管理式医疗-HMO-凯撒医疗集团详解

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美国的医疗保险市场
美国的商业健康保险在二战后期发展迅速
1940：1200万人 1956：7660万人 1970：15880万人 1980：18700万人 2007年有20200万人，67.5%的美国人 拥有商业保险，其中17740万人， 59.5%是由雇主提供的；另有8300万人 被政府举办的医疗保险覆盖 9 2007年有4700万人没有被保险覆盖
第三节 管理式医疗
本节内容安排
一、管理式医疗的概念和产生背景 二、管理式医疗的组织形式 三、管理式医疗的特点
一、管理式医疗的概念和产生背景
（一）管理式医疗的概念
（二）管理式医疗产生的背景 （三）管理式医疗与传统医疗保险的区别
（一）管理式医疗的概念
管理式医疗是把医疗服务的提供和所需费 用的供给结合在一起的保险系统。
美国的医疗保险市场
70年代，医疗保险主要是通过保险公司和Blue Cross 和 Blue Shield（“Blues”）
美国的“蓝十字与蓝盾”并不是一家单独的公司，而是 很多公司联合组成的一个非营利健康报信协会组织。 “蓝十字”起源于1929年的达拉斯，由医院联合会发 起，承保范围主要为住院医疗服务；“蓝盾”发源于 1939年的加利福尼亚，由医生组织发起，承保范围主 要为门诊服务。两者于1982年合并 。 1994年后，为了适应资本市场融资的需要，Blues开 始转为营利性 2003年Blues在33个州控制一半的个人保险市场，在 29个州控制1/3以上的团体险市场
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规模经济和范围经济的影响
规模经济和范围经济导致边际成本下降
Pm A
PFFS Pc
PHMO
H 消费者剩余
F G
HMOs的利润
P2 E MFFS MHMO Mc B
HMOs 的 MR 需求曲线
0
M
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HMOs和FFS的比较
拒绝 Dumping
拒绝为健康状况差的人提供服务，因为这些人的医疗费 用将超过其保险费
Staff: MD employees provide primary care in HMOowned facilities.
独立开业：医生以预付费方式、按服务项目收费和 合约的基础上为HMO的成员提供服务 混合模式：开业医生形成集体的网络，直接和 HMOs签订合约
Hybrids: group practice network, direct contracted by HMOs
Refuse to treat less-healthy patients who might use services in excess of their premiums
撇脂 Creaming
吸引健康状况好的人加入，因为他们的医疗费用小于他 们的保险费
Seek to attract more-healthy patients who will use services costing less than their premiums
吝啬 Skimping
在给定期间和给定条件下总是提供低于最佳质量标准的 服务
Provide less than the optimal quantity of services for any given condition in a given time period 24
对HMO和FFS的选择
A method of payment under which the providers is paid for each procedure or service that is provided to the patient
服务提供者根据所提供的每一项服务向患者 收取费用
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医疗博弈三角
保险公司
委托提供广泛的服务，包括急诊和防保
要求拥有大于25个员工的雇主提供参加HMO的 选择，如果有HMO可以选择
Employers of ≥25 mandated to offer HMO option, if available
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HMO模式
自己雇佣职员：医生是HMO的雇员，在HMO的医 疗机构提供服务
目的在于控制医疗费用、医疗服务的利用度， 提高服务质量; 服务对象为加入该组织的成员，通过与医疗 服务提供者达成协议，向其成员提供医疗服 务，改善服务质量及效率，强调保健，以优 惠机制鼓励成员使用协议提供者所提供的医 疗服务。
管理保健
管理保健组织 Managed Care
Organization
将医疗服务的提供和收费相结合；医疗服务 的提供者收取保险费，同时分担财务风险
links provision and payment for service; premium charged and financial risk shared with providers
按服务项目收费 Fee-for-service(FFS)
基于人群而不是个人的偿付机制
Population, not individual based reimbursement
预付费，服务提供者和保险方共同分担财务风险 扭转医生在处方决策方面的激励
Pre-payment, financial risk sharing between provider, insurer Reverses provider incentives for utilization
preventive care
降低管理成本 reduce administrative cost 降低价格歧视 reduce price discrimination
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健康维护组织（HMOs）的优缺点
缺点 Disadvantages
选择权受到限制，需要转医证明 服务提供不足
limited choices, need a referral for specialist under-provide care
Other cost drivers: AIDS epidemic, poverty, substance abuse
缺乏测量成本与质量之间关系的手段
Absence of cost to quality relationship
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管理保健的基本原理
将医疗服务的提供和支付相结合
Links health services provision to payment
治疗方案指南 处方用药清单 收费清单 Prior Authorization 效果评估
增加起付线 增加共付率 缩小保险范围 增加患者信息 PPOs
服务提供者
临床决策
患者
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管理保健发展的影响因素 (1)
对于控制由按服务项目收费导致的费用 上升，存在政府失灵
Government failures to stem rising expenditures through piecemeal approaches Recognized provider incentives to utilize services without cost considerations
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1973年的HMO法案
提供贷款和捐赠以设计和实施保险方和医疗服务 提供组织结合的方案
Loans and grants for planning, implementing combined insurance, health care delivery organizations Mandated comprehensive services for acute, preventive care
intensity of care
低成本服务替代高成本服务 substitute lower cost care
for higher cost care scope
具有规模经济和范围经济 have economies of scale and 使用成本控制手段 use cost-control measures 提供成本有效的预防性服务 use cost-effective
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FFS和HMOs的比较
Pm A
按服务项目收费——完全价格歧视 完全价格歧视：每一单位的价格是消费者愿意支付的最高 价格
利润
P0 C MC
竞争市场来自百度文库D=MR
成本 0
M0 B
M
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FFS和HMOs的比较
HMOs——垄断竞争市场
Pm A P1 F
利润
P0 E MC
Demand
成本 0
Independent Practice Assn.: MDs serve HMO members on pre-paid, fee-for-service, contracted basis.
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管理保健的支付方式
Payment Methods 鼓励提供考虑成本的、有效益和有效果的服务
Encourage cost-conscious, effective, efficient care
认识到服务提供者缺乏考虑成本的激励
医疗保险费不断上升
Rising health insurance premiums
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管理保健发展的影响因素 (2)
医疗保健的成本问题影响国际竞争
Health care costs affecting global competitiveness
其他成本驱动因素：艾滋病的流行，贫 困，医疗服务的滥用
按人头付费：按每人每月收费，事前收费，不管最终 是否提供服务 扣留: 扣留常规医疗费用的一个百分比，如果医生实 际的服务达到标准，再支付扣留部分Withholds:
retains percentage of customary fee, refunded if MDs meet target
V＝参加FFS获得的价值 E＝参加FFS增加的成本
Capitation: per-member-per-month fee, paid in advance whether or not services delivered
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优点 Advantages
健康维护组织（HMOs）的优缺点
降低医疗服务的数量和强度 reduce the quantity and
技术变化与医疗费用高涨
对医疗总费用上升不敏感，温水煮蛤蟆 参保者总希望用最好的，竞争使得医疗技术 朝更贵的方向进步
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管理保健的发展（概述）
1973年的HMO Act是一个标志 1980年代，HMOs得到了长足发展，机 构数大大增加 1990-2000年间，虽然机构数有所减 少，但参保人数增长了一倍多 （33million81million） 2000年以后，HMOs的参保人数有所减 少，但PPOs的参保人数增加 2006年61%的在职参保者为PPOs覆 盖，20%为HMOs覆盖
Decrease in average cost by increasing the quantity of good and service provided
范围经济 Economies of scope
通过提高产品和服务的种类降低平均成本
Decrease in average cost by increasing the number of different goods and services provided
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美国的医疗保险市场
70年代后，保险主体更加多元化，出现 了大型公司自保（self-insurance）； HMOs， PPOs，POS等 思考：大型公司自己举办医疗保险的原 因？对保险市场有什么影响？（cream skimming）
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美国医疗保险市场的特征
大量人口无保险
4810万人没有任何医疗保险 （MEPS,2004） 1.4亿工作人口中，2650万人没有任何医 疗保险（2003）
M1 B
垄断竞争 市场MR
M
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FFS和HMOs的比较

Pm A P1
按服务项目收费——完全价格歧视 HMOs——垄断竞争
F
P0
C E
MC
竞争市场 D=MR
0
MHMO
MFFS
B
垄断竞争 市场MR
M
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规模经济和范围经济
规模经济 Economies of scale
通过提高产品和服务的数量降低平均成本