甲状腺癌的诊断及治疗现状

甲状腺癌的诊断及治疗现状

甲状腺癌的发病率在恶性肿瘤中约占1％，是内分泌系统中最常见的肿瘤之一，也是内分泌

系统肿瘤引起死亡的主要原因[1]。统计研究表明，2010年在美国，有33930例女性患者和10740男性患者被诊断为甲状腺癌，其中1690例患者发生死亡[2]。在过去的30年中甲状腺

癌的发病率增加了2.4倍，各种病理类型的甲状腺癌发病率均逐年增加，是增加速率最快的

恶性肿瘤之一[3]。甲状腺结节(thyroid nodule，TN)是甲状腺疾病中最常见的症状及体征，其

发生与遗传及自身免疫有关，环境因素在促进肿瘤的形成与发展中起着重要作用，并引发肿

瘤基因型和表型的改变[4]。有时可使临床在诊断与治疗上感到困惑。如何确定TN是否存在、判断其性质、对分化型甲状腺癌(differen—tiation thyroid cancer，DTC)和甲状腺癌(thyroid cancer，TC)与桥本病并存等疾病如何处理，是目前临床中最常见的基本问题。随着循证医学

和分子生物学研究的深入，特别是TN临床病理学和肿瘤分子生物学的进展，开阔了临床诊

断的思路，并促进外科手术技术的发展。

1 甲状腺癌的诊断

1.1甲状腺癌的超声诊断

甲状腺结节的超声特征与良恶性鉴别：甲状腺结节具有以下特征时恶性危险性增高：低回声、微钙化、边界不清或形态不规则、纵横比>1、缺乏晕，彩色多普勒超声显示血流信号增多、

不规则,可提高鉴别诊断良性及恶性甲状腺结节，提高其超声特征的敏感性和特异性有文献报

道认为形态不规则，边界不清，周边无声晕，纵横比大于等于1呈低回声，内部钙化灶特别

是砂粒样钙化为恶性结节的共同特征[5]。多发性结节多见于甲状腺增生，孤立结节多见于腺

瘤与癌[6]。46.9％甲状腺增生节结及75.4％甲状腺腺瘤结节有一个或多个囊性结构，内含蓄

积的胶质，中央变性和或出血。良性结节液性暗区所占比例较大，而恶性结节液性暗区所占

比例较小，且不规则[7]。良性结节与正常甲状腺组织比较主要是等回声，结节周围有规则声晕，包膜完整，边界清楚。而恶性结节以低回声多见，无完整包膜，边界不规则，不清楚，

周边声晕厚度不规则，不完全。结节钙化：良性结节主要是局灶性强回声，而恶性结节粗糙

不规则，一簇簇或细微的钙化[8]，有资料报道乳头状癌钙化可达93％～95％[9]。结节边界：良性结节的边界多规则、整齐，而恶性结节的边界不规则，可见毛刺、乳头状突起。结节纵

横比：横切面上甲状腺结节前后径大于左右径时恶性危险性增高[10]。

1.2甲状腺癌的放射性核素扫描检查

放射性核素扫描曾作为TN的首选检查。正常甲状腺组织与结节对放射性核素吸收和分布的

密度不同，来判断结节的良恶性。多数TC为冷结节，囊性结节也为冷结节，仅有10％～15％为恶性，而温结节中也有10％为恶性，因此，热结节并不能完全排除恶性[11]。放射性核素

扫描在某些情况仍有应用价值：①临床上触到TN，若血清促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)降低，则提示亚临床甲亢，放射性核素扫描可识别是否为热结节；②确定甲

状腺肿的大小；③评价胸骨后甲状腺肿；④测定异位甲状腺组织，如舌下甲状腺肿、卵巢

甲状腺肿等；⑤TC转移的检测和治疗观察。

1.3甲状腺癌的细针穿刺细胞学检查

细针穿刺细胞学检查自细针穿刺细胞学检查(fine—needle aspiration cell，FNAC)引入诊断TN 后，因其是一种微创性诊断技术，具有安全、可靠、简便、准确等优点，备受临床医师和患

者的欢迎。超声引导下细针吸取细胞学检查(US-FNA)对不同大小的甲状腺囊实性及实性结节

的诊断具有准确的诊断价值。高分辨超声可以清楚地显示甲状腺实质内≥2mm的结节，诊断

甲状腺结节的准确性可达74％～82％；若结合细针抽吸细胞学检查(fine needle aspiration，FNA)或组织学活检，准确性可达到90％以上[12]。李文波等[13]对168例患者的175个甲状

腺结节进行US-FNA检查，将穿刺细胞学及组织学的诊断资料与手术病理及临床随访结果进

行对照分析，结果发现US-FNA对囊实性和实性甲状腺癌的诊断准确性相近（88.8％对

94.6％），对≤1 cm及＞1 cm实性甲状腺癌诊断敏感性及准确性相似（敏感性75.0％对

83.9％,准确性94.1％对86.3％）。

1.4甲状腺癌的基因与相关基因的表达

甲状腺癌基因及肿瘤相关基因突变和表型是目前研究的热点。目前研究结果已证实ret原癌

基因突变、p53基因突变或缺失、甲状腺转录因子(Pax8)和过氧化物酶体增殖物激活受体

γ(PPARγ)基因重排等与甲状腺癌的发生有关[14]。其中基因突变源于基因重新排列和染色体转位，是TC独特的发生机制。gsp、ra$、ret、met等原癌基因和TSH受体均可在TN中表达，

其中有20％并不依赖TSH，而是自主分泌甲状腺激素。80％的自主性结节是由于激活TSH受

体突变而引起的。无功能性结节中常见的突变基因为ret。抑癌基因p53和视网膜母细胞瘤基因(Rb)与进展型和未分化TC相关。Cooper等[15]认为基因表达与肿瘤分化程度密切相关，如

良性高功能结节和腺瘤中分子表达异常为gsp基因和TSH受体；而滤泡状腺癌中Pax8／PPARγ转位和rag基因激活；乳头状腺癌则为ret基因转位和met基因激活等,在甲状腺髓样

癌患者中降钙素可升高至1000ug／L以上。

2 甲状腺癌治疗

2.1甲状腺癌的传统手术治疗

手术治疗目前仍然是甲状腺癌的主要治疗手段，但长期以来对甲状腺癌的手术切除范围尚存

有争议。甲状腺癌包括多种病理类型，根据不同类型，其外科诊疗对策各异。甲状腺乳头状癌:甲状腺乳头状癌约占整个甲状腺恶性肿瘤的80%左右，因其分化程度高，肿瘤生长缓慢，

术后预后好，10年生存率可达90%以上，是临床最多见的类型。手术治疗包括腺体切除的范

围和颈侧区淋巴结清扫两个方面。甲状腺乳头状癌易发生颈部淋巴结转移，颈淋巴结清扫是

治疗甲状腺癌颈部转移最有效的手段，是其他疗法所不能代替的[16-18]。隐匿性甲状腺癌:隐

匿性甲状腺癌是指肿瘤最大直径不超过1cm的甲状腺癌，又称甲状腺微小癌，大多为乳头状癌，占甲状腺癌的6%～35%[19]。对于隐匿性甲状腺癌的手术范围，目前还没有预测性的临

床随机实验来提供明确的治疗指南，包括仅处理原发灶和处理原发灶与颈部淋巴结两种方法。滤泡型癌:此型癌较少见，对其原发癌治疗基本同乳头状癌。本型癌因甚少发生颈淋巴结转移，一般均不主张选择性颈清术。髓样癌:原发癌的外科治疗：本型癌较多发生原发双侧癌(1/4～

1/3)，家族性者尤为多见，因此，不少人主张作全甲状腺切除术，术后难免合并甲状腺尤其

甲状旁腺功能低下。主张施行患侧甲状腺叶及峡部腺体切除术，术中应探查对侧腺体，如发

现多癌灶，则在保留一侧上极或下极腺体的操作下，将肿瘤与部分腺体一并切除。如为家族

性患者，因双侧癌更较多见，而且即使对侧甲状腺未触及结节，也很可能存在C细胞增生，

宜施行患侧腺叶、峡部腺体及对侧甲状腺的中及上部腺体一并切除，保留对侧下极腺体，以

期做到保留甲状旁腺，有范峻等[20]报道按此原则，对69例患者施行手术切除，术后全部病

例均未出现甲状旁腺功能低下。未分化癌:未分化癌的恶性程度高，发展迅速，存活期短(6个

月左右)，除了早期肿块未固定未转移者可做甲状腺全切外，一般不主张手术治疗。手术不但

不能达到治疗目的，反而促进其扩散。

2.2甲状腺癌的腔镜手术治疗

腔镜手术治疗甲状腺癌是一种新技术，目前还不能够用循证医学的方法判断该方法的科学性。同时，关于甲状腺癌是否是腔镜手术的适应证目前尚有争论，包括切除范围是否能够达到要

求和手术过程是否会引起肿瘤的播散。综合国内外文献，目前腔镜手术治疗甲状腺癌的指征

仅选择术前或术中诊断的乳头状微小癌且临床颈淋巴结阴性者。切除方式包括一侧腺叶切除、一侧腺叶+峡部+对侧次全切除、甲状腺全切除及中央区淋巴结清扫等。甲状腺癌腔镜下进行

甲状腺全切及颈部淋巴结清扫也有报道[21]。

2.3甲状腺癌的甲状腺激素(thyroxine suppressing treatment，TST)治疗