第二章、颈部(二)、第三章、胸壁局解

怀化医专人体解剖学与组织胚胎学教案编号50

第二章颈部（neck）

第二节颈筋膜及筋膜间隙

一、颈筋膜：分类方法不一、通常分四层：

（一）颈浅筋膜：居皮下、与全身浅筋膜连续，分两层、包绕颈阔肌（为手术中分层的重要标志），在手术或外伤横断时、应注意正对缝合，以免手术后形成疤痕。

（二）颈深筋膜浅层（封套筋膜）：呈封套状包裹着颈部并分层。包绕胸锁乳突肌、斜方肌及舌骨下肌群，其上方附于下颌骨下缘、乳突、上项线、枕外隆凸，下方附于胸骨柄、锁骨、肩峰、C7棘突。

（三）颈深筋膜中层（气管前层/气管前筋膜）：此层包绕整个颈部脏器。前部包绕甲状腺、气管、食管并形成甲状腺鞘。

（四）颈深筋膜深层（椎前层）：包绕椎前肌群的表面并包裹锁骨下动脉、臂丛神经，向外沿血管神经达腋窝，构成腋鞘。

（五）颈动脉鞘：包绕颈总动脉、颈内静脉、迷走神经的结缔组织鞘。由于颈动脉鞘与颈内静脉壁结合紧密，静脉损伤后管壁不易塌陷、易进入空气形成栓塞。

二、筋膜间隙：

（一）气管前间隙：居气管前方，颈深筋膜浅层与气管前层之间。向下与上纵隔相通，故此间隙感染后可蔓延至上纵隔。

（二）咽周间隙：居咽的周围（居气管前层与椎前层之间），分咽后间隙和咽外侧间隙两部分。二者相通，向下通后纵隔，故此间隙一旦形成脓肿、可致呼吸困难和吞咽障碍。（三）椎前间隙：居椎前层与脊柱之间，向下可通后纵隔、也可沿腋鞘至腋腔。颈椎结核的脓液往往沿此向下扩散。

第三节颈前区

一、肌三角（muscular triang）境界：前界：前正中线

外侧界：肩胛舌骨肌上腹

下外侧界：胸锁乳突肌

二、内容物:

喉、气管、食管颈段、甲状腺

三、甲状腺（thyroid gland ）： （一）前面的层次：

皮肤→颈浅筋膜、颈阔肌→颈深筋膜浅层→舌骨下肌群→气管前筋膜（颈深筋膜中层 ） （二）被膜：

外层——颈筋膜前层形成的甲状腺鞘（假被膜） 内层——自身的外膜，称纤维囊（真被膜）

甲状腺侧叶内侧有与环状软骨和气管软骨环相连的甲状腺悬韧带（由假被膜增厚形成的），其后面后喉返神经通过，需注意保护；同时甲状腺Tumor 可随吞咽而上下移动。

（三）形态：

（四）血管： 1.动脉：

甲状腺上A ——来自颈外A

甲状腺下A ——来自锁骨下A ——甲状颈干

甲状腺最下A ——来自头臂干或主动脉弓（约10%的人有）

2.静脉：

甲状腺上V——从上极离开、伴同名动脉，注入颈内静脉

甲状腺中V——起自腺外侧缘中部，注入颈内静脉（有时缺如）

甲状腺下V——起自腺的下缘，注入头臂静脉

（五）毗邻：

侧叶——甲状软骨中点和第6气管软骨环的前外侧

后方——甲状旁腺

后内侧——喉返神经

后外侧——颈动脉鞘（颈总动脉、颈内静脉、迷走神经）

峡——第2~4气管软骨环的前方

（六）血管与神经的位置关系：

1.甲状腺上动脉与喉上神经：

喉上神经从迷走神经发出后，在颈内动脉深层分两支：

内支——穿甲状舌骨膜入喉，管理声门裂以上的感觉

外支——支配环甲肌

甲状腺上动脉起初在喉上神经外支的前外侧伴行，两者距甲状腺侧叶上极0.5~10cm处分开，故手术时、结扎该动脉时，应紧贴腺的上极进行。

2.甲状腺下动脉与喉返神经：

喉返神经自迷走神经后，左绕主动脉弓、右绕锁骨下动脉，沿气管、食管旁沟上行，支配喉内肌及声门裂以下感觉。

动脉与神经交叉的位置关系：

相互交织——占41%

动脉在前——占38%

神经在前——占20%

少数不交叉

上述两者位置关系复杂。故手术时结扎该动脉应远离甲状腺，以免损伤喉返神经。

甲状腺手术时，结扎血管应近上远下。

【临床要点】甲状腺次全切除术中注意的解剖学要点：

1.切口部位：在颈静脉切迹上方两横指处，顺皮纹横向呈弧形切开。

2.层次：皮肤→浅筋膜→颈阔肌→胸锁乳突肌前缘→颈深筋膜浅层→胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌→甲状腺假被膜。

3.血管结扎：

动脉结扎：近上远下。

静脉结扎：甲状腺中静脉从腺体中份分离出来，注入颈内静脉，在手术中剥离假被膜时易被撕断、退缩后难止血，故必须在剥离前予以双重结扎并切断。

4.保留甲状旁腺：减少手术后并发症的发生。

四、气管颈段：

（一）位置：

居舌骨下区的正中，上接环状软骨、下平颈静脉切迹、与气管胸段相续，长约6.5cm、有6~8个气管软骨环、横径为1.5~2.5cm。

注：3~5岁儿童的长约4cm、横径约0.5cm

（二）毗邻：甲状腺下静脉、甲状腺最下动脉、第2~4气管软骨环前方有甲状腺峡横过。

（三）气管切开：

1.注意事项：

（1）姿势：头居中后仰位。

（2）部位：第3~5或第4~5气管软骨环。

（3）切口：

（4）保持呼吸道的通畅。

2.层次：皮肤→颈浅筋膜→颈阔肌→颈白线→气管前间隙→气管前筋膜（气管前层）。

3.安全范围：

4.施行小儿气管切开的注意事项：

3~5岁的小儿，其胸腺、左头臂静脉、头臂干、主动脉弓等结构均有可能延伸到颈静脉切迹的梢上方，达气管颈部的前面，在第2~4气管软骨的前方及下方有甲状腺峡、甲状腺下静脉

丛及甲状腺最下动脉；在气管颈段的两侧，颈总动脉与气管间的距离、自上而下又逐渐靠近，故在施行小儿气管切开时，应注意：

（1）采取头正中后仰位；

（2）在第3~5气管软骨环的范围内切开、但不宜过深，以免伤及气管后壁；

（3）切勿切断第1气管软骨环，以免术后发生喉狭窄；

（4）不应低于第5气管软骨环，以免损伤上述的头臂静脉和头臂干的诸结构。

附：气管切开后用的器械