冠状动脉造影识图 CCU

冠状动脉造影的常用投照体位
➢ 正位：图象增强器直接对着胸骨 ➢ 左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂
直 ➢ 左、右前斜位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏 ➢ 头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部 ➢ 右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏 ➢ 左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏 ➢ 右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏 ➢ 左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏
➢回旋支动脉分段：
近段 （Ⅺ）：开口部到第一钝缘支发出处 远段 （XIII）： 第一钝缘支发出处到回旋支动脉终末
冠状动脉分段（国内）
2冠状动脉分段 ➢ 右冠状动脉分段：
近段（Ⅰ）：开口到右冠第一个较大的右室支动脉 发出处或第一个弯曲部 中段 （Ⅱ）：第一个较大的右室支动脉发出处到锐 缘支动脉发出处 远段（Ⅲ）：锐缘支动脉到后室间沟止
冠状动脉解剖
冠状动脉分布优势类型 表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的膈面和左室的膈 面部分
➢定义1. 该冠脉到达后十字交叉并发出后降支PDA ➢定义2. 该冠脉发出PDA并同时有大的左室后侧支PLV
比例： 85%右优势, 8%左优势, 7%均衡型
左、右冠状动脉分布类型
冠状动脉造影
投照体位以图象增强器的位置而定，即从图象增强器位置来观察心脏，而不是根据球管的位置。
冠状动脉解剖
1.2右冠状动脉及其分支
➢ 右冠主干走行于右房室沟内，在后十字之前分为后降支动 脉和左室后支；供应右房、 右室前壁与心脏膈面大部分 心肌。
主要分支：右圆锥动脉（为 RCA第一分支）、右房动脉 （分前中后三只，前支又称窦 房结支）、锐缘支、后降支、 左室后支（判断优势型主要依 据）、右室前支
冠状动脉造影
冠状动脉狭窄的判断方法 ➢目测直径法 通常使用，有经验的术者准确性很高
➢计算机密度测定法 相对耗时，治疗前为获得准确的 病变情况方使用。
➢冠状动脉内超声面积测定法 是判断冠状动脉狭窄程 度最准确的方法，但技术条件要求高，耗费资金大而 不作常规。
冠状动脉造影
Proudilit冠状动脉狭窄程度分级 ➢ 一级，正常，无冠状动脉狭窄 ➢ 二级，轻度狭窄，狭窄小于30% ➢ 三级，中度狭窄，狭窄介于30%~50%间 ➢ 四级，重度狭窄，狭窄介于50%~90%间 ➢ 五级，次全闭塞，狭窄程度大于90% ➢ 六级，完全闭塞，管腔完全闭塞，无血流通过
冠状动脉造影
冠状动脉狭窄的形态特征 ➢局限性病变：病变长度< 10mm ➢管状病变： 病变长度10~20mm ➢ 弥漫性病变：病变长度>20mm ➢ 偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧 ➢ 同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布 ➢ 成角性病变：病变处血管成角>45度 ➢ 狭窄性病变：病变血管管腔狭窄但未闭塞 ➢ 闭塞性病变：病变血管无造影剂显影 ➢ 不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变<25%
➢ 冠状动脉畸形：开口与走行无变异、肌桥、血管瘤、血管瘘
➢ 冠状动脉血流：TIMI 血流分级
➢ 心肌灌注情况：TMPG 组织灌注分级
➢ 决定能否血运重建：狭窄部位、范围、程度
➢ 评价血运重建风险：病变评分等
➢ 血运重建随访：有无再狭窄等
判断有无病变、病变特点；二是根据造影结 果决定下一步治疗策略
冠状动脉解剖
冠状动脉造影识图
CCU
冠状动脉血管树解剖示意图
冠状动脉解剖
左回旋支及右冠状动脉都是在左右 房室沟间走形。 左前降支在前室间沟走形 后降之在后室间沟走形
左前降支的远端： 60%终止于后室间沟下1/3 30%终止于前室间沟心尖部 10%终止于后室间沟中1/3——非常巨大，一旦近端闭 塞，导致后壁下壁心肌梗死。
冠状动脉造影
冠状动脉造影其他异常所见 “瘤样”扩张 溃疡 钙化 夹层 血栓 气栓 痉挛 心肌桥压迫现象 侧枝循环
冠状动脉血流分级——TIMI血流分级法 TIMI 0级：无灌注，即阻塞远端无血流 TIMI 1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能使远端冠状动脉充分显影 TIMI 2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使冠状动脉完全显影 TIMI 3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内使冠状动脉完全显影
左前降支动脉分段：
★近段（Ⅵ）：左主干末端到第一间隔支动脉或第一 对角支动脉发出处。
★中段（Ⅶ）：第一间隔支动脉到左前降支动脉转角 处（走行方向由向前转为向下），此处常有第二对 角支动脉发出。
★远段（Ⅷ）：左前降支动脉转角处以下部分，包括 返动脉。
左回旋支动脉分段： ★近段（Ⅺ）：从开口部到第一钝角缘支动脉发出处，
冠状动脉解剖
美国心脏病学会(AHA)分段标准
CAG-RCA（均衡型）
Ⅰ Ⅱ
Ⅲ Ⅳ
Ⅰ Ⅱ Ⅲ
ⅪV Ⅳ
CAG-LCA（均衡型）
Ⅴ
Ⅵ
Ⅶ
Ⅺ
Ⅸ
Ⅷ
Ⅻ
Ⅹ
XIII
Ⅴ
Ⅺ
Ⅵ
Ⅶ Ⅷ
XIII Ⅸ
Ⅻ Ⅹ
冠状动脉分段（国内）
2冠状动脉分段
➢左前降支动脉分段：
近段 （Ⅵ）：左主干末端到第一间隔支或第一对角支 发出处 中段（Ⅶ）：第一间隔支到左前降支转角处 远段（Ⅷ）：左前降支转角处以下部分
观察LM、LAD、LCX开口病变（三分叉）， LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部
左前斜（LAO） 45º+ 足位（Cau） 45º（蜘蛛位）
冠状动脉造影
左前斜（LAO） 45º
右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部 至后降支；
左前斜（LAO） 45º
右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分 支及其开口情况
冠状动脉解剖
升主动脉
Valsalva窦
右冠开口 （94%）
左冠开口 （92%）
主动脉左瓣
主动脉后瓣 主动脉右瓣
冠状动脉解剖
1主要分支
➢左冠状动脉（LCA, Left Coronary Artery） 左主干（LM, Left Main Coronary Artery ） 左前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch） 左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ）
➢ 当储备能力由正常时的4~5倍下降至2~2.5倍时，便会 出现临床心绞痛症状
➢ 测定冠脉血流速度方法：电磁血流计法、冠脉内多普 勒导管法，常用冠状动脉造影法
冠状动脉造影
右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支；
左前斜（LAO） 45º
后前位（AP）+ 头位（Cra） 20º
右冠状动脉呈“L”型，观察RCA 远端分支及其开口情况
后前位（AP）+ 足位（Cau）
冠状动脉造影
右前斜（RAO）30º+足位（Cau）30-45º（肝位）
观察LAD、LCX起始部、LCX全程、钝缘支 （OM） 全程
右前斜（RAO）30º+足位（Cau）30-45º （肝位）
冠状动脉造影
观察LM、LAD、LCX开口，LCX体部、OM开口和体部
左前斜（LAO） 45º+ 足位（Cau） 45º（蜘蛛位）
观察左主干开口、LAD中、远段和对角支开口和全程
左前斜（LAO） + 头位（Cra） 左肩
冠状动脉造影
观察LAD中、远段
右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º（右肩位）
观察LAD中、远段 右前斜（RAO）+头位（Cra）（右肩位）
观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和 OM开口
冠状动脉解剖
美国心脏病学会(AHA)分段标准
冠状动脉分段（国内）
右冠状动脉分段： ★近段（Ⅰ）：起始于右冠状动脉开口部到第一
个较大的右室支动脉发出处或有冠状动脉的第 一个弯曲部。 ★中段（Ⅱ）：始于第一个较大的右室支动脉发 出处，到锐角缘支动脉发出处（恰好位于右冠 状动脉的第二个弯曲部，有心室的锐角缘上）。 ★远段（Ⅲ）：起于锐角缘支动脉，到后室间沟 止（向后延续为右房室动脉）。冠状动脉造影 时，可通过右房室支动脉形成的倒u字形来确定 后室间沟的位置，后降支动脉也起源在附近。
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冠状动脉造影识图小窍门
一般常识 o 左前斜位(LAO)：脊柱位于图像右侧，心尖指向左侧 o 右前斜位(RAO)：脊柱位于图像左侧，心尖指向右侧 o 肋骨与脊柱相连，向前下方走行，如果在图像中看不到脊柱，
可 根据肋骨的走行方向判断脊柱的位置 o 主动脉沿脊柱自下而上走行，导引导管走在其中（股动脉入 路），故导引导管在图像的部位总与脊柱一致 右冠状动脉(RCA) o 左前斜位：形状似“C” o 右前斜位：形状似 “L”
冠状动脉造影
左冠状动脉主要血管不同体位下走行示意图
冠状动脉造影
2冠状动脉造影常用体位 ➢ 左冠状动脉
左、右前斜+头位 左、右前斜+足位 正头位 正足位 ➢ 右冠状动脉 左、右前斜 加头位
➢右冠状动脉（RCA, Right Coronary Artery ）
15段法
Austen WG,Edwards JE,Frye RL,et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Circulation 1975,51 (suppl): 5-40.
前降支左侧发出向左下走行，对角支(DX)从前降支右侧发出向 右下走行
o 右前斜位(RAO)：前降支(LAD)位于图像上部，间隔支(SP)垂 直于前降支发出向下走行

o 左侧位：前降支(LAD)与回旋支(LCX)勾勒出心脏的轮廓
右肩位
左肩位
TH A N KS
冠状动脉造影提供的信息
➢ 冠心病诊断：了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊CAD
1.1左冠状动脉及其分支 ➢ 左主干（LM）：发自左冠状窦，横行向左走行绕过肺
动脉后，走行于左心耳下到达前室间沟；长度0.2～ 4cm， 多数0.6~1.0cm，LM分支 LAD, LCX, 中间支。
冠状动脉解剖
1.1左冠状动脉及其分支
➢左前降支：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过 心尖（78%），止于心脏的膈面；供应部分 （45~55%）左室，室间隔前2/3，心尖，右室前壁； 分支：对角支（3-5）， 间隔支（S1化学消融目标动 脉），左圆锥支，右）。室前支
后前位（AP）+ 头位（Cra） 20º
冠状动脉造影
冠状动脉造影结果判定 正常影像的判断 ➢ 在多个必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠状
动脉主干，主要分支和分叉部位，显示左右冠状动脉及其 分支没有缺如，管径从其开口至其末端逐渐变细，管壁光 滑柔软，无狭窄等，血流TIMI III级。 ➢ 正常的影像差异：左主干长短不一，个别无左主干；相同 名称的冠状动脉其管径相差很大，主要分支血管如对角支、 钝缘支和锐缘支的长短及管径也有很大差异，上述的主要 分支血管数目也不相同；胖瘦会影响心脏的位置，相同投 照角度下血管走行会有一定差异。
冠脉造影常用体位
左冠状动脉：6个 RAO30°＋CRA、Cau20 °；AP＋ CRA、
CAU30 °；LAO45 ° ＋ CRA、CAU20 ° ； 右冠状动脉：3个
LAO45°； RAO20°＋CRA 20 ° ； RAO30°
冠状动脉造影
左前斜（LAO） 45º+ 头位（Cra） 20º
如有高侧缘支动脉发出应排除在外。 ★远段（XIII）：从第一钝角缘支动脉发出处起，到
回旋支动脉终未。当右冠状动脉优势时，这一段非 常细小；而当左冠状动脉优势时或平衡型时，它可 以延伸跨过心后十字形成左房室动脉。
冠状动脉造影
冠状动脉血流 ➢ 当冠状动脉内径狭窄大于或等于40%~50%时，冠状动脉
对血管扩张剂的反应下降，即冠状动脉血流储备能力 降低
冠状动脉造影
右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支；
左前斜（LAO） 45º
后前位（AP）+ 头位（Cra） 20º
右冠状动脉呈“L”型，观察RCA 远端分支及其开口情况
冠状动脉造影识图小窍门
o 回旋支(LCX))永远最靠近脊柱 o 左前斜位(LAO)：前降支(LAD)位于图像左侧，间隔支(SP)从
（第一支又称左圆锥支
冠状动脉解剖
1.1左冠状动脉及其分支
➢ 左回旋支：走行于左房室沟内，
由前向后终止于心脏的膈面；主要 供应左心房、左室外侧壁、左 室前后壁的一部分；主要分支： 钝缘支 、左室前支、左室后支 （房室结动脉起于此支）、左房支 （分前中后三支，前支称窦房结支） Kugel动脉（房间隔前支或心耳大 吻合动 脉）