包括患者投诉、纠纷、医疗事故等，给医院和护士带来不良影响和经济损失。 同时，也可能影响医院的声誉和形象。
03
护理不良事件防范措施
提高安全意识与责任心
总结词
加强安全意识教育，提高护理人员的责任心
详细描述
通过定期组织学习安全制度、护理不良事件案例分析等方式，强化护理人员对安 全意识的认识，提高其对工作的责任心，使其能够自觉遵守各项规定，减少不良 事件的发生。
注意事项
强调演示过程中的关键点，如 ：如何避免失误、如何确保患
者安全等。
现场互动与讨论环节
活动一
现场模拟演练
活动三
专家点评与指导
活动二
小组讨论与分享
互动
鼓励参与者提问、发表意见，进行经验分享 。
06
总结回顾与展望未来发展 趋势
护理不良事件护理讲课教育培训PPT课件
护理不良事件
护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
主要内容
药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全， 抽药不彻底，造成瓶内余药液浪费。
概念：
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到 的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌 倒∕坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒 息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、 约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关 的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。
PART 04
护理不良事件的 防范对策
护理不良事件发生特点分析
01
02
03
护理不良事件的防范对策
护理不良事件的防范对策
计划阶段
如有疑问（病人或家属），一定 要核查清楚才能执行，不要主观 臆断
处理阶段
加强带教老师的工作责任心。 做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
设计和执行阶段
如有疑问（病人或家属），一定 要核查清楚才能执行，不要主观 臆断。
PART 03
案例分析启示
科室案例（一）
髋关节置换术后小腿疼痛正常吗？
患者 李某，女，72岁，患者因左髋部疼痛收入院，入院 诊断：左股骨头坏死，入院完善各项术前准备后送手术室 在腰硬联合麻下行左全髋关节置换术。术后患者恢复良好， 予助行器下床行走。术后第六天查看患肢少许肿胀。B超 示：左下肢静脉栓塞
护理安全教育主动报告不良事件的教育培训课件PPT模版
• 4 .不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执 行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔 细护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反 手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中； 违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息； 输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引 起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮 划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔； 给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
（2002年） • ＜药品不良反应报告和监测管理方法 ＞ （2004年）
卡卡办公人民医院
Dangxiaotuyiyuan
改变护理管理观念
• 处理原则：对事不对人
• 人谁无过？过而能改，善莫大焉
• 没有人愿意故意犯错
• 绝大多数差错产生的根本原因是潜伏在医疗机构的组织结 构与系统过程中的患者安全“隐患”
护理安全教育 主动报告不良事件的教育
XXX市中心人民医院
01
不良事件 前言
目录
—CONTENTS—
02
不良事件 发生与预防
03
不良事件 原因分析
01 不良事件前言
不良事件定义 构建安全文化 不良事件报告
卡卡办公人民医院
Dangxiaotuyiyuan
一、概述
• 部分护士能够正确认识和对待护理不良事件上报，然而在 多次检查中发现有些护理人员对护理不良事件重视程度不 足、认识上有偏差。
卡卡办公人民医院
Dangxiaotuyiyuan
• 导致护理不良事件被深埋在临床工作中，没有及时上报。 通过此课件的学习，让大家了解发生在我们身边的每一起 不良事件。达到经验和教训共享，共同探讨有针对性的、 切实有效的整改措施。同时进一步规范护理不良事件上报 要求。希望大家能统一认识，逐步提高全体护理人员对护 理不良事件的重视程度。明确及时上报的意义使护理质量 管理与持续改进形成良性循环。
（2002年） • ＜药品不良反应报告和监测管理方法 ＞ （2004年）
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改变护理管理观念
• 处理原则：对事不对人
• 人谁无过？过而能改，善莫大焉
• 没有人愿意故意犯错
• 绝大多数差错产生的根本原因是潜伏在医疗机构的组织结 构与系统过程中的患者安全“隐患”
护理安全教育 主动报告不良事件的教育
XXX市中心人民医院
01
不良事件 前言
目录
—CONTENTS—
02
不良事件 发生与预防
03
不良事件 原因分析
01 不良事件前言
不良事件定义 构建安全文化 不良事件报告
卡卡办公人民医院
Dangxiaotuyiyuan
一、概述
• 部分护士能够正确认识和对待护理不良事件上报，然而在 多次检查中发现有些护理人员对护理不良事件重视程度不 足、认识上有偏差。
卡卡办公人民医院
Dangxiaotuyiyuan
• 导致护理不良事件被深埋在临床工作中，没有及时上报。 通过此课件的学习，让大家了解发生在我们身边的每一起 不良事件。达到经验和教训共享，共同探讨有针对性的、 切实有效的整改措施。同时进一步规范护理不良事件上报 要求。希望大家能统一认识，逐步提高全体护理人员对护 理不良事件的重视程度。明确及时上报的意义使护理质量 管理与持续改进形成良性循环。
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1/19/2021
护理安全不良事件管理
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护理安全的双重内涵
一是护理人员需严格按照 操作规程操作，避免来自 药剂、器械、病菌对人体 的伤害；
身体安全
二是护理人员在护理工作 中应以操作规程为典范 ,做 好各种护理记录 ,从而避免 来自于患者的医疗纠纷。
法律安全
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护理安全不良事件管理
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什么是护理不良事件？
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对策
准确的病人
准确的药物
准确的剂量
准确的途径
准确的给药 时间
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6、静脉输液易出现的问题
1、液体配错 2、漏输 3、静脉选择不当 4、输液速度调节不当 5、输（换）错液 6、液体外渗 7、液体外溢 8、输液反应 （发热反应、急性肺水肿、
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对策
进食低盐低 钙食物
摄取足够的 水分
加强病房管 理
尿袋的位置 及使用
做好排泄的 护理，保持 尿道口的清
洁
糖尿病患者 注意血糖的
变化
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4、安全隐患
年龄
意识
局部
非计划拔管
Ⅰ类导管
Ⅱ类导管
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Ⅲ类导管
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对策Βιβλιοθήκη 对清醒的 患者，宣教 管路的重要 性及防脱方 法
学习的目的
❖什么是护理安全？ ❖什么是护理不良事件？ ❖如何才能有效预防不良事件，
从而保障护理安全？
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护理安全不良事件管理
1
什么是护理安全？
• 护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策， 从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭 在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效 的医疗护理环境。
高危患 者床头悬 挂标识
各种管 路标识要 清晰
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烦躁或 昏迷的患 者适当约 束
根据病 情需要合 理使用镇 静剂
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5、口服药发放中常见的 问题
• １．药物剂量有误 ２．漏发（多为病人不在） ３．重服 ４．同病室的人交叉发、错
发 ５．药品失效 ６．发药后未及时服用 ７．服药方法不正确
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护理不良事件案例
11床乳房癌术后全身转移导致下肢瘫痪，夜班护士未及时翻身， 导致交班时发现病人尾骶部发后压疮。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
III级：中度伤害，部分生命体征改变，需进一步临床观察及 简单处理（清创、换药、光子理疗）
发生的原因是：责任心缺失，缺乏慎独精神，未按病情要 求进行翻身
Ⅴ级：永久性功能丧失；
Ⅵ级：死亡。
注：卫生部医疗安全不良事件上报系统中的隐患事件为0 级；
未造成后果事件为Ⅰ级；
不良事件为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级；
警告事件为Ⅴ、Ⅵ级。
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6
护理不良事件案例
13床病人月经期，护士未及时通知手术室取消手术，导致病人入 手术室麻醉师发现才终止手术。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
不良事件定义：是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发 生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难 免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、 管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。
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值得深思的案例
一名58岁病人因败血症休克入住香港玛嘉烈医院，期间因病情加重 转深切治疗部，需以呼吸机辅助呼吸，一名护士关机调整呼吸机部件 后，忘记重新开机，一分钟后发现病人心跳停止，医护人员立即进行 抢救，但病人最终抢救无效死亡。
患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科 32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天上 午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33床患者的 氨苄青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区不适， 严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。
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患者住院期间常见安全隐患及 对策
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1、安全隐患
年龄、病史
感觉、运动
跌倒、坠床
精神状态
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疾病因素、药物 因素
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对策
保持地面无水渍、障碍物，光线充足
高危患者挂标识，必要时班班交接 告知患者可能跌到的原因，指导患者穿
02 用石膏、夹板、牵
引的病人，衬垫要 松软适度，注意骨
突处
保持皮肤清洁，定 时翻身
03
卧气垫床，全身营 养支持
行皮肤状况的评估， 做好记录，受压处 皮肤应用压疮保护
贴
04
05
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3、安全 隐患
年龄/性别
疾病因素
泌尿系感染
诊疗操作
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药物
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防滑的衣裤及防滑鞋 患者日常用物、传呼放在可及处，必要 时寻求帮助
适当使用床档或约束，必要时专人陪护
口服药物（如降压药）起床时应慢起身
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2、安全隐患
压疮
活动方式 摩擦力 活动能力 剪切力
感觉
潮湿
营养
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对策
01
向病人及家属讲解 预防压疮的重要性 及预防方法，常规 检查皮肤及交接
I级：事件发生并已执行，但未造成伤害 发生的原因是：沟通不良、未规范执行医嘱、告知不到位
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护理不良事件案例
2床病人早晨抽取血标本后，抗凝管血液凝固不能及时检测，给患 者重新抽取血标本。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
II级：轻微伤害，生命体征无改变（重复穿刺痛苦） 发生的原因是：业务技能低下，责任心不强
0级：事件在发生前被制止 发生的原因是：入院评估不到位，
与其他部门未及时沟通
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护理不良事件案例
10床病人医嘱明日胃镜检查，主班护士未将“明日胃镜登记在黑 板上”夜班护士未告知病人明晨禁食，导致病人胃镜检查未能按 期进行。
此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
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护理安全不良事件管理
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护理不良事件的分级
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0 级：事件在执行前被制止；
Ⅰ级：事件已发生，但未造成伤害；
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
需进行临床观察及简单处理；
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，
需进一步临床观察及简单处理；
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，
需提升护理级别及紧急处理；