麻醉前会诊记录单

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医院麻醉术前、术后访视记录单

医院麻醉术前、术后访视记录单XXX麻醉术前访视记录单住院号。

床位。

姓名。

性别。

年龄。

体重kg。

身高cm：简要病史：并存疾病：高血压、冠心病、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺病、脑栓塞、脑出血、癫痫。

药物过敏、药物成瘾、其他。

既往麻醉史、既往手术史。

特殊用药史。

一般情况与体格检查：BPmmHg、P次/分、T℃。

神志：清醒/模糊/昏迷。

呼吸困难：有/无，紫绀：有/无。

开口度：正常/异常，牙齿松动：有/无，头颈活动度：正常/异常。

甲颏间距：cm，马氏气道分级：级，困难气道：有/无。

心脏检查：正常/异常。

肺部检查：正常/异常。

脊椎畸形：有/无，椎间隙是否清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有/无。

双下肢运动/感觉：正常/异常。

其他。

与麻醉相关的辅助检查结果：血常规：正常/异常，尿常规：正常/异常，心脏：胸片：正常/异常，超声心动图：正常/异常。

ECG：正常/异常，其他。

肺脏：胸片：正常/异常，肺功能：正常/异常。

血气分析：正常/异常。

肝脏：肝功能：正常/异常。

肾脏：肾功能：正常/异常。

凝血功能：正常/异常，电解质：正常/异常，其他。

术前诊断。

拟行手术。

麻醉风险评估结论：1.心功能：1/2/3/4级，ASA：XXX。

2.手术麻醉风险类别：一类：风险较小；二类：有一定的风险；三类：风险较大；四类：风险很大；五类：病情危重、频临死亡、异常危险。

3.根据病人情况，有/无麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期/延期麻醉。

4.延期手术麻醉原因。

5.术前麻醉医嘱。

6.麻醉科麻醉前会诊/讨论意见。

拟施行麻醉方式：全麻（气管插管），硬膜外/腰硬联合麻醉（穿刺点），颈/臂丛神经阻滞，监护麻醉。

拟选用麻醉药：丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、瑞/舒/芬太尼、异氟烷、七氟烷，利多卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因，其他药物拟监测项目：NIBP、ECG、SpO2、PetCO2、尿量、体温、IBP、CVP，血气分析、电解质、血糖、其他。

拟准备特殊急救药品及设备。

麻醉科医疗质量与安全管理持续改进评级标准(80分)(试行)

①术中输血前是否签署知情同意
0.5
1、查输血病历：查输血知情同意书，缺一例
级管理制度
书
扣0.25分，无输血指证输血，发现一例扣0.5分，无输血前评价，发现一例扣0∙5分；
2、查科室临床用血管理小组活动记录，每月一次是否对术中用血进行总结、分析、评价，无扣1分，无内涵扣0.5分；
3、查科室输血不良反应记录及处理记录，发现漏登一例扣0.5分。
1
措施并落实
问题描述不具体每例扣0.3分，扣完为止；
4、科室每月无月评析记录扣0.25分；无整改情况扣0.25分。
5、科室未留存的二级质控整改通知单扣0.25分，医院质控发现问题发现一例未整改扣0.5分；
4分
2、制定科室专业发展计划和主治医师以上人员的外出进修计划（本科室），做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有科室业务学习相关记录。全员参与医疗质量与安全管理持续改进的全过程
⑥术后随访率100%
1
4分
2、严格落实手术安全核查和手术风险评估制度。
①落实手术风险评估制度，手术风险评估表填写完整；
2
查手术病例
1、手术安全核查表填写完整，发现一处不完
整扣0.5分；
2、手术风险评估表填写完整，发现一例不完整扣0.5分；
②落实三方安全核查制度，手术安全核查表项目填写完整；
2
5分
3、授权管理
1
会诊医师不符合规定每次扣0.5分；未按时会诊，发现一次扣0∙5分。
②是否按规定要求会诊，急会诊是否具体到分钟（平会诊24小时内、急会诊10分钟内）
1
4分
2、落疑难病历、术前病历讨论制度：
①符合标准的病例全部进行讨论
0.5
1、缺一份疑难/术前病例讨论扣1分，一例无内涵扣0.5分；

手术室常用单表

手术部位识别标示制度与工作流程为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。

特制定本制度与流程。

一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。

二、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。

三、经治医生在术前要明确手术切口位臵、手术方式及手术目的。

四、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位臵用黑色油彩笔对患者手术部位书写“+”图形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。

五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位臵是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。

六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位臵是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。

若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。

附：手术部位识别、标识工作流程图术前视访单日期科室姓名性别年龄住院号一、健康教育：为了您更好地配合医务人员顺利完成手术，请您仔细阅读视访单，如有不明之处或有什么要求，请告诉您的探视护士，在要求合理及条件允许的情况下，我们将全力满足您的要求。

手术过程中的注意事项：⏹ 1 术前一日注意保暖，不要着凉。

如果您发烧或来月经，请告诉探视护士。

⏹ 2 禁饮食：术前8小时禁水，8-12小时禁食固体物质。

⏹ 3 取下所有贵重物品、各种活动性人工弥补物，如假牙、义肢、义眼、发卡、假发、手表、首饰等。

如果您装有心脏或带有金属假牙，请告诉探视护士，因为术中使用电刀会影响您的安全。

⏹ 4 禁止化妆，不涂唇膏、指甲油，以免病情变化，影响观察。

⏹ 5 保持手术部位皮肤完整清洁。

⏹ 6 手术日晨，更换清洁病号服（禁穿毛衣等），排净大小便，手术室护理员会在8:00左右到您的床前接您。

完整的麻醉科会诊记录

完整的麻醉科会诊记录患者姓名：XXX性别：女年龄：70岁门诊号：XXXXXXX住院号：XXXXXXX主诉：右大腿疼痛、无力。

现病史：患者于5天前不慎摔倒，导致右大腿出现明显疼痛，并伴有活动时的无力感。

无明显外伤。

未就诊期间症状逐渐加重，无法下地行走。

患者无其他不适症状，包括发热、恶心、呕吐等。

既往史：1.高血压病史十年，定期口服降压药物控制血压正常。

2.无糖尿病、冠心病、哮喘等基础疾病史。

3.无手术史。

家族史：1.无家族史。

体格检查：一般情况良好。

神志清楚，皮肤黏膜无黄染。

血压：130/80 mmHg，心率：80次/分，呼吸：20次/分，体温：36.5摄氏度。

右大腿肿胀，局部皮肤红肿，触摸温热，活动受限。

肌力检查右大腿屈曲、伸张活动受限，约5/5级。

腓肠肌反射消失。

其他系统无明显异常。

辅助检查：1.外周血常规：白细胞计数正常，血红蛋白和血小板计数正常。

2.血生化：血糖、肝功能、肾功能正常。

3.胸部X线片：未见明显异常。

4.腰椎MRI：显示右侧第四腰椎椎间盘突出，压迫了神经根。

初步诊断：1.右大腿神经根压迫。

2.持续性疼痛和肿胀可能为炎症反应。

治疗方案：1.给予非甾体抗炎药物治疗，如布洛芬，以缓解疼痛和红肿。

2.给予肌松药物，如美托洛尔或罗库溴铵，以缓解肌肉痉挛。

3.给予足够的休息，避免过度活动，促进康复。

4.此外，考虑进行神经根松解手术，以减轻神经根压迫。

麻醉科问题与建议：1.考虑进行神经根松解手术，建议行局麻手术，以减少手术相关风险。

2.请麻醉科医师评估患者术前麻醉风险，做好术前准备工作。

3.考虑术后疼痛管理，可以使用局麻药物或镇痛泵控制术后疼痛。

会诊医师签名：XXXXXXX会诊科室：麻醉科。

医生麻醉记录范文示例

医生麻醉记录范文示例麻醉记录日期：XX年XX月XX日手术日期：XX年XX月XX日麻醉医生：XXX（签名）患者姓名：XXX年龄：XX岁性别：XXX手术名称：XXX手术部位：XXX序言：本文档为医生麻醉记录，旨在详细记录患者麻醉过程的关键信息。

一、患者基本情况：患者姓名为XXX，年龄XX岁，性别XXX，身体状况良好，无过敏史及其他相关疾病史。

患者于XX年XX月XX日接受手术治疗，手术名称为XXX，手术部位为XXX。

二、麻醉前评估：1. 患者在手术前被麻醉科医生进行了全面评估，确定能够耐受手术麻醉。

2. 患者已签署知情同意书，并在手术之前遵循了禁食禁饮的要求。

三、麻醉方法：麻醉医生采用了合适的麻醉方法，确保手术期间患者的安全与舒适。

具体麻醉方法如下：1. 一般麻醉：采用静脉麻醉诱导，维持通气和全身麻醉。

2. 局部麻醉：采用局部浸润麻醉。

四、麻醉过程：1. 麻醉诱导：患者进入手术室后，进行了心电监护、血压监测等常规监测。

麻醉医生在静脉内注射了适量的麻醉诱导剂，以确保患者安全进入麻醉状态。

2. 维持麻醉：在手术过程中，麻醉医生对患者的生命体征进行了全面监测，并根据需要进行了相应的调整和干预。

3. 术中镇痛：在手术进行过程中，麻醉医生根据需要进行了术中镇痛措施，确保患者不会感受到疼痛。

4. 麻醉复苏：手术结束后，麻醉医生对患者进行了麻醉复苏，确保患者能够平稳恢复。

五、手术过程：1. 手术开始时间：XX时XX分2. 手术结束时间：XX时XX分3. 手术经过：详细描述手术过程中的关键步骤、器械使用情况等。

六、麻醉效果评估：根据手术进行过程中对患者的监测，麻醉效果良好，没有出现意外情况。

患者手术期间生命体征稳定，无疼痛感受。

七、麻醉药物使用情况：罗库溴铵：XX毫克咪达唑仑：XX毫克丙泊酚：XX毫克八、麻醉并发症：手术过程中未出现任何麻醉相关的并发症和意外情况。

九、麻醉医生建议：1. 患者手术后需要加强护理，密切监测生命体征。

麻醉科会诊记录范文示例(9篇)

麻醉科会诊记录范文示例(9篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如工作总结、工作计划、合同协议、条据文书、策划方案、句子大全、作文大全、诗词歌赋、教案资料、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, our store provides various types of classic sample essays for everyone, such as work summaries, work plans, contract agreements, doctrinal documents, planning plans, complete sentences, complete compositions, poems, songs, teaching materials, and other sample essays. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please stay tuned!麻醉科会诊记录范文示例(9篇)麻醉科会诊记录范文示例第1篇（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。

行业25完整的麻醉科会诊记录

完整的麻醉科会诊记录日期：XXXX年XX月XX日时间：上午10:00患者信息：姓名：XXX性别：男年龄：XX岁主诉：XXX既往病史：XXX过敏史：无主治医生：XXX麻醉医生：XXX其他参与医生：XXX会诊目的：评估患者适应性和制定麻醉方案。

会诊内容及讨论：1.患者病情评估-详细了解患者病史、主诉、既往病史和过敏史。

-对患者进行身体检查，包括心肺听诊、血压测量、神经系统评估等。

-评估患者的一般健康状况和术前准备情况。

2.麻醉风险评估-根据患者病史、身体检查和实验室检查结果，评估患者的麻醉风险等级。

-讨论可能存在的麻醉相关风险因素，如高龄、肺功能障碍、心脏病史等。

-考虑患者的麻醉风险等级对麻醉方案的影响。

3.术前准备和禁食时间-根据手术类型和麻醉方式，确定患者的禁食时间。

-讨论术前准备措施，如血液检查、心电图、胸片等辅助检查的需要性。

4.麻醉方案讨论-根据患者病情和手术类型，讨论适合的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。

-评估患者对麻醉药物的耐受性和敏感性，选择适当的麻醉药物和剂量。

-讨论可能出现的并发症和应对措施，如低血压、呼吸抑制等。

5.输血和液体管理-根据手术类型和患者情况，讨论是否需要输血或液体管理。

-确定输血指征和补液方案，包括输血量和使用的血液制品。

6.麻醉监测和设备-讨论麻醉过程中的监测要求，如心电图、无创血压、动脉插管等。

-确定需要使用的麻醉设备和药物。

7.麻醉团队协作-确定麻醉团队成员的角色和职责分工。

-讨论团队之间的沟通和协作方式，以确保手术过程中的顺利进行。

8.术后镇痛-讨论术后镇痛管理方案，包括使用的镇痛药物和途径。

-考虑患者的镇痛需求和疼痛评估方法。

结论：根据对患者病情和手术类型的综合评估，我们建议以下麻醉方案：-麻醉方式：全身麻醉-麻醉药物：丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵等-监测和设备：心电图、无创血压、动脉插管等-输血和液体管理：根据需要补液和输血-术后镇痛：PCA（病人自控镇痛）镇痛以上建议仅供参考，具体麻醉方案需要根据患者的具体情况和手术要求进行调整和确定。

麻醉前谈话记录

麻醉前谈话记录门诊号 _________ 住院号 __________姓名 _____________ 年龄 _______ 性别 _______ 床号 _____________术前诊断______________________________________________________________________________________ 拟行手术_______________________________________________________________________________________拟行麻醉：全麻/ 硬膜外阻滞/ 脊麻/ 骶管阻滞/ 神经阻滞/ 联合麻醉麻醉中可能发生民下并发症和意外，在麻醉前向家属说明：1、全麻气管插管困难，可损伤牙齿、发生呕吐、反流、误吸、喉痉挛、喉水肿、气道阻塞等。

2、病人对麻醉药的过敏及中毒反应，可致休克、呼吸心跳骤停。

3、麻醉手术期间可能发生低血压、高血压、脑血管意外、心律失常、心肌梗死、循环衰竭、心搏骤停等。

4、麻醉手术中可能发生输血输液及药物不良反应。

5、麻醉手术可能诱发和加重原有的疾病。

6、术中根据麻醉和手术需要有可能改变麻醉方式。

7、其它___________________________________________________________________________________以上______项已告知家属。

家属对以上情况表示理解，同意麻醉。

患者及家属意见_____________________ 患者及家属签名_______________________麻醉医师____________________ 年____ 月____ 日术后随访记录循环系统：血压___________mmHg 心率________次/分呼吸系统：呼吸_________次/分咽喉疼痛：有/ 无声音嘶哑：有/ 无消化系统：恶心，呕吐有/ 无神经系统：意识清醒/ 嗜睡/ 昏迷头痛有/ 无四肢肌力及感觉___________________________尿潴留：有/ 无穿刺点：疼痛/ 不痛、红肿/ 不红肿；其它__________________________________________________________________________________________医师________________第页。

麻醉科会诊记录范文

麻醉科会诊记录范文麻醉科会诊记录。

会诊日期，20XX年X月X日。

患者姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁。

主治医生，XXX 医生会诊医生，XXX 医生。

会诊目的，XXX 患者因XXX病情需要麻醉科会诊，现邀请XXX 医生进行会诊。

现病史，患者XXX，男性，XX岁。

主要症状为XXX。

入院后进行了XXX检查，确诊为XXX疾病。

目前病情稳定，但需要进行XXX 手术治疗。

因此需要麻醉科会诊，评估患者的麻醉风险，制定安全的麻醉方案。

既往史，患者无药物过敏史，手术史，麻醉史，家族史等。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。

生命体征平稳，心率XX次/分，血压XXX/XXXmmHg，呼吸平稳。

无特殊体征。

辅助检查，患者进行了XXX检查，结果显示XXX。

其他检查如XXX，XXX等均在正常范围内。

诊断，根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，XXX医生诊断患者为XXX疾病，需要进行XXX手术治疗。

会诊意见：1. 麻醉风险评估，根据患者的病情和检查结果，患者的麻醉风险较低。

患者无明显的心血管、呼吸系统等方面的并发症，一般手术麻醉风险较低。

2. 麻醉方案，建议采用全身麻醉进行手术治疗。

根据患者的年龄、病情和手术部位等因素，选择合适的麻醉药物和麻醉方法，确保手术过程中患者的安全和舒适。

3. 术前准备，在手术前进行术前评估，包括患者的心肺功能、血液凝固功能等方面的检查，确保患者手术前的身体状况良好，减少手术风险。

治疗建议，根据麻醉科会诊意见，XXX医生制定了相应的治疗方案，包括手术日期、麻醉方法、术前准备等，确保患者的手术治疗安全顺利进行。

会诊医生签名，XXX 医生日期，20XX年X月X日。

总结，本次麻醉科会诊对患者的手术治疗起到了重要的指导作用，确保了手术的安全和顺利进行。

希望患者能够顺利度过手术期，早日康复。

以上为本次麻醉科会诊记录，如有不足之处，敬请指正。

河南省医疗机构麻醉前会诊记录单

心肺听诊：正常杂音（S D级）呼吸音粗啰音痰鸣音哮鸣音其他
脊柱：正常侧弯强直驼背疼痛其他
穿刺部位皮肤：正常感染其他异常
心电图：正常 ST-T异常心律失常传导阻滞预激综合征其他
胸片：正常异常血常规：正常异常肝功：正常异常
心脏彩超：正常异常无肺功能：正常异常无
其他异常情况：
总体评估：
ＡＳＡ分级：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 急饱胃：否是
麻醉风险评估：①一般风险 ②高度风险 ③极高度风险
目前存在的问题和建议：
麻醉计划：１.按计划进行手术，麻醉方式为：①全麻（静脉吸入复合） ②腰麻 ③连续硬膜外
④腰硬联合 ⑤神经阻滞（臂丛颈丛坐骨神经） ⑥其他
脑血管意外脑外伤肝炎肾病糖尿病过敏性疾病消化道溃疡病甲亢鼾症
出血性疾病心力衰竭肌无力其他
治疗用药史：无降压药 ß-阻滞剂钙通道阻滞剂皮质激素洋地黄类利尿药抗癌药
降糖药安眠药单胺氧化酶抑制药三球抗抑郁药抗凝药其他
对麻醉的顾虑：无疼痛危险意外花费其他
女性患者：月经期：是否怀孕：是否
精神行为：正常异常意识：清醒嗜睡模糊昏睡昏迷
一般状况：差尚可一般好体态：消瘦瘦中等肥胖
气道异常情况：无张口<3m 喉结高下颌短小气管压迫气管肿瘤
牙齿：正常脱落义齿松动畸形颈部：正常粗短头后仰受限
胸部：正常桶状胸漏斗胸鸡胸腹部：一般膨隆蛙状腹
河南省医疗机构麻醉前会诊记录单
姓名：年龄：住院号：科别：床号：
体重：Kg 体温：℃ 血压：mmHg 心率：次/分呼吸：次/分

麻醉科医疗文书质控

麻醉知情同意书
术前评估单
麻醉记录单
安全核查单
术后随访单
责任人
序科号室
姓名
性别
年龄
住院号
麻醉术前会诊单
麻醉知情同意书Байду номын сангаас
术前评估单
麻醉记录单
安全核查单
术后随访单
责任人
原因分析改进措施
5、麻醉记录单书写规范（参考《河南省南省麻醉记录单书写质量评分标准）
6、术后随访单（必须随访，及时填写、术后镇痛效果）
7、全身麻醉可视喉镜辅助插管要进行备注（困难气道）
8、其他（有创血压监测，及条码，中心静脉穿刺，术中体表加热）等
一级质控活动.医疗文书质量
序科号室
姓名
性别
年龄
住院号
麻醉术前会诊单
麻醉科病历质量一级质控
月份时间：
检查人
质控项目：
1、术前风险评估表（重点ASA分级，气道评估，心肺评估。评分大于1分的参与术前讨论。）
2、术前签字（日期具体到分钟，患者或代理人知情同意、包括麻醉方式、变更麻醉计划要提前告知）
3、术前会诊（病历与会诊内容相符。术前各项检查化验，日常用药是否一致）
4、安全检查进行情况（三方安全核查）

麻醉前会诊内容汇总

麻醉前会诊内容会诊内容应包括：阅读病史，体格检查，实验室检查，填写麻醉会诊单，与病人及家属谈话并请病人家属在麻醉知情同意书及术后镇痛处理书上签字。

（一）病史了解病人的日常行为。

主要了解其日常活动情况，包括每日最大活动量，可以预测围手术期预后。

关于病人现患疾病和并存疾病，可以从复习病历及与病人交谈中获得。

会面时了解病史，可减轻病人的焦虑。

1.常规情况麻醉科医师应了解病人的自觉症状、各项检查结果及初步诊断、治疗与反应。

对住院病人，应注意生命体征变化趋势和液体平衡。

2.并存疾病并存疾病可使麻醉和手术复杂化，对患有心、肺、肾、肝、内分泌、感染等疾病的病人，应特别注意，某些情况下术前应请专科医生会诊。

3.在用药物了解治疗现患疾病和并存疾病所用的药物，明确其剂量和应用方案，其中了解抗高血压药、抗心绞痛药、抗心律失常药、抗凝药，抗痉挛药及内分泌系统药（如胰岛素）尤为重要。

麻醉前是否继续使用这些药物，应依据病情、停药的潜在后果、药物的半衰期、与麻醉药的不利交叉反应的可能性而定。

按一般情况，常规药物可用至手术前。

4.变态反应和中毒反应围麻醉期用药带来的意外、异常不良反应并不少见。

因此，了解病人“变态反应”病史很重要。

5.麻醉史（1）应当复习以往的麻醉记录以了解以下信息：①对麻醉前用镇静药、镇痛药和麻醉药的反应。

②面罩通气、放置喉镜的难易程度，喉镜片及气管导管的类型和大小。

③开放静脉通路和有创监测的类型及难易程度。

④围麻醉期间可能发生的并发症，如药物不良反应、循环呼吸的不稳定、术后心肌梗死或充血性心力衰竭，以及非预定性地进入ICU、苏醒时间或插管时间延长等。

（2）询问以往使用麻醉药的情况，包括常见的主诉，如术后恶心、声音嘶哑等。

6.家族史应注意家族成员中是否曾有麻醉不良反应，有无恶性高热的家族史，如有家族史情况的病人，应有防范措施。

7.个人史（1）吸烟：了解是否曾有不能耐受运动史或排痰性咳嗽。

咯血者，可能需要进一步检查和治疗肺脏。

麻醉科肝叶切除术多学科会诊记录范文示例

麻醉科肝叶切除术多学科会诊记录范文示例下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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麻醉科术前会诊、讨论及术后访视制度

麻醉科术前会诊、讨论及术后访视制度
一、麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人。

二、详细了解病情，进行必要的体检。

如发现术前准备不足，应向手术医师建议或补充实验室检查或特殊检查项目，并商讨最佳手术时机。

三、估计病人对手术和麻醉的耐受力，进行ASA评级；选定麻醉方法和麻醉前用药；开具麻醉前医嘱。

四、向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，使之增强信心。

五、向病人或病人监护人介绍病情和与麻醉有关的情况，填写麻醉知情同意书，并办理患者本人（或患者委托人）、监护人签字手续。

六、认真填写术前会诊单。

七、手术当天早会由会诊者向全科报告会诊情况，决定麻醉方法，遇有疑难危重病人，应重点进行讨论，制订合适的麻醉实施方案，对麻醉中可能出现的问题提出积极的防范对策。

八、麻醉前讨论应在麻醉科医师主持下认真进行，必要时向院办负责人汇报备案，载入病程录内并通知经管医师。

九、一般应在术后24h内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人特殊情况随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行、有关麻醉并发症等情况。

十、将随访结果详细记录在麻醉记录单上，必要时在病程录上记述。

十一、遇与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。

十二、对出现严重的麻醉并发症，必须在科内进行讨论，分析原因，提出对策，吸取教训，并向医院负责人报告。

医院麻醉术前、术后访视记录单【范本模板】

姓名性别年龄科室床位住院号术前诊断拟行手术拟施行麻醉方式：全麻□（气管插管、静脉、吸入、复合）;硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□（穿刺点）;颈丛□/臂丛□其他□神经阻滞；监护麻醉□；辅助措施有创监测并存疾病：高血压□冠心病□糖尿病□哮喘□慢性阻塞性肺病□脑栓塞□脑出血□癫痫□药物过敏□药物成瘾□其他既往麻醉史□既往手术史□特殊用药史□一般情况与体格检查神志:清醒/模糊/昏迷呼吸困难:有□/无□，紫绀：有□/无□困难气道：有□/无□开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常□心脏检查:正常□/异常□肺部检查：正常□/异常□脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□双下肢运动/感觉：正常□/异常□其他与麻醉相关的辅助检查结果血常规:正常□/异常□尿常规:正常□/异常□心脏：胸片:正常□/异常□ECG:正常□/异常□其他肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/异常□血气分析: 正常□/异常□肝脏：肝功能：正常□/异常□肾脏：肾功能:正常□/异常□凝血功能:正常□/异常□电解质：正常□/异常□其他麻醉风险评估结论1．心功能: 1□/ 2□/ 3□/ 4□级,ASA：Ⅰ□/ Ⅱ□ / Ⅲ□ / Ⅳ□ / Ⅴ□/ E□级2．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。

3．延期手术麻醉原因：4．术前麻醉医嘱：5．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：麻醉医师签名日期年月日注：麻醉术前访视记录单在规定时间完成后存放于病历姓名性别年龄科室床位住院号术后诊断已施手术麻醉方式神志：清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□，PCA效果：满意□/不满意□；特殊主诉：心肺检查：正常□/异常□呼吸系统：声嘶/咽痛：有□/无□；肺部感染：有□/无□；呼吸困难:有□/无□；咳嗽排痰情况:有□/无□；低血氧血症：有□/无□；呼吸衰竭：有□/无□循环系统:严重高/低血压:有□/无□；严重心律失常:有□/无□；心绞痛:有□/无□;心力衰竭：有□/无□神经系统：认知功能障碍：有□/无□; 术中知晓：有□/无□;肢体感觉/活动:正常□/异常□肌力、肌张力:正常□/异常□脊柱穿刺点疼痛/红肿：有□/无□麻醉后头痛：有□/无□；腰背痛：有□/无□其它：恶心呕吐:有□/无□;尿潴留:有□/无□；病人对麻醉满意:是□/否□;投诉意见：麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：有□/无□2、医嘱/处理意见：有□/无□麻醉医师签名日期年月日时注：麻醉术后访视记录单在规定时间完成后存放于病历。

麻醉科会诊记录模板范文

麻醉科会诊记录模板范文会诊日期，___________。

患者姓名，___________。

年龄，___________。

性别，___________。

住院号，___________。

主治医生，___________。

会诊科室，麻醉科。

会诊医生，___________。

会诊目的，___________。

会诊诊断，___________。

会诊意见，___________。

会诊建议，___________。

会诊日期，填写会诊的具体日期，便于医疗记录的归档和追溯。

患者姓名，填写患者的姓名，确保会诊记录与患者信息一致。

年龄，填写患者的年龄，年龄对于麻醉操作和药物选择具有重要意义。

性别，填写患者的性别，性别也是影响麻醉操作和药物选择的重要因素之一。

住院号，填写患者的住院号，以便将会诊记录与患者的其他医疗记录关联起来。

主治医生，填写患者的主治医生姓名，便于沟通和协作。

会诊科室，填写进行会诊的科室，这里是麻醉科。

会诊医生，填写参与会诊的医生姓名，确保会诊记录的真实性和可追溯性。

会诊目的，简要描述进行会诊的目的和原因，例如手术前评估、麻醉方案制定等。

会诊诊断，对患者病情进行简要描述和诊断，确保会诊医生对患者病情有清晰的了解。

会诊意见，根据会诊目的，提出对患者病情和麻醉方面的意见和建议。

会诊建议，根据会诊意见，提出具体的治疗或麻醉方面的建议，包括药物选择、麻醉操作等方面的建议。

以上是一份麻醉科会诊记录模板范文，其中包括了会诊日期、患者信息、会诊目的、诊断意见和建议等内容，希望对你有所帮助。

麻醉前疑难危重病例讨论记录

麻醉前疑难危重病例讨论记录病人：李，男性，55岁。

临床表现：腹痛、呕吐、腹胀，持续3天。

体格检查：腹部明显压痛，肠鸣音减弱。

实验室检查：-血常规：白细胞计数15.6×10^9/L，中性粒细胞占比75%。

-肝功能：转氨酶轻度升高。

-腹部CT：显示左下腹肠梗阻，结肠扩张。

会诊医生A：根据病人的临床表现和检查结果来看，存在明显的肠梗阻情况。

需要进一步的麻醉前评估和讨论。

会诊医生B：确诊为肠梗阻的可能性较大。

肠梗阻可以分为机械性和动力性两种类型，我们需要进一步了解病人的病史，有无相关手术史或其他疾病史。

会诊医生C：病人目前没有手术史，但他有高血压、冠心病和糖尿病的病史。

这些疾病可能增加手术的风险。

会诊医生A：确实，高血压、冠心病和糖尿病会增加手术相关的心血管事件的风险。

在麻醉前评估中，我们需要注意这些疾病的稳定性和控制情况。

会诊医生B：对于这种情况，我们应该优先考虑机械性肠梗阻的可能性。

可能有肠道阻塞物或其他肿瘤等引起肠梗阻。

会诊医生C：我们需要进一步评估病人的全身情况，了解他的器官功能和手术的可行性。

此外，还需要评估病人对手术和麻醉的耐受性。

会诊医生A：确实，关于手术的可行性，我们需要评估病人的术前营养状态和全身状况。

如果病人病情危重，手术可能会增加风险。

会诊医生B：此外，我们也需要对麻醉进行评估，了解麻醉过程中可能出现的并发症和风险。

特别是考虑到病人有多种心血管疾病。

会诊医生C：我们需要评估病人的咽喉和气道情况，了解是否存在气道障碍和条件。

还需要考虑到病人年龄和相关疾病，选择合适的麻醉药物和技术。

会诊医生A：总结一下，这位患者李因腹痛、呕吐和腹胀持续3天，现在存在明显的肠梗阻情况。

我们需要进行进一步的麻醉前评估，包括全身状况、心血管功能、肠梗阻的类型和原因等。

同时，还需要评估手术可行性，包括病人的全身状况和麻醉的风险。

河南省医疗机构麻醉前会诊记录单

河南省医疗机构麻醉前会诊记录单姓名：__ 年龄：住院号：科别：床号：体重：____ Kg 体温：____ ℃血压：_________ mmHg 心率：____次/分呼吸______ 次/分术前诊断：_________________________________ 拟施手术：_______________________________ 系统情况（体征及体检结果）：个人史：无抽烟饮酒吸毒麻醉史：无有药物过敏史：无有既往病史：无高血压冠心病肺结核慢性支气管炎哮喘精神性疾病癫痫风湿病脑血管意外脑外伤肝炎肾病糖尿病过敏性疾病消化道溃疡病甲亢鼾症出血性疾病心力衰竭肌无力其他治疗用药史：无降压药ß-阻滞剂钙通道阻滞剂皮质激素洋地黄类利尿药抗癌药降糖药安眠药单胺氧化酶抑制药三环抗抑郁药抗凝药其他对麻醉的顾虑：无疼痛危险意外花费其他女性患者：月经期：是否怀孕：是否精神行为：正常异常意识：清醒嗜睡模糊昏睡昏迷一般状况：差尚可一般好体态：消瘦瘦中等肥胖气道异常情况：无张口<3m 喉结高下颌短小气管压迫气管肿瘤牙齿：正常脱落义齿松动畸形颈部：正常粗短头后仰受限胸部：正常桶状胸漏斗胸鸡胸腹部：一般膨隆蛙状腹心肺听诊：正常杂音（S D 级）呼吸音粗啰音痰鸣音哮鸣音其他脊柱：正常侧弯强直驼背疼痛其他四肢：正常畸形水肿功能障碍穿刺部位皮肤：正常感染其他异常心电图：正常ST-T异常心律失常传导阻滞预激综合症其他胸片：正常异常无血常规：正常异常无肝功能：正常异常无电解质：正常异常无肾功能：正常异常无凝血功能：正常异常无心脏彩超：正常异常无肺功能：正常异常无其他异常情况：____________________________________________________________________ ＡＳＡ分级：ⅠⅡⅢⅣⅤ急麻醉风险评估：1.一般风险 2.高度风险 3.极高度风险麻醉计划：１.拟在_______________________ 麻醉下行手术治疗2.监测项目：ECG、NBP、SpO₂、PETCO2、ABP、CVP、T、R、血气分析、脑电监测3.按照拟行麻醉方案准备麻醉药物和设备麻醉中可能出现的问题：1.低血压、高血压 2.心律失常 3.呼吸抑制 4.气道梗阻 5.返流误吸6.过敏反应7.电解质紊乱、酸碱平衡失调8.其它：处理措施：1.查明并去除原因，必要时应用血管活性药物；2.严密监测心电图，影响循环稳定时进行抗心律失常治疗；3.保持呼吸道通畅，吸氧，辅助或控制通气；4.面罩加压给氧，去除梗阻因素，应用解痉药物，必要时气管插管；5.留置胃管，应用抑酸药、激素，必要时行肺灌洗；6.停用可疑药物，应用抗过敏药物；7.监测血气分析，及时纠正酸碱失衡、电解质紊乱；8..其他：会诊医师：日期：年月日河南省麻醉质量控制中心统一印制。

麻醉科会诊记录范文

麻醉科会诊记录范文患者姓名，王女士年龄，56岁性别，女住院号，1234567。

主诉，右侧髋部疼痛半年，加重2周，伴有活动受限。

现病史，患者半年前无明显诱因出现右侧髋部疼痛，疼痛为隐痛性质，伴有活动受限，影响日常生活。

两周前突然加重，伴有夜间疼痛，休息后缓解，活动时加重。

未予特殊处理，未行相关检查。

既往史，高血压病史10年，血压控制不佳，无其他特殊病史。

个人史，无特殊。

家族史，父亲患高血压病史。

体格检查，右侧髋部压痛明显，活动受限，生理反射存在，无明显异常。

实验室检查，血常规、生化、凝血功能等指标均在正常范围内。

影像学检查，右侧髋关节X线片示，骨质疏松，骨质增生，髋臼变形。

诊断，右侧髋部骨关节炎。

治疗过程，患者给予右侧髋关节注射镇痛治疗，疼痛缓解，活动稍有好转。

但疗效不持久，需进一步处理。

会诊意见：1. 麻醉科，建议患者行右侧髋关节镜下手术治疗，术前麻醉评估，术后镇痛控制。

2. 骨科，建议患者行右侧髋关节镜下手术治疗，术前骨关节炎处理，术后康复指导。

3. 康复科，术后进行康复训练，恢复关节功能。

治疗方案，患者家属已同意手术治疗方案，拟安排骨科手术治疗，术前麻醉科进行术前麻醉评估，术后麻醉科进行镇痛治疗，康复科进行康复训练。

注意事项，手术前需告知患者手术风险和注意事项，术后密切观察患者病情变化，加强镇痛治疗，术后康复训练需与康复科密切配合。

会诊医生，麻醉科医生，XXX 骨科医生，XXX 康复科医生，XXX。

会诊日期，XXXX年XX月XX日。

撰写医生，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上为本次会诊记录，望各位医生认真执行治疗方案，密切观察患者病情变化，确保患者安全。