18-急性心肌梗死急诊PCI

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急性心肌梗死急诊PCI
四、其它药物治疗
-受体阻滞剂 ACEI/ARB
胰岛素控制血糖
鎂剂
维拉帕米或硫氮卓酮
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急性心肌梗死急诊PCI
-受体阻滞剂
STEMI发作后的前几小时，-受体阻滞剂可通过降低心率、体循环动脉 血压和心肌收缩力来降低心肌需氧。此外，通过降低心率延长舒张期， 可以增加到缺血心肌尤其是心内膜下的灌注。因此，即刻-受体阻滞剂 治疗可以： ① 降低没有接受溶栓治疗患者的梗死范围和相关并发症发生率； ② 降低接受溶栓治疗患者再梗死发生率； ③ 降低致命性室性心动过速发生率。 因此，没有禁忌症的STEMI患者，都应口服-受体阻滞剂治疗，有心动 过速或高血压时，最好立即静脉注射-受体阻滞剂治疗。
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急性心肌梗死急诊PCI
回旋支病变的心电图
回旋支病变的心电图表现为：
① II、III和aVF导联ST段抬高，但是没有aVL导联ST段下移，并且III导 联ST段抬高程度与II导联相当 ② 可以伴有心前导联ST段下移。有时回旋支闭塞时，可以表现为“假 性正常”
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前降支开口或近段病变的心电图表现为：
①ST段抬高1mm最常见于V2导联，其次为V3、V4、V5、aVL、V1和V６ 导联，V2、V3导联抬高程度最大 ②aVL导联ST段抬高，下壁导联ST段下移 ③如果V1导联ST段抬高同时伴有aVR导联ST段抬高，则前者抬高程度应 当大于后者
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急性心肌梗死急诊PCI
低分子肝素
年龄＜75岁的溶栓治疗患者，如果没有严重肾功能不全（血浆肌酐水 平，男性＞2.5mg/dL，女性＞2.0mg/dL），低分子肝素可替代普通 肝素作为辅助治疗用药 年龄＜75岁的患者，依诺肝素30mg静脉注射，随后1.0mg/kg皮下 注射12小时一次，直到出院
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急性心肌梗死急诊PCI
糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂
糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂（阿昔单抗、依替巴肽或替罗非班）可以有 效地阻断纤维蛋白原和其它的粘附蛋白通过糖蛋白IIb/IIIa受体与毗邻 的血小板结合 在接受直接PCI 并使用普通肝素抗凝的患者，无论是否应用氯吡格雷， 都可以应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂 接受直接PCI并使用阿昔单抗的患者，可以考虑冠状动脉内应用阿昔 单抗 但是，不应当将常规导管室前（即急救车或急诊室）应用糖蛋白 IIb/IIIa受体抑制剂作为接受PCI治疗的STEMI患者上游治疗策略的一 部分
尽管应用普通肝素的剂量以及合理疗程尚无定论，但是，合理的治疗 方案应该是静脉肝素治疗48小时，然后改为皮下应用肝素治疗。 突然停用肝素，由于凝血酶的激活，临床上有再次发生血栓的高度危 险性（肝素反跳现象） 一些正在进行的临床试验研究采用逐步减少肝素剂量的停药方法（比 如6小时内剂量减半，然后12小时内逐步停止）
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急性心肌梗死急诊PCI
要 点
一． 二． 三． 四． 五． 六． 七． 八． 九． 十. 十一 . 十二 . 十三 . 十四 . 急诊PCI的依据与目的 根据体表心电图判断IRA及病变部位 抗栓治疗 其它药物治疗 急诊冠状动脉造影 诊断性血管造影评价 直接、延迟或择期PCI 操作技术 心原性休克 经皮血流动力学支持装置 无复流的药物治疗 食饵血栓抽吸术 急性心肌梗死患者的CABG 二级预防
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急性心肌梗死急诊PCI
阿司匹林
阿司匹林主要通过抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的生成，来抑制 血小板聚集并起到抗血栓形成的作用 大剂量（>160mg）阿司匹林可以不可逆地抑制TXA2的生成。阿司 匹林口服后需要２个小时才能达到最大作用。即刻嚼服大剂量阿司匹 林，几乎可以同时发挥抗血小板的作用 目前没有证据表明急诊状态下口服阿司匹林肠溶制剂，可以达到与应 用非肠溶制剂同样的效果。因此，一旦诊断STEMI，如果没有用药禁 忌证，应即刻嚼服300mg非肠溶制剂的阿司匹林 PCI术后，应当每日给予300mg阿司匹林口服。金属裸支架置入后至 少一个月、雷帕霉素洗脱支架置入后3个月、紫杉醇洗脱支架置入后6 个月。之后应当每日100mg长期口服
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急性心肌梗死急诊PCI
ACEI/ARB
STEMI、肺充血或左室射血分数40%的患者，应当在发病24小时内口 服肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（ACEI），除非存在血压过低 （收缩压＜100mmHg或＜基线值30mmHg）或存在其它使用该类 药物禁忌症。 不能耐受ACEI类的STEMI患者和存在心力衰竭临床或影像学证据的患 者或左室射血分数＜40%的患者，应给予血管紧张素受体阻滞剂治疗。
编 者 (按姓氏笔画排序) 于 波 于世勇 马长生 马依彤 毛 懿 方唯一 石蕴琦 曲新凯 刘 健 杜志民 李 浪 李为民 李俭强 杨峻青 杨跃进 沈卫峰 陈 明 陈纪言 陈韵岱 周玉杰 钱菊英 高 炜 郭丽君 黄 岚 韩雅玲 窦克非 颜红兵 霍 勇
学术秘书 曲新凯
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急性心肌梗死急诊PCI
普通肝素
对于直接PCI的患者，应给予普通肝素治疗。
应根据体重选择肝素冲击剂量（70～100U/kg），应用HemoTec装 置监测活化的凝血时间（activated clotting time，ACT），ACT至 少应＞250～350s，而使用Hemochron装置时ACT至少应＞300～ 350s
高危患者存活率较高 心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低
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致命性颅内出血风险降低
缩短住院天数
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急性心肌梗死急诊PCI
直接PCI的优点
直接PCI是一种抢救性的治疗手段，手术死亡率可以
达5%，因此应当重视直接PCI术前、术中和术后的 每一个环节，力求迅速、安全和有效
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急性心肌梗死急诊PCI
氯吡格雷
氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受体抑制血小板聚集，用药后6个 小时开始发挥其临床抗血栓作用 口服300mg负荷剂量有助于加速其抗血栓作用。因此，一旦诊断 STEMI，如果没有用药禁忌证，应即刻嚼服300mg氯吡格雷 给予> 300mg的方案，以更迅速达到高水平的抗血小板活性，但是 与300mg负荷剂量相比，其有效性和安全性尚未得到证实 PCI术后，日给予75mg氯吡格雷。金属裸支架置入后至少一个月（除 非患者发生出血的危险性增加；然后应当给予最小剂量2周）、雷帕 霉素洗脱支架置入后3个月、紫杉醇洗脱支架置入后6个月，并且在没 有高危出血危险的患者，理想的是给药12个月 在发生支架内亚急性血栓高危的患者（无保护的左主干、左主干分叉 或仅存的冠状动脉通畅），可以考虑进行血小板聚集检查。如果证实 血小板聚集抑制率<50%，可以考虑将氯吡格雷剂量增加到每日 150mg
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急性心肌梗死急诊PCI
比伐卢定
比伐卢定是直接凝血酶抑制剂
对于肝素诱发的血小板减少性紫癜的患者，可以考虑应用比伐卢定替 代肝素
静脉推注比伐卢定0.25mg/kg后静脉滴注0.5mg/kg/h共12小时，随 后0.25mg/kg/h共36小时，但是如果最初12小时内部分促凝血酶原 激活时间＞75s，应减慢滴注速度
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急性心肌梗死急诊PCI
直接PCI的优点
① 应用于不宜溶栓的患者，即扩大了治疗范围
②
③
可以即刻了解冠状动脉解剖状况，同时评估左心室功能，因而可以 进行早期危险分层
迅速使IRA再通，并且达到TIMI３级血流
④
⑤ ⑥
心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率低
械辅助方法来帮助患者的稳定血流动力学状态 而右冠状动脉近段急性闭塞的患者，容易合并右心室心肌梗死和
缓慢性心律失常，在PCI开通IRA后发生无复流的比例明显增高
需要强调的是，一定要动态比较发病后的多份体表心电图变化，提高 评估准确性
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急性心肌梗死急诊PCI
左主干病变典型的心电图
左主干病变典型的心电图改变为： aVR导联ST段抬高， 同时I、II、V4-V6导联ST段压低。 如果同时伴有V1导联ST段抬高，则aVR导联ST段抬高的程度 应当大于V1导联。
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前降支开口或近段病变的心电图
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右冠状动脉近段病变的心电图
右冠状动脉近段病变的心电图可以表现为：
①II、III和aVF导联ST段抬高，III导联ST段抬高的程度大于II导联，同时 伴有I和（或）aVL导联的ST段下移 ②右室导联ST段抬高。如果是右冠状动脉开口急性闭塞，还可以表现为 V1导联ST段抬高
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胰岛素控制血糖
对于严重STEMI患者，应当静脉应用胰岛素控制血糖到正常水平
概念的泛化，目前不再主张使用这个术语
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急性心肌梗死急诊PCI
表1 STEMI的PCI方法
直接PCI 补救PCI 即刻PCI 延迟PCI PCI前未行溶栓治疗
溶栓治疗失败后患者仍有持续性心肌缺血而12小时内
做PCI 溶栓治疗成功后即刻对严重残余狭窄施行PCI 溶栓治疗后17天对严重残余狭窄施行PCI
③ 血管再通的中位数时间为45分钟 ④ 缺乏快速预测再灌注的指标 ⑤ 15%30%的患者再次发生心肌缺血 ⑥ 0.5%1.5%的患者发生致命性颅内出血
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急性心肌梗死急诊PCI
急诊PCI策略
急诊PCI策略包括：直接PCI、补救PCI、即刻PCI和延迟 PCI（表1） 目的是尽快可靠地开通IRA，重新建立有效的心肌灌注， 达到挽救患者的生命并且改善其远期预后 易化PCI是指先药物治疗后按计划即刻施行PCI，但是由于
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冠心病分册编写人员名单
主 编 霍 勇 方唯一 王乐丰 吕树铮 李占全 张 钲 郑 杨 葛 雷 王伟民 乔树宾 李建平 张大鹏 洪 涛 葛均波
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三、抗栓治疗
抗栓治疗是整个直接PCI围手术期非常重要的一环，包括:
抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂） 和抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素和比伐卢定）
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急性心肌梗死急诊PCI
一、急诊PCI的依据与目的
溶栓治疗的主要缺点包括：
① 只有1/3的STEMI患者接受了溶栓治疗 ② 20%的梗死相关动脉（infart-related artery，IRA）仍然闭塞，
再通后还有45%IRA的前向血流仅为TIMI２级
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急性心肌梗死急诊PCI
二、根据体表心电图判断IRA及病变部位
根据体表心电图判断IRA及病变部位，对于危险性分层以及预测患者 可能出现的结果，具有重要意义 例如，左主干或前降支近段急性闭塞的患者，最常见的后续结果
是急性左心功能衰竭和心源性休克，往往需要采用药物方法和器