第四章_以人为中心的健康照顾.1

二、全科医疗的问诊方式
全科医师采用BATHE问诊方法： B (background)一背景：了解可能的心理或社会因素 A (affect)一情感：了解病人的情绪状态 T (trouble)一烦恼：了解问题对病人的影响程度 H (handling)―处理：了解病人的自我管理能力 E (empathy)一移情：对病人的不幸表示理解和同情，使他感受到医生的支持
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一、医生的关注中心
全科医师--- 给予患者以心理疏导， 主要让患者倾诉其内心感受，
给予支持、鼓励，劝其戒烟，给予适当的缓解焦虑的药物， 同时让患者 做到坚持规律服药。数周后，经过上述治疗患者血压降至正常，睡眠改善， 焦虑情绪缓解，胸痛发作次数明显减少。
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二、生物医学模式——以疾病为中心
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一、全科医师应诊中的四项主要任务
3. 预防性照顾(preventive care)
加拿大家庭医学专家Mcwhinney指出: 家庭医生对因不同原因来就诊患者人 应主动地评估危害健康的各种因素并加以处置 即将预防措施视作日常诊疗中应执行的工作
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一、全科医师应诊中的四项主要任务
科学 与艺 术的 结合
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2. 全科医生的责任和面临的挑战
三级预防
一级预防：无病预防
易感受期
二级预防：有病早查早治 征候前期+临床早期
三级预防：既病防治
临床中后期+濒死期
针对慢性病的三级预防战略主要承担者是立足于社区的全科医生
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2 第二节 以人为中心的健康照顾
一、全科医生应诊中的四项主要任务 二、以患者为中心的接诊模式 三、全科医疗的问诊方式
(Listen)倾听
医生要先以同理心，收集患者的所有健康问题及患者对该健康问题的认知或解释；
(Explain)解释
经详细收集所有可供疾病诊治的资料后，医生需仔细向患者及其家属解释其对 患者所感受到的健康问题之诊断或看法；
(Acknowledge)容许
在病情说明后，要容许患者有机会与医师共同讨论，以沟通彼此间对病情 看法的异同，使医生及患者彼此对于健康问题的看法趋于一致；
以生物—心理—社会医学模式确认现患问题
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一、全科医师应诊中的四项主要任务
1. 确认和处理现患问题(Present problem) ——主要的核心任务
根据病人具体情况制定的处理方案
（1）向病人解释病情，并表示同情、理解 （2）向病人说明处理方案，了解病人的看法 （3）与病人达成共识，协商、调整处理方案 （4）争取病人的自主性，鼓励其承担起自我管理的责任
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一、全科医师应诊中的四项主要任务
确认 现患问题
应诊
管理 连续性问题
预防性 照顾
改善就医 遵医行为
全科医师应诊中的主要任务
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一、全科医师应诊中的四项主要任务
现存 问题
解
剖
就诊 原因
生物 层面
心理 层面
社会 层面
问题的特性
分
产生问题的可能心理背景 问题对病人的影响
析
产生问题的可能社会背景 病人的看法、顾虑、期望
物，但服药不规律，血压控制在150/90mmHg左右。吸烟20支/天。近1年 来出现过数次胸闷、心前区不适，至大医院门诊和急症就诊。心电图提 示ST段压低，T波倒置，提示心肌缺血。心超提示左室壁增厚。
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一、医师的关注中心
心脏专科医生：诊断为冠心病，予以硝酸甘油、阿司匹林和丹参治疗。
近半年来胸闷发作次数增多，血压也上升至160/95mmHg左右。心脏专科医 师建议患者住院行冠状动脉造影，如冠状动脉有狭窄需要放置支架，并增 加一种降压药物。
生物医学模式（biomedical model）
把人作为生物体进行解剖分析，力图寻 求每一种种疾病特定的生理、病理变化，研 究相应的生物学治疗方法。因此疾病是这一 模式的关注中心。
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1、 “生物医学模式”的优越性
（1）以生物科学为基础，具有客观性和科学性 （2）其理论和方法简单、直观，易于掌握 （3）资料如实验室检査，活检或尸体检査结果可以得到科学方法的确认 （4）可使医师治愈许多原来是致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾患
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一、全科医师应诊中的四项主要任务
案例：女性，68岁，有糖尿病史10年，有高血压史近20年，
口服药物控制血糖和血压。偶尔测血糖空腹在9mmol/L左右， 血压在150/90mmHg左右。
近一个月因口干、体重下降而来就诊。
测空腹血糖16.8mmol/L。
这位患者来就医， 全科医生在应诊中应该为他做些什事么呢？
(Recommend)建议 (Negotiate)协商
医生就依共识提出自认为对患者最佳或最合适的卫教、检查及治疗建议， 让患者参与；
因所建议之检查安排及治疗方法，患者未必能全盘接受，此时需要与患者 协商所安排的处置，以最后确定一套医生与患者彼此皆可接受的方案。
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三、全科医疗的问诊方式
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知识回顾 Knowledge Review
祝您成功！
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医学概论
第四章 以人为中心的健康照顾
1 患者与疾病：两个不同的关注中心
2
以人为中心的病人照顾
3 健康信念模式与健康照顾
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第一节 患者与疾病：两个不同的关注中心
1
一、医师的关注中心 二、生物医学模式——以疾病为中心 三、生物—心理—社会医学模式——以人为中心
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一、医师的关注中心
案例：患者，男性，52岁，工人。高血压史十余年，服用2种降压药
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生态 环境
社会 国家
社区 文化
家庭 经历
个
系
器
组细分
人
统
官
织胞子
疾病定位
人社心 类 会 理 …… 学学学
患者背景
解微生生 剖 生 理 物 …… 学物学学 学学
生物医学模式（以疾病为中心）
生物—心理—社会医学模式（以人为中心）
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（三）以人为中心的健康照顾的基本点 ---- 进入患者的世界，了解人的个性
疾病是患者的 一部分而并非全部
患者的需求和期望
是
与生理疾病同等重要
全科医生在向患者提供以人为中心的健康 照顾时就需要进人病人的世界中去，了解 病人的宏观和微观世界， 同时了解病人的个性。
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（四）全科医生的“患者”范畴
1.“疾病”、“病患”和“患病”的不同概念
disease译为“疾病 ”，是医学术语
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一、全科医师应诊中的四项主要任务
2. 连续性问题的管理（Continue problem managemengt）
全科医师除了在应பைடு நூலகம்时处理患者的现患问题外，还应对连续性问题如 慢性病等进行长期管理。
与患者一起制定慢性病长期管理目标，针对该目标指导病人改变生活 方式、定期随访血糖、血压，定期进行糖尿病并发症和高血压靶器官损害 的筛查等等。
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第三节 健康信念模式与健康照顾
3
一、健康的理念 二、健康信念模式与健康照顾
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什么是健康？
WHO对健康的定义：
健康乃是一种在身体上、精神上的完满状态， 以及良好的适应力， 而不仅仅是没有疾病和衰弱的状态。
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一、健康的概念
一个完全健康的人
躯体健康
社会适应 良好
心理健康 道德健康
就医 目的 期望 情感
患者
Disease （疾病：生物学异常） Illness （病患：有病的感觉） Sickness （患病：社会承认）
（三者可单独、同时、交替存在）
医生
显微镜：细胞…………Disease 肉 眼：人 … …………Illness 望远镜：社会背景……Sickness
患者的需求和医生的眼光
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一、医生的关注中心
全科医生--- 详细询问了患者胸闷和血压控制情况，同时还询问了患者
的工作、家庭和睡眼等情况。了解到患者平素性格内向。近半年来出现睡眠 差， 很担心，焦躁。全科医师鼓励患者倾诉他所担心的事情，原来患者妻 子已下岗数年，有一女儿在读大学，家庭收人主要依靠患者。近半年由于单 位资产重组，患者有可能也面临下岗，因此担心家庭收入减少影响女儿读书， 又闻心脏科医师诊断他为冠心病，既要增加药物又要行手术放支架，且费用 不菲而更加焦虑。
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二、健康信念模式与健康照顾
▪ 不同的人对健康的人是不同，因而对健康的关注也不同。 ▪ 失去健康才知道健康是第一位的。
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影响人们采取相应的预防保健措施或消除危害健康的因素
1.对该疾病的严重程度的认识 2.针对上述疾病采取相应的预防措施的利弊得失，采取行动所存在的障碍 3.病人采取行动的可能性 4.将思想转化为实际行动的触发因素
4. 改善就医遵医行为
在利用医疗服务的问题上， 患者往往存在不恰当的或病态 的行为模式。
就医过多， 反映患者敏感紧张或依赖的心理； 就医过少， 可能是因为患者健康意识不够或 为经济条件所限。
教育、启发患者何时就医，寻求何种层次 类型的医疗机构，如何加强自我管理也是全科 医生的重要任务。
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二、以患者为中心的接诊模式
1983年Berlin和Fowkes共同提出了以患者 为中心的接诊五步骤（即LEAEN模式）。
目的在于避免因不同文化背景及社会地位、 医生与患者对于疾病及其症状的解释模式存在 差异而无法建立良好的医患沟通，进而影响 疾病的诊断、治疗效果及依从性，或引发 医疗纠纷。
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二、以患者为中心的接诊模式
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2、“生物医学模式”的重要缺陷：
（1）以疾病为中心，忽视患者的需求 （2）医患关系疏远，患者依从性降低 （3）医师思维的局限和封闭
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三、生物—心理—社会医学模式—以人为中心
（一） 生物-心理-社会医学模式（biopsychosocial model）是人类发 展的必然趋势 （二） 患者的宏观和微观世界
可以判明的人体生物学上的异常情况, 可以从体格检查、化验或其他特殊检査加以确定.
illness译为“病患”（有病的感觉）
一个人的自我感觉和判断，认为自己有病，可能确实有病，也可仅仅是一种心理或社会方面的失调.
Sickness译为“患病”
指一种社会地位，即他人（社会）知道此人现处于不健康状态.
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