耐多药肺结核临床路径及诊疗规范(2019版)
52类重大疾病病种
附件1
新疆维吾尔自治区农牧区居民重大疾病范围、治疗费用定额标准及定点救治医院
脉球囊反搏需增加1.26万元。
抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2011年ESC急性非
275.35
备注：1.所定价格为最高结算标准，按实际发生费用结算、超出最高标准部分由医院承担。
2. 急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病和慢性粒细胞性白血病治疗的救助对象在住院期间使用的抗生素、血制品费用不在大病救助范围，按照新农合常规报销比例予以补偿。
3. 罹患疾病病种且并发合并症的救助对象应当先积极治疗合并症，待合并症治愈或情况稳定后方可进入重大疾病临床路径；治疗合并症的费用按照新农合常规住院报销比例予以补偿，进入临床路径后的治疗费用，按照其所患重大疾病补偿标准予以补偿。
4.临床路径发生变异及术后发生严重并发症者，退出（终结）临床路径进行诊治。
临床路径发生变异及术后发生严重并发症之前发生的费用按照所患重大疾病补偿标准予以补偿，退出（终结）临床路径后的诊治费用按照新农合常规住院报销比例予以补偿。
进入或退出临床路径前必须填写知情同意书（请参考附件5）5.各定点医疗机构实施大病诊疗时必须严格按照临床路径提供医疗服务。
6、包虫病所列地、县级定点医院以卫生厅批准的项目定点医院为准。
在地、县级定点医院救治所定价格为最高结算标准，按实际发生费用结算，并先由项目补偿8000元，其余费用由新农合支付，超出最高标准部分由医院承担。
感染科临床路径汇总
晚期血吸虫病腹水型临床路径一、晚期血吸虫病腹水型临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为晚期血吸虫病（轻－中度腹水）者（ICD-10：）。
内科药物治疗者。
（二）诊断依据。
1.符合晚期血吸虫病的诊断标准：根据中华人民共和国卫生行业标准WS261-2006 血吸虫病诊断标准。
（1）长期或反复的疫水接触史，或有明确的血吸虫病治疗史。
（2）临床有门静脉高压症状、体征，或有侏儒、结肠肉芽肿表现。
（3）粪检查获虫卵或毛蚴，直肠活检发现血吸虫卵。
（4）免疫学检查阳性。
（5）诊断标准：疑似病例，具备（1）和（2）。
确诊病例，（1）、（2）和（3）。
临床诊断，（1）、（2）和（4）。
2.有腹水的临床症状和体征，如腹胀、腹围增大，腹水征阳性。
3.腹部超声或CT检查有腹腔积液。
4.腹腔穿抽出腹水并送检。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床血吸虫病学》（人民卫生出版社，2009年）、《临床诊疗指南－消化系统分册》（人民卫生出版社，2006年）、《实用内科学》（人民卫生出版社，2009年）、《消化系统疾病治疗学》（人民卫生出版社，2006年）、《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目管理办法》和《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目技术方案》（卫办疾控发〔2005〕29 号）。
1.一般治疗：休息，控制水和钠盐的摄入量；2.药物治疗：护肝、利尿剂、白蛋白等；3.防止并发症：控制感染，防止上消化道出血；4.病原治疗：晚期血吸虫病腹水患者，吡喹酮列为禁忌，只有在腹水完全消失达半年以上且病情稳定才考虑用吡喹酮杀虫。
（四）标准住院日为10-15天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断为晚期血吸虫病（轻－中度腹水）患者；2.当患者同时具有其他疾病但在住院期间不需作特殊处理，也不影响第一诊断临床路径管理实施时，可以进入路径管理。
（六）住院期间检查项目。
1.入院后必须完成的检查：（1）血型、血常规、尿常规、粪便常规+隐血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血氨；血吸虫免疫学检查；（3）凝血功能、输血前五项；（4）肿瘤标志物：AFP、CEA；（5）心电图、胸部正侧位片、腹部超声（包括腹部重要脏器、门静脉、肝静脉及下腔静脉）。
结核性胸膜炎临床路径(2019年版)
结核性胸膜炎临床路径（2019年版）一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6/A16.5）。
（二）诊断依据根据中华人民共和国卫生行业标准WS196-2017 结核病分类和WS288-2017 肺结核诊断。
1.流行病学史：可有肺结核患者接触史。
2.临床表现：可有发热、刺激性咳嗽、胸痛，可伴有呼吸困难。
3.体征：有胸腔积液体征，早期患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。
4.影像学检查：X线表现或CT扫描、超声检查显示胸腔积液征象。
5.胸腔积液检查：（1）为渗出液，白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细胞为主。
（2）腺苷脱氨酶（ADA）升高。
（3）胸腔积液抗酸染色涂片和（或）分支杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群，结核分枝杆菌核酸检测阳性可确诊。
6.结核菌素皮肤试验（PPD试验）呈阳性反应，或γ-干扰素释放试验阳性。
7.胸膜活检：胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。
内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位，可明显提高胸膜活检的阳性率。
8.除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效可以诊断。
（三）选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南·结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）。
1.抗结核治疗，治疗遵循早期、联合、规律、适量、全程原则，疗程一般为9～12个月。
2.胸腔穿刺抽液：应尽早积极抽液，条件允许可留置引流管，每次抽出胸液量一般不宜超过1000ml。
3.糖皮质激素的应用：急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和引流的同时应用泼尼松治疗，每日15～30mg，每天1次口服，待体温正常，全身中毒症状消除，胸腔积液逐渐吸收后逐渐减量，一般疗程不超过4周。
对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素治疗。
4.对症支持治疗：退热、镇咳、吸氧等。
耐多药肺结核临床路径版
耐多药肺结核临床路径版随着现代医疗技术的发展，许多传统的疾病已经逐渐得到有效地控制和治疗。
然而，单纯治疗耐多药肺结核则在一定程度上成为一种挑战。
肺结核的复杂性和多发性使得治疗方案复杂且耗费时间和代价高昂。
为了更有效地治疗耐多药肺结核病例，许多医疗机构采用了临床路径版治疗方案。
耐药结核病是指一种耐药菌株引发的结核病。
耐多药肺结核则是指对常规抗结核药物（如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等）耐药的肺结核。
耐多药肺结核表现出来的症状和普通肺结核类似，包括咳嗽、咳痰、胸痛、发热、消瘦等。
与传统的肺结核治疗方案相比，耐多药肺结核的治疗更加困难和昂贵。
治疗过程常常需要持续几个月到几年，且许多常规药物的效果不佳。
传统的肺结核治疗方案通常使用一些广谱抗菌药物，例如异烟肼和利福平等。
这些药物对普通的结核菌十分有效，但是在耐药菌株出现的情况下，则需要使用诸如万古霉素和利福喹酮等高剂量和毒性更强的抗菌药物。
这些药物使用过程中常发生肝脏、肾脏和神经系统等多器官毒性反应，成为治疗过程中的重要限制因素。
另外，临床路径版治疗方案中的可替代药物等资源也显得不足。
耐多药肺结核临床路径版治疗方案通过根据医疗机构的特殊情况对治疗方案进行个性化的优化和操作规范的把控，降低了治疗中的风险和失误率。
该方案通过前期严密的病人评估和分类，完成耐药结核菌株的鉴定，采用药物浓度监测实现个性化调整药物和剂量扩散，严格控制用药时间和间隔，保证疗效的同时最大程度降低毒副作用的发生。
临床路径版可以提供不同的治疗方案，根据实际情况选择经验丰富的医生组成治疗小组，确保病人获得最好的治疗效果。
目前，临床路径版在耐多药肺结核治疗中的应用已经得到了广泛推广和应用。
许多医疗机构已经将其作为标准治疗方案，并将其用于实际的病例诊断和治疗。
通过该方案，医生可以更加专业、系统地对患病病人进行治疗，增强了医生对该类疾病的敏感度和严谨性，提高了治疗效率和患者的生存机会。
总之，耐多药肺结核作为一种难以治疗的疾病，仍然需要更有效的治疗方案来弥补传统治疗的不足。
肺结核病临床路径表单-2012年版
□和患者或家属确定出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构）
□向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项
□预约复诊日期
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□肺结核护理常规
□二-三级护理
□普食
□抗结核药物治疗
临时医嘱：
□复查肝肾功能、血、尿常规（必要时）
□心理护理
□通知营养科新患者饮食
□完成护理记录书写
□执行医嘱，用药指导
□观察患者一般情况及病情变化
□检验、检查前的宣教
□做好住院期间的健康宣教
□正确落实各项治疗性护理措施
□观察治疗效果及药品反应
□护理安全措施到位
□给予正确的饮食指导
□了解患者心理需求和变化，做好心理护理
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
出院前1-3天
出院日
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□评估患者病情及治疗效果
□确定出院日期及治疗方案
□出院前一天开具出院医嘱
□完成上级医师查房记录
□完成常规病程记录、上级医师查房记录、病历首页及出院小结
□和患者或家属协商出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构）
□观察治疗效果及药品反应
□护理安全措施到位
□给予正确的饮食指导
□了解患者心理需求和变化，做好心理护理
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
呼吸内科疾病临床路径
呼吸内科疾病临床路径：1.1社区获得性肺炎临床路径1.2慢性阻塞性肺疾病临床路径1.3支气管扩张症临床路径1.4支气管哮喘临床路径1.5自发性气胸临床路径1.6肺血栓栓塞症临床路径1.7肺脓肿临床路径(2011)1.8急性呼吸窘迫综合征临床路径(2011)1.9结核性胸膜炎临床路径(2011)1.10慢性肺源性心脏病临床路径(2011)1.11慢性支气管炎临床路径(2011)1.12特发性肺纤维化临床路径(2011)1.13胸膜间皮瘤临床路径(2011)1.14原发性支气管肺癌临床路径(2011)1.15耐多药肺结核临床路径（2012）1.16初治菌阳肺结核临床路径（2012）1.17复治肺结核临床路径（2012）1.1社区获得性肺炎临床路径（一）适用对象。
第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901)（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。
4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。
以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.支持、对症治疗。
2.经验性抗菌治疗。
3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。
（四）标准住院日为7-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
【免费下载】发〔〕8号肺结核门诊诊疗规范版和耐多药肺结核等3个肺结核病临床路径
（2012 年版）
本规范适用于各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者 或患者的诊断及治疗管理工作。
一、肺结核诊断 （一）肺结核可疑者的筛查。 肺结核可疑者指具有结核中毒症状（低热、乏力、盗 汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰 2 周以上，或伴咯 血）；或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者。 （二）诊断依据。 根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准 （WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南 (2008 年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。 （三）诊断流程。 1.医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检查： （1）痰抗酸杆菌涂片镜检 3 次； （2）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定； （3）胸片；必要时肺 CT。 2.根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临 床诊断病例以及确诊病例。
1
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资，配料不置试仅技卷可术要以是求解指，决机对吊组电顶在气层进设配行备置继进不电行规保空范护载高与中带资负料荷试下卷高问总中题体资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况中卷下，安与要全过加，度强并工看且作护尽下关可都于能可管地以路缩正高小常中故工资障作料高；试中对卷资于连料继接试电管卷保口破护处坏进理范行高围整中，核资或对料者定试对值卷某，弯些审扁异核度常与固高校定中对盒资图位料纸置试，.卷保编工护写况层复进防杂行腐设自跨备动接与处地装理线置，弯高尤曲中其半资要径料避标试免高卷错等调误，试高要方中求案资技，料术编试交写5、卷底重电保。要气护管设设装线备备置敷4高、调动设中电试作技资气高，术料课中并3中试、件资且包卷管中料拒含试路调试绝线验敷试卷动槽方设技作、案技术，管以术来架及避等系免多统不项启必方动要式方高，案中为；资解对料决整试高套卷中启突语动然文过停电程机气中。课高因件中此中资，管料电壁试力薄卷高、电中接气资口设料不备试严进卷等行保问调护题试装，工置合作调理并试利且技用进术管行，线过要敷关求设运电技行力术高保。中护线资装缆料置敷试做设卷到原技准则术确：指灵在导活分。。线对对盒于于处调差，试动当过保不程护同中装电高置压中高回资中路料资交试料叉卷试时技卷，术调应问试采题技用，术金作是属为指隔调发板试电进人机行员一隔，变开需压处要器理在组；事在同前发一掌生线握内槽图部内 纸故，资障强料时电、，回设需路备要须制进同造行时厂外切家部断出电习具源题高高电中中源资资，料料线试试缆卷卷敷试切设验除完报从毕告而，与采要相用进关高行技中检术资查资料和料试检，卷测并主处且要理了保。解护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
《耐药结核病化学治疗指南(2019年简版)》要点
《耐药结核病化学治疗指南（2019年简版）》要点第一章总论一、耐药结核病的定义1.单耐药结核病（MR-TB）: 结核病患者感染的结核分枝杆菌（MTB）经体外药物敏感性试验（DST）证实仅对1种一线抗结核药物耐药。
2.多耐药结核病（PDR-TB）: 结核病患者感染的MTB 经体外DST证实对1种以上一线抗结核药物耐药（但不包括同时对异烟月井和利福平耐药）。
3.耐多药结核病（MDR-TB）：结核病患者感染的MTB经体外DST证实至少同时对异烟月井和利福平耐药。
4.准广泛耐药结核病（Pre-XDR-TB）：结核病患者感染的MTB 经体外DST证实在耐多药的基础上对1种氟唾诺酮类或1种二线注射类抗结核药物耐药。
5.广泛耐药结核病（XDR-TB）: 结核病患者感染的MTB 经体外DST证实在耐多药的基础上至少同时对1种氟I座诺酮类和1种二线注射类抗结核药物耐药。
6.利福平耐药结核病（RR-TB）：结核病患者感染的MTB经体外DST证实对利福平耐药，二、耐药结核病产生的原因三、我国CEF的耐药疫情特征（一）我国耐药结核病的流行现状（二）交叉耐药交叉耐药病原体对某种药品耐药后，对于结构近似或作用性质相同的药品也可显示耐药性，称之为交叉耐药；根据程度的不同，又有完全交叉耐药和部分交叉耐药之分（表1） O1.单向交叉耐药：MTB对A药品耐药时，对B药品并不耐药；但对B药品耐药时，对A药品也同时耐药。
2.双向交叉耐药：MTB对A药品耐药的同时对B药品也耐药，而对B药品耐药的同时也对A药品耐药。
（三）耐药的稳定性MTB产生耐药后其耐药的稳定性并非一成不变，随着MTB菌株的传代，耐药性会产生或多或少的变化，不同药品、不同程度的耐药性将表现出不同程度的稳定性或易变性。
1.耐药稳定性强类：（1）链霉素。
MTB对链霉素产生的耐药性比较稳定。
（2）氨硫腺，其耐药稳定性很好，少见有复敏现象。
（3）环丝氨酸和乙（丙）硫异烟胺，一旦耐药则不易恢复, 稳定性强，停药后亦是如此。
市(县)结核病临床诊疗中心建设规范
市（县）结核病临床诊疗中心建设规范一、机构设置（一）各市（县）卫生健康行政部门应指定1家结核病定点医疗机构负责诊断、治疗、管理肺结核患者，实现肺结核患者就医基本不出市（县、区）。
（二）市（县）结核病定点医疗机构须依法登记取得《医疗机构医疗执业许可证》，执业范围至少具备内科、传染病和结核病专业三种诊疗科目中的一种。
（三）市（县）结核病定点医疗机构应至少具备结核病门诊、实验室、影像检查、药房、药库、结核病信息管理、感染控制等部门。
建议并鼓励设立结核病病房。
（四）建立和完善工作制度、工作机制，明确各相关部门工作职责。
建立肺结核患者发现、登记、报告工作流程，建立确诊肺结核患者管理机制，建立结核病防治工作质量评估机制。
（五）按照原卫生部印发的《肺结核门诊诊疗规范》，以及耐多药肺结核、初治菌阳肺结核、复治肺结核等3个肺结核病临床路径和《中国结核病预防控制工作技术规范（2020版）》要求开展诊疗工作。
（六）接受辖区内其他医疗机构发现的肺结核患者的转诊，对初诊患者进行登记、检查、诊断，对确诊肺结核患者登记、报告、治疗、复诊管理和不良反应处置等，并做好相关信息的采集、录入工作。
二、需要具备的临床诊疗服务能力（一）结核病病原学检查。
能够开展涂片抗酸（荧光）杆菌检查、结核分枝杆菌分离培养、结核分枝菌核酸检测等。
（二）影像学检查。
能够开展X线胸片检查、胸部CT 检查等。
（三）结核病免疫学检查。
能够开展新型结核菌素皮肤试验，有条件地区开展γ-干扰素释放试验和抗结核抗体检测等。
（四）辅助检查。
能够开展血肿瘤标志物检查、听力、视力、视野检测、心电图、B超检查等。
（五）临床检验。
能够开展血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血沉(或C反蛋白)检查等。
（六）具备基本应急救治能力。
三、科室设置（一）结核病门诊1.设置相对独立的候诊区、诊室、治疗室以及单独留痰室；2.门诊标识清楚，在明显的位置张贴诊疗流程、基本医疗保险报销流程、物价公示、咨询电话、监督(投诉)电话等；3.诊室配备医生工作站、阅片灯、诊查床、隔离帘、手卫生设施等；4.单独设置不少于10平方米的健康教育室，主要针对患者及家属开展健康教育。
耐多药肺结核方案
耐多药肺结核⽅案耐多药肺结核防治管理技术规范（2014年版）耐多药肺结核是指结核病患者感染的结核杆菌体外被证实⾄少对异烟肼和利福平耐药，具有痰菌阴转慢、传染期长、诊断治疗和管理复杂、治疗费⽤较⾼和不良反应多等特点，已⽇益成为危害⼈群健康的公共卫⽣问题。
为规范我省耐多药肺结核患者的预防控制⼯作，根据卫⽣部疾病预防控制局、卫⽣部医政司、中国疾病预防控制中⼼制定的《中国结核病防治规划实施⼯作指南（2008年版）》和《耐多药肺结核防治管理⼯作⽅案》，制订本技术规范。
⼀、患者筛查（⼀）筛查对象耐多药肺结核的筛查对象主要是涂阳肺结核患者，包括新涂阳和复治涂阳患者。
重点关注以下5类⾼危⼈群：1、慢性排菌患者或复治失败患者；2、密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者；3、初治失败患者；4、复发与返回的患者；5、治疗3个⽉末，痰涂⽚仍阳性的初治涂阳患者。
（⼆）筛查⽅式1、肺结核患者筛查⽅式肺结核患者到具备痰培养能⼒的医疗机构/疾控中⼼（结防机构）就诊，由上述机构对其进⾏痰培养检测，⼀周内将阳性培养物运输⾄设区市疾控中⼼（结防机构）/耐多药肺结核定点医疗机构结核病实验室，进⾏药敏试验。
不具备痰培养能⼒者，将阳性痰标本七天内运输⾄设区市疾控中⼼（结防机构）/定点医疗机构的结核病实验室，进⾏痰培养和药敏试验。
2、密切接触者筛查⽅式定点医疗机构和/或县级疾控中⼼（结防机构）应对耐多药肺结核患者的家庭成员、同学和同事等有肺结核可疑症状的密切接触者进⾏痰涂⽚检查，如果确诊为涂阳肺结核患者，再进⾏痰培养和药物敏感试验检测。
（三）考核指标以设区市为单位，耐多药肺结核可疑者筛查率达60％。
耐多药肺结核可疑者筛查率=痰培养的⼈数/耐多药肺结核可疑者数*100%。
⼆、患者诊断（⼀）可疑者登记痰标本和阳性培养物的送检单位，将耐多药肺结核筛查可疑者的相关信息填写在“耐多药肺结核可疑者痰标本/菌株送检表”（见附表1）上，并将送检表于3⽇内交⾄痰培养和药敏试验检测单位。
临床路径-29个常见病种
目录轻症急性胰腺炎临床路径一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）1.临床表现：急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。
2.实验室检查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。
3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）1.内科治疗：（1）监护、禁食、胃肠减压；（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；（3）药物治疗: 抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。
2.内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治疗。
（四）标准住院日为7-10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901轻症急性胰腺炎疾病编码。
2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。
3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反应蛋白（CRP）、凝血功能；（3）血气分析；（4）心电图、腹部超声、腹部及胸部X线片。
耐多药肺结核诊疗管理指南
耐多药肺结核诊疗管理指南（试行）（讨论稿）疾病预防控制局卫生部医政司编中国疾病预防控制中心二〇一一年四月目录前言 (1)第一章机构与职责 (1)一、中国疾病预防控制中心 (1)二、省级 (1)三、地（市）级 (1)四、县（区）级定点医疗机构/疾病预防控制中心（结核病防治所） (2)五、社区卫生服务中心/乡镇卫生院、社区卫生站/村卫生室 (2)第二章实施前准备 (3)一、政府承诺 (3)二、机构配置 (3)三、实施前验收 (3)四、实施前培训 (4)第三章患者发现 (5)一、筛查对象 (5)二、发现方式 (5)三、诊断程序 (5)四、患者登记分类 (7)五、确诊前治疗原则 (7)第四章实验室检查 (8)一、痰标本的采集、保存及运输 (8)二、分枝杆菌分离培养（简单法） (9)三、菌种鉴定 (10)四、药物敏感试验 (10)五、质量保证 (12)六、生物安全 (14)第五章患者治疗 (15)一、常用药物 (15)二、治疗方案设计原则 (16)三、标准化治疗方案 (17)四、治疗监测 (18)五、特殊情况下的治疗 (20)六、不良反应预防和处理 (25)七、治疗方案调整 (33)八、注射期末痰菌阳性者的处理 (33)九、停止治疗指征 (34)十、治疗转归 (34)第六章患者治疗管理 (35)一、原则 (35)二、工作流程 (35)第七章感染控制 (40)一、组织管理措施 (40)二、环境和工程控制 (40)三、个人防护 (43)第八章健康教育 (44)一、健康教育的主要内容 (44)二、健康教育方式及注意事项 (45)第九章药品供应与管理 (48)一、耐多药肺结核治疗常用药品 (48)二、需求测算 (48)三、对库房的要求 (49)四、库存控制 (49)第十章监控与评价 (51)一、登记报告及报表 (51)二、督导 (52)三、评价 (53)附件1 耐多药肺结核可疑者痰标本/菌株送检表 (56)附件2 耐多药肺结核可疑者登记本 (58)附件3 耐多药肺结核患者登记本 (60)附件4 耐多药肺结核患者病案记录 (63)附件5 实验室痰培养登记本 (74)附件7 耐多药肺结核患者服药卡 (76)附件8 耐多药肺结核相关报表 (79)附件9 单耐药和多耐药肺结核治疗 (85)前言近几年，耐多药/广泛耐药结核病的出现和蔓延严重阻碍了我国结核病防治工作的进程，已成为严重的公共卫生和社会问题。
肺结核诊疗规范
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治疗长度
中断治疗长度
是否需做 涂片结果
涂片检查
方案选择
＜1 个月 1～2 个月
＞2 个月
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＜2 周 2～8 周 ＜2 周 2～8 周
＜2 周 2～8 周
否
无 继续复治方案*
否
无 重新开始复治方案**
否
无 继续复治方案
涂（+） 原复治方案增加一个月强化期 是
涂（-） 继续复治方案
涂 片结 果
方 案选 择
＜2 周
否
＜1 个月
2～8 周
否
无
继 续原 始初 治 方案 *
无
重 新开 始初 治 方案 * *
＜2 周
否
无
继 续原 始初 治 方案
1～2 个月
2～8 周
涂（+） 原初治方案增加一个月强化期 是
涂（-） 继续原始初治方案
＜2 周
否
无
继 续原 始初 治 方案
＞2 个月
2～8 周
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（2） 如复治病原学阳性肺结核患者治疗至第2个月末痰菌仍阳 性，有条件的做快速药敏检测，耐药者按耐药方案进行治疗，
敏感者使用链霉素方案治疗患者则应延长1个月的复治强化期方 案治疗，继续期治疗方案不变，即3HRZES/6HRE；未使用链霉素 方案的患者，则应再延长1个月的强化期，继续期治疗方案不变， 即4HRZE/6HRE，均应在第3个月末增加一次查痰；第5个月末或 疗程结束时痰菌阳性为复治失败；
高。
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备注： （1）必备条件全满足，其他条件至少满足一项者为诊断 依据符合。
耐多药肺结核患者筛查登记、治疗、管理
MDR-TB确诊前治疗原则 -传统药敏方法检测
患者分类
治疗原则
初治患者
按照初治方案治疗
慢性患者
由专家小组确定是否维持目前治疗方案或给予经验方案治疗
耐多药肺结核患者密 由专家小组讨论确定是否给予耐多药肺结核治疗方案 切接触者
复治患者
继续复治方案的治疗；完成复治方案后由地市专家小组确定是 否给予经验方案治疗
• 初治2月末阳性：新涂阳患者治疗第2末痰涂片检 查阳性的患者
登记分类
• 其他：不符合上述6个分类的其他MDR-TB患 者
• 既往治疗史不详的涂阳患者 • 接收过非标准化初治或者复治方案的患者（就
诊于综合医疗机构等） • 既往进行肺外结核病治疗 • 接受过多次治疗失败，医生宣布无法治愈的患
者等
MDR-TB方案设计基本原则（1）
• 在获取耐药诊断结果后，根据诊断结果及时调整治疗 方案
注意事项
1. 动态观察肝肾功能、血常规、电解质 2. 服用Cs时注意精神心理状态 3. PAS+PTO注意甲状腺功能 4. CFZ（氯法齐明）使用前告知患者用药
后肤色的变化
MDR-TB治疗方案
1）耐多药肺结核标准化治疗方案 6Cm （Am）Lfx（Mfx）Pto Cs（PAS） Z /18 Lfx （Mfx）Pto Cs（PAS）Z
1.直接面视患者服药或注射
– 注射期内按时打针 – 分药到手，看服到口
督导医生（村医或社区医生）
2.填写“耐多药肺结核患者服药卡”
– 每次督导服药或注射后 – 每个月填写一张（从出院后开始门诊治疗那日
算起）
督导医生（村医或社区医生）
5.特殊情况处理
– 患者未按约接受督导服药时，应在24小时内对 患者进行访视，及时采取补救措施：
临床护理路径在耐多药结核病单元的应用
受 治 疗 的 整 个 过 程 中遵 从 医 嘱 治 疗 的 程 度 。 比较 ２组 患 者 在 入
２组均 以系统化 整体 护理 为基 础 ， 照组 采用 传统 的护理 对 方法 ， 即常规护理及健康教育 。观察组采用 临床护理路径 ， 即严 格按照指定 的临 床护理 路径 内容 实施 护 理 ， 并实 施健 康 教育 。
文 章 编 号 ：０ ６— ４ （０２ ０ ０ ２ ０ １０ ６ １ ２ １ ） ２— １５— ３ ｌ
结核 病是由结核分枝杆菌引起 的严重危 害人类健康 的传染
病， 是我 国重点控制 的重大疾 病之一。 目前 ， 国结核病疫 情仍 我 然 十分严 重 ，０ ６年我 国结 核病 发 患者 数为 １ １万 ， ２０ ３ 占全球 的
１４ 评 价 指 标 ．
显示 ， 阳肺结核患者 中耐多药发生率 为 ８ ３ ％ ， 涂 ．２ 据此估 算 ， 我
国每 年新 发耐多药患者约 １ ２万例 ， 药形 势严 峻。耐多药结 耐
核病患者 常久 治不愈 ， 造成耐 多药 结核 菌的传播 ， 对患者 和社会
都造成严 重后 果。为了达 到最佳护 理效果 ， 高耐 多药结核病 提 患者 的治 愈率 ， 本院将临床护理路径 引入耐多药结核病单元 ， 并 将 １０例患者随机分为 观察组 和对 照组 ， ２ 现将结果报告如 下。
１４ ２ 结核病知识 知 晓率 ．．
采用 医院 自制 的“ 核病 知识 调 结
查表” 在患者出院 时进行 结核 病知 识知 晓率 调查 。其 内容包 ， 括如何正确留取标本 、 服药 方法 、 药物不 良反应 、 治疗疗程 、 毒 消
隔离 、 休息与 活动、 复查 等 。采 用百分 制 ，５分以上 为优 ，５— ８ ７
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耐多药肺结核临床路径（2019年版）耐多药肺结核临床路径标准住院流程
(一)适用对象
1.耐多药肺结核
2.单耐利福平肺结核
3.疾病编码（ICD-10：A15.0、A15.1）。
以上病例均为第一诊断。
如有严重合并征或并发症者不宜进入临床路径。
可根据病情选择个体化治疗。
（二）诊断依据
根据中国防痨协会《耐药结核病化学治疗指南(2015年版)》，世界卫生组织2014年版《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》等。
1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。
部分患者可无临床症状。
2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。
轻者可无体征。
3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。
4.痰液检查：①传统表型检测包括固体培养+药敏实验、液体培养+药敏实验；②基因检测包括GeneXpert、溶解曲线、基因芯片法等。
通过上述检测证实为利福平耐药 (RR-TB)、至少对异烟肼和利福平耐药 (MDR-TB或XDR-TB)。
对耐药高风险患者，如痰菌阴性可使用支气管活检或灌洗液获得耐药
证据。
（三）治疗方案的选择
根据中国防痨协会《耐药结核病化学治疗指南(2015年版)》，WHO2018年《耐多药/利福平耐药治疗指南更新版》等。
1.耐多药结核（MDR-TB）的药物治疗原则：
（1）充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行状况；
（2）根据药敏结核尽可能保证方案中有4种以上有效药物。
前6个月的方案中需选用至少4种可能有效的药物，之后至少为3种药物；
（3）根据体重确定药物的剂量；
（4）每天服用抗结核药物；
（5）如使用注射剂，至少使用6个月，或痰菌阴转后至少4月；
（6）建议长程治疗疗程为18-24个月，并根据患者治疗效果予以调整。
（7）使用贝达喹啉方案的疗程参照NDIP扩展项目流程。
（8）考虑患者经济因素、注射剂能否执行等因素，通过知情同意制定可行方案。
2.耐多药结核（MDR-TB）推荐治疗方案：
（1）MDR-TB短程方案：
4-6Am（Cm）-MFx(Lfx)- Pto -Cfz –Z-H高剂量-E/5Mfx(Lfx)- Cfz-Z-E
①短程化疗方案推荐用于未接受二线药物治疗或治疗不超过1个月的MDR-TB或
RR-TB 患者。
②药品符号：Am阿米卡星，Cm卷曲霉素，Lfx左氧氟沙星，Mfx莫西沙星，Cfz 氯
法齐明，H高剂量异烟肼16-20mg/kg/天，Z吡嗪酰胺，Cfz氯法齐明，E乙胺丁醇，括号内为可替代药品，以下同。
③疗程：强化期4-6月，巩固期5个月。
如对喹诺酮类药物和氨基甙类药物任一种耐药或不能耐受者不宜再继续使用短程方案。
（2）MDR-TB长程方案：
①*不含利奈唑胺（Lzd）方案
6 Z Am（Cm）-Lfx（Mfx）- Cs（PAS，E）-Pto /18 Z- Lfx（Mfx）-PAS-（Cs，E）-Pto
药品符号： Cs环丝氨酸，PAS对氨基水杨酸，Pto丙硫异烟胺，括号内为可替代药品，以下同。
疗程：药品注射期6个月，非药品注射器18个月。
②*含利奈唑胺方案（Lzd）
方案一：6-8 Mfx（Lfx）- Lzd-Cfz-Cs/12 Mfx（Lfx）-Cfz-Cs
疗程：强化期 6-8个月，非药品注射期12个月。
如喹诺酮类药物耐药，推荐Lzd在继续期使用。
方案二：6-8 Mfx（Lfx）-Cs( E )- Lzd -Am（Cm）-Z/12 Lfx（Mfx）-Cs( E ) -Z
疗程：药品注射期6-8个月，非药品注射器12个月。
如氨基甙类药物、喹诺酮类药物耐药，推荐利奈唑胺在继续期使用。
③含贝达喹啉（BDQ）方案
贝达喹啉联合三种药敏实验显示为敏感或四种可能敏感的药物组成（即背景方案，OBR）。
OBR疗程：XDR-TB30个月；MDR-TB及Pre-XDR最短治疗时间13个月。
贝达喹啉的总疗程为24周。
2018年《WHO指南：耐多药和利福平耐药结核病的治疗（更新版）》推荐不优先考虑注射剂，对大多数患者推荐采用全口服药物（强烈推荐使用左氧氟沙星或莫西沙星、贝达喹啉和利奈唑胺），由于贝达喹啉目前难以获得，仅在NDIP扩展项目实施单位可以遵循筛选和纳入流程、标准及指导方案进行临床试用。
利福平耐药（RR-TB）推荐方案参照耐多药结核治疗方案，具体参见不含利奈唑胺（Lzd）方案。
原则上加用异烟肼，待耐药检测结果回报如提示异烟肼耐药可在方案中剔除异烟肼。
也可以参照参照MDR短程化疗执行
（3）注意事项
①特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。
②密切监测药物不良反应，并做好不良反应报告。
采取预防措施，减少药物严重不良反应事件发生。
③根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。
④住院期间需对患者的全程治疗的依从性及影响规律治疗的因素进行评估，提供必要保障措施，确保规律治疗。
（四）标准住院日：为25-35天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10：A15.0、A15.1耐多药肺结核、利福平耐药疾病。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；
（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；
（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检，痰分枝杆菌培养，药敏实验：传统表型和/或基因检测；
（5）促甲状腺激素；
（6）心电图、胸片/胸部CT。
2.根据患者病情可选择检查项目：
（1）听力、视力、视野检测，腹部超声检查；
（2）抗结核药物敏感试验（怀疑耐药谱发生改变）；
（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；
（4）胸部超声（胸水、心包积液患者）；
（5）尿妊娠试验（育龄期妇女）；
（6）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；
（7）痰查癌细胞，血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。
3.特殊药物的不良反应检测
使用贝达喹啉前应仔细排查心脏病史及心电图检测，防止心脏病、QT或QTc间期延长及其它心率失常者纳入治疗。
治疗过程中QTc间期大于500ms停用贝达喹啉。
（七）出院标准
1.临床症状好转。
2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。
3.对出院接续性治疗和管理得到落实(如社区药品注射点落实)。
（八）变异及原因分析
1.出现严重的药物不良反应。
2.治疗过程中出现严重合并症或并发症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径。
3.原有病情明显加重，导致住院时间延长。
4.需要手术治疗。
耐药肺结核临床路径表单
适用对象：第一诊断为（ICD-10：A15.0、A15.1）耐多药肺结核、利福平耐药疾病
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：。