重建接骨板桥接式固定治疗锁骨中段粉碎骨折

重建接骨板桥接式固定治疗锁骨中段粉碎骨折【摘要】目的：探讨重建接骨板桥接式固定治疗锁骨中段粉碎骨折的临床应用及疗效。方法：对54 例患者采用切开复位重建接骨板桥接内固定，并随访分析其疗效。结果：随访6～35个月，平均13个月。骨折临床愈合时间平均11.5周（9～16周），无骨折延迟愈合及骨不愈合，无一例感染，无接骨板、螺钉断裂，未发生畸形愈合。结论：重建接骨板桥接固定治疗锁骨中段骨折符合生物学固定原则，具有手术简便、骨折愈合快的优点，减少了手术风险，具有临床推广价值。

【关键词】重建接骨板；锁骨；骨折；内固定

【中图分类号】r 687.3 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）12-0473-01

锁骨骨折日常生活中常见，更多发生在锁骨中段[1]。其治疗方法较多，存在争议，近年来多数学者主张手术治疗。自2009年3

月至2012年2月我科采用重建接骨板桥接式固定治疗锁骨中段粉碎骨折54例，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组54 例，男34 例，女20 例；年龄15～42 岁，平均25.6 岁。均为新鲜闭合性锁骨中段粉碎骨折。直接暴力伤7 例，间接暴力伤35 例。合并多发肋骨骨折8 例，颅脑、胸腹脏器损伤6 例，脊柱、四肢其他部位骨折9 例，无合并损伤19 例。骨折按robinson分

类[2]，2a2型10 例，2b1型23 例，2b2型9 例。手术时间6 h～17 d，平均3.5 d。均采用重建接骨板桥接固定.

1.2 手术方法

患者取仰卧体位，肩部垫软枕。以骨折为中心沿锁骨下缘切开皮肤。向两侧牵开皮瓣后在远、近骨折端表面切开少许骨膜，稍做剥离，不剥掉附着于骨块上的软组织。复位骨折，将塑形后的重建板安置于锁骨上缘，骨折两端分别以2～3枚螺钉跨过骨折部位桥接固定骨折远近段。

1.3 术后处理

抗生素预防感染及消肿等常规治疗。术后3～4周内患侧上肢三角巾悬吊固定，进行手部和肘关节的功能锻炼促进血液循环，限制肩关节的过多旋转及屈伸活动。3～4周后撤除外固定，加强功能锻炼。

1.4 评价标准

本组采用constant和murley评分方法[3]评定肩关节功能。评分主要包括患侧肩部是否有疼痛（15分），日常活动情况20分（包括是否能进行全部工作、娱乐，睡眠是否受影响，共10分；患侧手能达到的位置，共10分），患侧肩关节外展功能10分，前屈功能10分，外旋功能10分，内旋功能10分，力量25分，总分100分。分数越高，说明肩关节功能恢复越好。

2 结果

手术时间28～75 min，平均40 min；失血30～90 ml。骨折均

符合功能复位要求，部分病例达到或接近解剖对位，全部病例均获随访，随访6～35个月，平均13个月。骨折临床愈合时间平均11.5周（9～16周），无骨延迟愈合及骨不愈合，无一例感染，无接骨板、螺钉断裂，畸形愈合未发生。constant和murley评分86～100分，平均92.6分。

3 讨论

3.1 手术指征

目前推荐的手术指征包括：a）锁骨中段粉碎性骨折或骨折有明显移位，短缩超过2 cm；b）骨折移位分离较大，闭合复位失败疑三角肌或斜方肌嵌插；c）严重的成角畸形引起潜在皮肤溃破；d）不能忍受长时间制动（如伴发帕金森病、癫痫等）；e）骨折移位压迫邻近血管神经（如锁骨下动静脉、臂丛神经）；f）开放性锁骨骨折；g）伴有多发性损伤，尤其是伴发同侧上肢创伤或移位的锁骨骨折、伴发同侧肩胛颈骨折（浮肩损伤）的锁骨骨折；h）锁骨骨折骨不连；i）年轻女性不能接受的可能畸形愈合所致局部隆起而影响美观，要求手术治疗。

3.2重建板桥接固定的优势

自20世纪90年代初开始，ao学者提出了生物学固定的新概念，强调骨折治疗要重视骨的生物学特性，不破坏骨生长发育的正常生理环境，其核心宗旨是保护骨的血供。重建钢板板桥接式固定基于微循环保护和非坚强内固定原则，提供尽可能少受干扰的自然愈合环境，减少了骨折部位的显露以保留局部成骨因子，降低了植骨需

求，并发症减少。重建钢板板加压固定为静力固定，而桥接固定后骨折部位存在微动，可以激发原始骨痂反应，有利于骨痂快速生长，快速形成骨痂增加的力学强度可以弥补桥接固定的不足[10]，从而提高了固定的稳定性，促进骨折快速愈合。桥接固定治疗锁骨骨折在提高手术治疗效果的同时也极大地简化了手术操作，减小了手术创伤。我们认为恢复锁骨的对位、对线关系依靠重建接骨板的精确塑形，但勿反复预弯致强度降低。

3.3 注意事项

我们认为，为达到理想恢复，应注意：a）骨膜外剥离，尽量减少骨膜损伤，防止骨不连发生，附着在游离骨块上的软组织，一定不要剥掉。b）骨折粉碎严重，重建板桥接固定时一般在每侧骨折段仅固定2枚螺钉，少部分情况下置入3枚，均能起到防旋转作用，故需良好的螺钉置入质量，严格按照钻孔和攻丝的步骤进行，准确测量螺钉长度，螺钉应穿过对侧皮质，并经攻丝拧紧，防止因肢体重力造成剪力使螺钉拔出。谨慎操作，一次成功，避免反复钻孔、置钉降低固定强度，重建板长度应使两侧固定2～3枚螺钉。c）骨折下缘有骨质缺损时应植骨，以消除肢体重力的剪力，防止螺钉拔出。d）钻孔时使用保护套筒，根据锁骨厚度控制钻头露在外面的长度，避免损伤锁骨下的血管和神经，螺钉长度以刚穿过对侧骨皮质为宜。e）术后早期辅助三角巾悬吊固定，同时适当减少肩关节活动。手术后制定严密的功能锻炼计划，总的原则是早期三角巾悬吊外固定辅助，限制肩关节过多活动；进行肘和腕关节的主动练习

促进血液循环；3～4周后骨痂己经开始形成，可以承受肩关节的适度活动，通过活动产生微小创伤反应激发骨痂生长，同时可以减少肩关节长期制动造成的黏连、僵硬。

重建板桥接式固定治疗锁骨中段骨折具有手术简便、骨折愈合快的优点，减少了手术风险，具有临床推广价值。术中勿反复预弯重建板而致强度下降，置入螺钉质量良好，置钉一次成功，勿剥掉骨块附着软组织，以最大限度保护粉碎骨块的局部血供。术后早期需要以三角巾悬吊外固定辅助维持稳定，适度限制肩关节过多活动，功能锻炼的时机与强度应根据患者的骨质情祝以及术中内固定稳定情况逐步进行，避免再次受伤，对于骨质疏松患者更应加强术后外固定保护。所有这些都是手术成功的关键，否则将致内固定物并发症，直接导致骨不愈合的发生。

参考文献：

[1] 吴在德.外科学[m].第5版.北京：人民卫生出版社，2000：822.