食管胃底静脉曲张套扎硬化治疗进展参考幻灯片

?国产的TH胶（一氰基丙稀酸酯），也是快速
组织黏合剂，在国内也应用于临床。
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胃底静脉曲张组织黏合剂硬化 治疗
?（1）操作方法： ?（2） 术后处理：同食管静脉曲张硬化疗法，
可适量用些抑酸药，如奥美拉唑静脉滴注等；
? （3） 并发症：偶有异位栓塞，如脑、门脉或
肺静脉栓塞 。多由于栓塞技术错误或用量过大 所致。综合国内外文献报道，组织黏合剂治疗 静脉曲张出血急症止血率可达 100%，出血复发 率为6.1%-12.5%.
行胃冠状和胃短静脉栓塞术，防止再出血有一 定的价值。
?④TIPS 术后少数可引起肝肺综合征的报告应
引起注意。
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三、止血药物
?只有暂时止血作用，但无消除静脉曲张
作用，易反复出血，副作用多，而价钱 昂贵。如生长抑素：如善得定、施他宁； 垂体后叶素等，口服5%孟氏溶液、去甲 肾上腺素，凝血酶、心得安等。
食管胃底静脉曲张内镜介入治 疗的进展
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食管胃底静脉曲张及其破裂出血 是门脉高压症的最严重的并发症之 一，是造成病人死亡最主要的原因， 病死率高达40%~50%，关于治疗方 法的选择仍是医学研究探索的热点。 从外科到内科、内窥镜治疗，近年 均有长足的发展。
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一、传统的外科手术治疗方法 门一体静脉分流术
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四、曲张阶段介入治疗
?食管胃底静脉曲张的急性出血止血、预
防再出血和术后再出血的治疗均首选用 内镜硬化剂和套扎治疗，不仅止血成功 率高，反复注射治疗，可使静脉曲张闭 塞消失
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(一)食管静脉曲张（EV）、胃 底静脉曲张（GV）硬化治疗
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1.经内镜食管静脉曲张硬化剂 注射治疗（EIS）
?（ 1）EIS的主要作用 ?（2）适应证： ?（3）术前准备； ? (4) 器械准备： ? (5) 操作方法: ?(6) 注射方法： ?(7) 时间间隔： ? (8) 疗程：
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? 结扎法1次结扎5-6个点；北京、上海等 地医院密集结扎法，首次结扎8-21个点， 平均11.23个点,；两次间隔4周,第二次结 扎10-12个点。
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②EVL+EIS
?一种先有一般结扎法 ,然后在两个结扎静脉球
中间行血管内硬化剂注射 ,每点注射5%鱼肝油 酸钠或 1%乙氧硬化醇 1-1.5ml ，总剂量 10ml左 右。
?另一种先行硬化治疗，而后在两个硬化治疗点
之间行结扎治疗，均可成功。但是硬化治疗两 次以上再行套扎治疗困难，局部血管已形成纤 维化，不易吸起，而易引起粘膜下血球形成导 致出血。应该先行套扎治疗静脉曲张消失后或 基本消失再行硬化治疗。
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内镜下食管静脉曲张套扎术
? 自1986年美国Stregman医生首次开
展内镜下套扎治疗食管静脉曲张，国内 于1991年开展此项工作。密集结扎法曲 张静脉消失快，并发症少，优于单纯硬 化治疗。
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?.
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1.EVL治疗方法
?目前国内外EVL治疗方法比较多，有一
般结扎法、密集结扎法及套扎+硬化。结 扎器材：单环结扎器、连环结扎器（五 环、六环、八环、十环）最常用的五环 及六环结扎器。
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TIPS目前存在问题
?①关于分流道的大小：分流道过小，不能达到
降压目的，分流道过大则影响肝灌注，诱发肝 性脑病等，目前仍沿用分流道 8~10mm的口径。
?②支架内膜增长引起分流道狭窄影响中远期疗
效。常规处理方法是用球囊扩张狭窄段再放置 一个内支撑架，保持有效通畅。
?③关于再出血的问题，现在一般行 TIPS的同时
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?(7) 时间间隔：每次硬化剂治疗间隔时间
2周左右。
?(8) 疗程：一般2~3次硬化剂治疗，或直
至静脉曲张消失为止。
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(9) 术后处理：
?①术后禁食 2-4小时，以后可进流质，并注意
休息，严禁剧烈活动；
?②适量应用抗生素预防感染； ?③可吃些香油等软化大便，预防便秘或大便干
燥，大便干燥可清洁灌肠，防止腹腔压力过高；
?④酌情应用降低门脉高压药物，如奥曲肽或生
长抑素类；
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2.胃底静脉曲张组织黏合剂硬 化治疗
?组织黏合剂（ Histoary1）是一种快速固化的水
样物质，静脉注射后与血液接触即发生聚合反 应和硬化，能迅速闭塞血管和控制曲张静脉出 血，目前内镜医师多采用内镜注射治疗胃底静 脉曲张出血，优于其他硬化剂的效果。
?全门体静脉分流术（TPSS）：优点，能
显著降低门脉压力，止血成功率高。缺 点：肝脏丧失了门静脉血供，使肝功能 进一步恶化，术后肝性脑病发生率增高。
?部分门体静脉分流术（PPSS）：外周型
分流术：脾肾、脾腔、肠腔静脉分流术。 选择性门体静脉分流术
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二、TIPS
?近年来，经颈静脉肝内门一体分流术
（TIPS）作为治疗门静脉高压症新的介 入治疗技术应用于临床，以创伤性小， 适应证广，疗效与外科分流相仿，全球 已行TIPS约3000余例。经多年来的临床 随访观察证明，TIPS是控制和预防食管 胃底静脉曲张破裂出血的较好的方法之 一，但需严格掌握适应证和禁忌证。
(9) 术后处理
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（ 1）EIS的主要作用有
?①硬化剂注射造成局部血管内皮损伤及
导致EV内血栓，形成机化阻断血流；
?②静脉周围组织粘连凝固坏死逐渐形成
纤维化，增加静脉的覆盖层。
?③静脉壁增厚，血管变硬。
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（2）适应证：
?①急性食管静脉曲张破裂出血； ?②既往有食管静脉曲张破裂出血史； ?③外科手术后食管静脉曲张再出血者； ?④不适合手术者
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（3）术前准备
?①对大量出血者可先行三腔两囊管压迫
止血，酌情应用降低门脉压药
物，如：垂体后叶素、生长抑素、善得 定、施他宁及其衍生物等。
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(4) 器械准备：
?胃镜、硬化剂注射针、硬化剂（可选用
5%鱼肝油酸钠或1%乙氧硬化醇）.
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(5) 操作方法:
?①单纯内镜徒手操作法; ?②内镜末端附加气囊硬化剂注射; ?③硬化剂注射方法:有三种静脉旁、静脉
内或静脉旁+静脉内联合硬化法。
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(6) 注射方法：
?①静脉内注射部位： ?②注射剂量 :每点注射3~10ml为宜，99.5%酒精
血管内注射每个点 0,5~1ml,总量2~4ml.亦可根 据静脉曲张程度酌情增减 ,总量不超过 40ml,每 次注射4~8点为宜，如有针眼渗血可用 5%孟氏 溶液或去甲肾上腺素等喷洒止血。注射完毕后 内镜下观察，无再出血后，万可退出胃镜。