肠道易激惹综合症诊疗常规

肠易激综合征诊疗常规
肠易激综合征（irritable bowel syndrome, IBS）是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。

IBS是一种世界范围内的多发病，儿科领域中多见于4岁以上儿童，占儿童再发性腹痛的36％，存在性别、年龄和地区等方面的差异。

【病因和发病机制】
IBS的病因和发病机制尚不十分清楚。

可能的致病因素包括：肠道感染（如细菌性痢疾）、过敏因素、饮食习惯（如辛辣和凉食）、家庭环境（如单亲家庭）和心理社会因素（如情绪压抑、焦虑）等。

一般认为IBS是在个体特异性基础上，由多因素共同参与的生理－心理疾病。

各种致病因素引起脑－肠轴和神经－内分泌调节功能失调以及肠道免疫系统的紊乱，从而导致胃肠动力（主要是结肠动力）和内脏感知异常，最终引起临床症状。

本病常慢性反复发作甚至终生存在，严重影响患儿学习和生活质量，但经过恰当治疗后，症状可以维持、好转甚至消失。

【诊断】
（一）症状
IBS所有症状均可见于器质性疾病，起病缓慢，多间歇发作，常由精神应激和饮食不当等因素诱发，且存在明显个体差异。

1. 腹痛和腹部不适：为本病主要症状，多位于下腹部，常在进食后出现，多伴有排便异常并于排便后缓解。

疼痛性质多样，可为痉挛样痛或胀痛，程度轻重不一。

疼痛的另一特点为睡眠时症状不发作。

2. 腹泻：排便次数增加，粘液或水样便，量少，多伴急迫感，常为进食诱发，禁食和夜间睡眠后不出现。

有时可与便秘交替。

3. 便秘：表现为排便次数减少、硬块样便，常伴排便不尽感和排便费力。

可与腹泻短暂交替。

4. 其他躯体症状：部分患儿存在腹胀。

有时可与早饱、烧心、恶心、呕吐和厌食等上胃肠症状重叠。

5. 某些患儿可能存在精神心理障碍的相关表现。

（二）体征
通常无阳性体征，可出现下腹部乙状结肠区轻压痛。

（三）辅助检查
1. 血、尿、粪（红、白细胞、隐血试验、寄生虫）常规、粪便细菌培养、血生化（血糖、肝、肾功能检查）、血沉：可以除外肠道炎症和生化异常导致腹部症状。

2. 影像学检查：X线钡剂灌肠、结肠镜和腹部B超。

可以除外潜在的器质性疾病，如炎性肠病、肠结核和肠道畸形等。

3. 胃肠动力和感知功能测定：胃肠道测压评价患儿结肠腔内压力变化，包括收缩波数量、收缩时间和收缩波幅等指标。

胃肠通过时间（GITT）可评价患儿的胃肠转运功能。

胃肠电测定评价患儿消化间期移行性复合运动（IMMC）周期情况。

内脏感知功能检查多采用直肠乙状结肠气囊扩张法测定。

4. 精神心理评估：儿童焦虑抑郁、人格评定和生活质量等量表，可以分析有无精神心理因素参与发病，从而指导治疗。

对此类患儿检查方法的选择，要求既不漏诊器质性疾病，又尽可能减少不必要的检查，以免增加患儿痛苦和家庭的经济负担。

（四）诊断标准
推荐采用2006年美国洛杉矶RomeIII诊断标准：
诊断前至少2个月满足下列所有标准，且每周均有发作：
1.腹部不适或疼痛，其中25％的发作时间存在下列2条或2条以上表现：.
①. 排便后腹部不适症状改善；②. 发作时伴有排便频率改变；③. 发作时伴有大便性状（外观）改变。

2.无炎症、解剖学、代谢性和肿瘤性疾病的证据可以解释患儿症状。

以下症状不是诊断所必备，但属IBS常见症状，这些症状越多则越支持IBS 的诊断：1. 排便频率异常（每天排便≥4次或每周排便≤2次）；2. 粪便性状异常（块状/硬便或稀/水样便）；3. 粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不净感）；4. 粘液便；5. 胃肠胀气或腹部膨胀感。

根据临床症状，可分为腹泻为主型、便秘为主型和腹泻便秘交替型3个亚型：
1. 腹泻为主型：每天排便≥4次、稀便/水样便或排便急迫感，出现至少1条以上，并超过便秘症状。

2. 便秘为主型：每周排便≤2次、块状/硬便或排便费力，出现至少1条以上，并超过腹泻症状。

3. 腹泻便秘交替型：上述症状交替出现。

（五）鉴别诊断
应该结合个体情况，详细询问有无报警症状如：吞咽困难、持续呕吐、消化道出血、不明原因发热、体重减轻、生长迟缓、贫血、睡眠中腹泻、皮疹、关节炎、肛周疾病、炎性肠病家族史等，有针对性地选择相关辅助检查排除器质性疾病后，方可诊断IBS。

应鉴别的疾病包括：胃肠道疾病（炎性肠病、肿瘤、结核、肠道感染和解剖异常等）、神经源性疾病、内分泌代谢性疾病（甲状腺机能异常和糖尿病等）、感染、药物和自身免疫病（如血管炎）。

【治疗】
治疗目的是改善症状，减少发作，消除患儿顾虑，提高生活和学习质量。

治疗原则是在建立良好医患关系基础上，根据主要症状的类型进行综合对症治疗，应注意治疗措施的个体化。

（一）一般治疗：向患儿家属详细解释疾病的特点和治疗的长期性，解除患儿顾虑，提高对治疗的信心。

发现精神情绪因素等诱因并予以处理。

仔细排查引起过敏的食物成分（乳糖或乳制品），提供饮食和生活方式的指导，如减少辛辣和凉食摄入，可能有助于减轻发作。

在整个诊治过程中建立良好的医患关系，取得患儿和家长信任是IBS治疗的基础。

轻症患者通过上述处理可能得到有效控制而不需要进一步的治疗。

（二）药物治疗：针对不同症状进行对症处理，常用药物包括：
1. 解痉剂：针对腹痛，可选用抗胆碱能药如阿托品、山崀菪碱等，青光眼和尿潴留者禁用。

近年使用特异性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂如匹维溴铵或奥替溴胺，儿童疗效尚待明确。

2. 止泻药：轻症腹泻者可选用吸附剂，如双八面体蒙脱石（思密达）。

重者酌情选用洛哌丁胺（易蒙停），但需注意便秘、腹胀的不良反应，不宜长期应用。

3. 导泻药：便秘可使用作用温和的轻泻药以减少不良反应和药物依赖性。

常用容积性泻药如膳食纤维素，渗透性轻泻剂如聚乙二醇、乳果糖或山梨醇等。

4. 肠道动力和感觉调节药：5-HT4受体部分激动剂替加色罗（泽马可）对
成人便秘型IBS患者可改善便秘、腹痛、腹胀，但是对儿科患儿疗效和副作用尚待明确。

（三）心理行为治疗：对上述治疗无效，症状严重而顽固且伴有较明显心理、性格异常患儿可试用认知和行为治疗。

对失眠、焦虑者适当予以镇静剂。

（四）益生菌：近年有益生菌调节肠道菌群治疗IBS的报道。

（五）中医中药：可配合上述疗法，酌情采用中药辩证治疗。