6 个护理不良事件记录范例
护理不良事件上报范文案例
护理不良事件上报范文案例一、背景护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的患者受伤或痛苦的事件。
为了提高护理质量，减少护理不良事件的发生，护理人员应当积极上报不良事件，以便于组织及时了解情况，采取有效措施改进。
二、案例介绍1. 患者基本情况：患者男性，65岁，因“慢性阻塞性肺疾病”收入呼吸内科。
2. 护理过程：患者入科后，责任护士小王立即进行评估，包括患者的病情、生活习惯、心理状态等。
在了解患者情况后，小王为患者制定了详细的护理计划，并严格执行。
3. 不良事件发生：在某天下午，患者在进行呼吸机治疗时，突然出现呼吸困难、面部发绀等症状。
小王立即报告医生，并紧急进行处理。
经过一番努力，患者症状得以缓解。
4. 不良事件分析：经过调查，不良事件发生的原因是呼吸机管路脱落，导致患者吸入空气不足。
在此次事件中，小王及时发现并报告，避免了一场严重后果。
三、不良事件上报流程1. 及时报告：小王在发现患者呼吸困难、面部发绀等症状后，立即向床位医生报告，并在紧急处理的同时，向护士长及科室负责人报告。
2. 填写报表：小王在事件处理完毕后，详细填写了《护理不良事件报告表》，包括事件发生时间、地点、患者基本情况、事件经过、处理措施等。
3. 上报护理部：小王将《护理不良事件报告表》上报给护士长，护士长审核无误后，提交给护理部。
4. 分析与改进：护理部组织相关人员对不良事件进行分析，找出原因，制定改进措施，并反馈给相关科室。
四、总结与反思1. 提高护理质量：通过本次不良事件的上报与分析，呼吸内科医护人员更加重视护理过程中的细节，加强了对患者的观察与护理，提高了护理质量。
2. 增强责任心：此次事件的发生，使医护人员认识到护理工作的重要性，增强了责任心，提高了对患者的关爱程度。
3. 完善制度：医院护理部根据此次事件，进一步完善了护理不良事件上报制度，加强了医护人员对不良事件的认识，提高了上报的积极性。
4. 持续改进：医院护理部将持续关注护理不良事件的上报情况，对发生的事件进行深入分析，不断改进护理工作，提高患者满意度。
护理不良事6件
护理不良事件/护理安全隐患分析讨论记录科别:护理部时间2014.03.30 地点门诊综合楼六楼会议室主持人参加人员（原因分析、处理意见和防范措施）：大家好！今天召集大家在这里针对本季发生的不良事件进行分析，以更好地防范不良事件的发生，保证医疗护理安全。
本季度共发三起护理不良事件，急诊科一起，妇科一起，内二科一起，均为轻度缺陷。
下面请急诊科吴海英介绍急诊科护理事件经过：吴海英：患者罗晓赛，女，25岁，诊断：急性支气管炎，患者于2014.03.05上午到门诊内科就诊，医嘱为：0.9%生理盐水250ml+青霉素320ml静脉点滴，每日二次，5%葡萄250ml（间歇液），静脉点滴，每日二次。
患者取药后于当天11：30擅自将药品放于治疗台上，外出约30分钟后返回（后来了解是外出吃饭），值班护士吴海英根据医嘱（输液卡）内容给患者输液，于14：30输完当天全部药物。
但未告知患者，也未交班该患者今天的药物已用完。
患者于16：00再次到急诊科要求输液，值班护士黄槐瑶、潘国蕾未查对、沟通清楚就将患者第二天的药物全量给患者输完。
造成了患者药物剂量的错误。
患者不满意向院长投诉。
事件发生后，当班护士，护士长向患者道歉，安慰，并请接诊医生到急诊科向患者解释药物的作用，安慰患者，减轻患者的心理压力，并严密观察，患者无任何不适。
XXX：请妇科陈丹介绍妇科的不良事件经过：陈丹：患者李秀梅，女，39岁，住院号：201402819，诊断：子宫肌瘤，Leep术后。
入院日期：护士陈丹于2014.3.27 10：30执行长期医嘱生理盐水500ml+宫缩素20单位，5ml/小时泵入时，错误执行为静脉点滴，第二天08：30罗才立护长查房询问病人用情况时，病人反映昨天用药并没有用微量泵入只是静脉点滴。
护长向陈丹了解，情况属实。
而后报告管床医生，主任，今按仍原医嘱用药。
XX ：大家听了二起事件经过汇报，是否觉得这二起事件有相似之处。
张惠菊：这二起事件均是用药错误，急诊科发生的是药物剂量的错误，妇科发生的是药物用法错误，最后也导致了剂量的错误。
6 个护理不良事件记录范例
5.通知护士长及科主任
事件报告人时间：事件报告人：
护士长接报时间：科主任接报时间：
护理部接报时间：护理部接报人：
（范例3）护理不良事件记录
科室
责任人
职称
日期时间：
病员信息
姓名：床号：年龄：性别：住院号：
诊断：慢性阻塞性肺炎
事件发生经过、原因、结果
经过：
（范例1）护理不良事件记录
科室
内儿外科
责任人
XXX
职称
护士
日期时间：2019年5月X日
病员信息
姓名：朱XX床号：年龄：性别：住院号：
诊断：风湿性关节炎
事件发生经过、原因、结果
经过：
病人薰足时，家属在添加热水时不慎将其右脚拇趾烫伤，当时
未告知医护人员。第二天查房时被医护人员发现，患者右脚拇趾皮肤
出现深红色、小水泡。
3.注射乙肝免疫球蛋白。
事件报告人时间：事件报告人：
护士长接报时间：科主任接报时间：
护理部接报时间：护理部接报人：
（范例4）护理不良事件记录
科室
责任人
职称
日期时间：
病员信息
姓名：床号：年龄：性别：住院号：
诊断：
事件发生经过、原因、结果
经过：当班护士×××为1床患者×××进行雾化吸入治疗后，护士
为了节约时间，便吩咐家属去清洗一次性氧气雾化器，遭受到家属的
事件报告时间：事件报告人：
护士长接报时间：科主任接报时间：
主管负责人接报时间：主管负责人接报人：
（范例6）护理不良事件记录
科室
责任人
职称
日期时间：
病员信息
姓名：床号：年龄：性别：住院号：
护理不良事件报告范文案例
护理不良事件报告范文案例一、背景及事件经过某年某月某日，我科收治一名65岁男性患者，诊断为“急性心肌梗死”。
患者入院后，给予吸氧、心电监护，建立静脉通道，遵医嘱给予扩血管、抗凝、止痛等治疗。
患者在住院期间，发生了以下不良事件。
二、不良事件经过（一）事件1：跌倒1. 发生时间：某年某月某日 14:002. 经过：患者在病房内如厕时，因地面湿滑不慎跌倒，导致右股骨骨折。
3. 处理：立即报告护士长及医生，对患者进行紧急处理，并进行相关检查。
根据检查结果，给予患者骨科会诊，后续行手术治疗。
（二）事件2：药物外渗1. 发生时间：某年某月某日 18:002. 经过：患者在进行抗凝治疗时，因护士操作不当，导致药物外渗。
患者局部皮肤出现红肿、疼痛等症状。
3. 处理：立即停止输液，报告护士长及医生。
给予局部冷敷、抬高患肢等处理，并密切观察患者病情变化。
后续给予患者涂抹喜疗妥乳膏，减轻局部症状。
三、不良事件原因分析（一）跌倒原因分析1. 环境因素：病房内地面湿滑，未设置防滑标志。
2. 患者因素：患者年龄较大，行动不便，自理能力下降。
3. 护理因素：护士对患者的安全防护措施不够，未及时发现并消除跌倒隐患。
（二）药物外渗原因分析1. 操作因素：护士在输液过程中，未能严格遵守操作规程，导致药物外渗。
2. 巡视因素：护士对患者的输液情况观察不够，未能及时发现并处理药物外渗。
四、整改措施及预防策略（一）整改措施1. 加强病房内环境管理，定期检查地面、卫生间等区域，确保干燥、防滑。
2. 对患者进行安全教育，提高患者及家属的安全防范意识。
3. 加强护士培训，提高护士的安全防护意识和操作技能。
（二）预防策略1. 制定并落实跌倒预防措施，如使用防滑鞋、床档等。
2. 加强患者输液过程中的巡视，及时发现并处理药物外渗。
3. 提高护士业务水平，加强护理操作规范培训。
五、总结本次不良事件的发生，暴露出我科在患者安全管理方面存在的不足。
在今后的工作中，我们将深刻吸取教训，加强护士培训，提高安全意识，改善患者住院环境，确保患者安全。
护理跌倒不良事件范文模板
护理跌倒不良事件范文模板一、事件发生经过。
那天啊，就像平常一样，病房里也还算平静。
我负责护理的李大爷，平时虽然身体有点小毛病，但精神头还不错呢。
那天中午，我刚给大爷把午饭送到床边，还叮嘱他小心点吃，别烫着。
大爷笑着说：“姑娘/小子，你就放心吧。
”我就转身去照顾其他患者了。
没一会儿，就听到“哐当”一声，我心里一紧，赶紧往李大爷那边跑。
就看见大爷躺在地上了，旁边的凳子也倒在一边。
我当时那心啊，就像被什么狠狠揪了一下。
大爷脸上有点痛苦的表情，我赶紧蹲下来问他：“大爷，您这是咋啦？哪儿疼啊？”大爷皱着眉头说：“我就想站起来拿个东西，脚一滑就摔倒了。
”二、原因分析。
# （一）患者自身因素。
1. 身体状况。
李大爷年纪大了，腿脚本来就不太灵活，就像那种老机器，零件都有点磨损了。
他患有关节炎，走路的时候就不太稳当，这就像是在走钢丝，稍微有点闪失就容易出问题。
而且大爷刚吃了午饭，可能有点血液都跑到胃里去消化食物了，脑袋就有点供血不足，站起来的时候就容易晕乎乎的，这就跟喝了点小酒似的，晕头转向的，平衡感就差了。
2. 心理因素。
大爷这人要强，总觉得自己还能像年轻人一样利索。
他可能没太把自己的身体状况当回事儿，想拿东西的时候就直接站起来，也没想着叫我们护士帮忙，就这么莽撞地行动了。
这就好比一个小孩，觉得自己能做很多事，结果一不小心就闯祸了。
# （二）环境因素。
1. 病房布局。
大爷床边的空间有点小，凳子摆放的位置离床太近了。
这就像在一个狭窄的小胡同里走路，稍微不注意就会磕着碰着。
大爷站起来的时候，腿就容易碰到凳子，然后被凳子一绊，就摔倒了。
2. 地面情况。
当时地面虽然看着干净，但是有点滑。
估计是之前清洁的时候，水没有完全擦干。
这就像在冰面上走路一样，一不小心就会滑倒。
# （三）护理因素。
1. 风险评估不足。
我在护理大爷的时候，虽然知道他身体不太好，但是没有充分评估到他在饭后起身这个环节的跌倒风险。
就像只看到了冰山一角，没意识到水下还有更大的危险。
妇科护理不良事件范文案例
妇科护理不良事件范文案例
以下是 8 个关于妇科护理不良事件的案例描述：
案例一：
有一次，一位护士在给患者准备冲洗液的时候，居然拿错了药瓶，把隔壁病床的药给准备上了。
幸好及时发现，不然这可就麻烦大了呀！
案例二：
记得有个护士在记录患者的体温时，迷迷糊糊地把度写成了度，这让医生吓了一跳，赶忙跑去查看，才发现搞错啦！
案例三：
那次，护士帮患者换完药后，忘记把用过的棉球收拾起来了，结果患者差点被棉球绊倒，真够惊险的。
案例四：
有个护士在给患者做腹部按摩时，力气使太大了，把患者弄得直喊疼，这可真是个失误呀！
案例五：
曾经遇到过一个护士，在给患者交代注意事项时，说得乱七八糟的，患者啥也没听懂，还得重新问好几遍。
案例六：
有一回，护士本该给患者打左边屁股的针，结果稀里糊涂打到右边屁股去了，患者都哭笑不得了。
案例七：
记得有个护士在协助患者起床时，没扶好，让患者差点摔倒在地，还好有惊无险。
案例八：
那次护士给患者伤口换药，结果纱布掉地上了，她捡起来就直接用，哎呀呀，这多不卫生呀！。
2020护理不良事件案例范文
2020护理不良事件案例范文2020护理不良事件案例范文：标题：2020年护理不良事件案例分析1. 病人因不当注射药物导致严重过敏反应在2020年，某医院发生了一起护理不良事件。
一名护士错误地给病人注射了过敏源药物，导致病人出现严重过敏反应，情况危急。
2. 护理人员没有给予及时的疼痛缓解在某疼痛科病房，一名病人长时间遭受剧痛折磨，但护理人员没有及时给予疼痛缓解措施，导致病人痛苦不堪。
3. 护士未按规定频率更换病人的导尿管一名护士在护理过程中没有按规定频率更换病人的导尿管，导致病人感染尿路感染并出现其他并发症。
4. 护理人员未正确执行手卫生措施在某医院的感染科病房，护理人员未正确执行手卫生措施，导致多名病人感染严重的医院感染，造成严重后果。
5. 护理人员未妥善处理病人的危险因素在某养老院，护理人员未妥善处理一名病人的危险因素，导致病人跌倒并受伤，造成了不可挽回的后果。
6. 护理人员未正确记录病人的生命体征在某急诊科，护理人员未正确记录病人的生命体征，导致医生无法及时发现病情变化，延误了治疗时机。
7. 护理人员给予病人错误的药物剂量在某住院部，护理人员给予病人错误的药物剂量，导致病人出现严重副作用，医疗事故发生。
8. 护理人员未及时处理病人的护理需求在某儿科病房，护理人员未及时处理病人的护理需求，导致病情恶化，加重了病人的痛苦。
9. 护理人员未正确执行手术准备工作在某手术室，护理人员未正确执行手术准备工作，导致手术中出现了不可预料的问题，危及病人的生命安全。
10. 护理人员未正确操作医疗设备在某ICU病房，护理人员未正确操作呼吸机，导致病人呼吸不畅，出现严重并发症。
以上是2020年护理不良事件的一些案例，这些事件严重影响了病人的健康和生命安全，也暴露了护理工作中存在的问题和不足之处。
通过对这些案例的分析和总结，可以提出相应的改进措施，提高护理质量，确保病人的安全和满意度。
6例护理不良事件案例分析及其整改措施
6例护理不良事件案例分析及其整改措施护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的、未预计到的或通常不希望发生的事件，这些事件可能导致患者受到伤害或死亡。
这些事件通常是由于护理行为、设备故障、管理问题或患者自身原因所导致。
护理不良事件可能包括但不限于以下几个方面：1、患者安全事件：例如患者跌倒、坠床、误吸、窒息、误用药物、输血反应等。
2、护理操作错误：如给药错误、输液错误、注射部位错误等。
3、设备故障：如医疗设备故障导致治疗中断或错误，例如呼吸机故障、心电监护仪故障等。
4、沟通问题：如医患沟通不畅导致误解或治疗延误，护士之间沟通不足导致工作失误等。
5、管理问题：如护理流程不合理、护理人力资源不足、培训不足等导致护理不良事件。
案例一：患者药物误用事件描述：一位患有心脏病的老年患者在服用心脏药物时，由于护士疏忽，将另一位患者的抗高血压药物给予该患者，导致患者血压急剧下降，出现头晕、乏力等症状。
因果分析：直接原因：护士在发药过程中未仔细核对患者信息与药物信息，导致药物误用。
间接原因：药物管理不规范，缺乏有效的药物查对制度。
整改措施：加强护士的药物知识培训，确保每位护士都能准确识别各种药物。
设立专门的药物查对制度，要求护士在发药前必须核对患者姓名、药物名称、剂量等信息。
定期对药物管理进行检查，确保药物存放规范、标识清晰。
案例二：患者跌倒事件描述：一位患者在病房内行走时不慎跌倒，导致膝盖骨折。
事后调查发现，病房地面湿滑，且未设置防滑标识。
因果分析：直接原因：病房地面湿滑，患者行走时未注意到地面情况，导致跌倒。
间接原因：医院清洁工作不到位，未及时清理地面水渍；未设置防滑标识，提醒患者注意地面情况。
整改措施：加强病房清洁工作，确保地面干燥、无杂物。
在病房内设置防滑标识，提醒患者注意地面情况。
对患者进行防跌倒教育，提高患者的安全意识。
案例三：患者输液反应事件描述：一位患者在输液过程中出现过敏反应，表现为皮肤瘙痒、呼吸急促等症状。
护理不良事件经典案例
护理不良事件经典案例目录一、患者安全与护理质量 (3)1.1 患者识别错误 (4)1.2 手术部位标识错误 (4)1.3 药物管理失误 (5)二、药物治疗与输血安全 (6)2.1 药物剂量错误 (8)2.2 药物配伍禁忌未执行 (8)2.3 输血反应未及时发现 (9)三、患者评估与监测 (11)3.1 评估工具使用不当 (12)3.2 患者疼痛评估缺失 (13)3.3 心理评估不足 (14)四、护理操作与规程 (14)4.1 手术操作不规范 (16)4.2 标准预防措施不到位 (16)4.3 患者照护失误 (17)五、患者教育与出院准备 (19)5.1 健康教育不充分 (19)5.2 出院计划沟通不畅 (21)5.3 护理记录与出院指导不一致 (22)六、设备与仪器管理 (23)6.1 设备故障未及时报修 (24)6.2 仪器使用后未进行清洁消毒 (25)6.3 急救设备使用不当 (26)七、感染控制与防护 (27)7.1 无菌操作不规范 (28)7.2 个人防护用品未按需配备 (30)7.3 医疗废物处理不当 (31)八、护理不良事件报告与处理 (32)8.1 不良事件未及时上报 (34)8.2 报告流程不明确 (34)8.3 处理结果未跟踪 (35)九、护理质量改进与风险管理 (36)9.1 质量检查标准不完善 (37)9.2 风险评估与预防措施不足 (38)9.3 持续改进机制不健全 (39)十、案例分析与反思 (39)10.1 案例选取与分析方法 (41)10.2 教训总结与改进措施 (42)10.3 未来研究方向与展望 (43)一、患者安全与护理质量患者识别错误事件：在医疗护理服务中，对患者的识别错误可能会导致严重的后果。
在给药过程中，由于未正确识别患者身份，将药物错误地给予其他患者，可能导致患者病情加重甚至危及生命。
为避免此类事件的发生，护理人员应严格遵守患者身份识别制度，确保准确无误地执行医嘱。
护理不良事件讨论记录模板
护理不良事件讨论记录模板一、事件背景【时间】：2021年X月X日【地点】：XX医院内科病房【患者】：患者姓名，性别，年龄，住院号【护士】：护士姓名患者因“咳嗽、咳痰、气促”症状加重，于2021年X月X日收入我院内科病房。
患者有慢性阻塞性肺疾病病史5年，长期规律使用吸入性糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗。
入院时，患者神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，咳嗽剧烈，咳黄色黏痰，无明显喘息。
二、不良事件经过入院后，护士为患者进行吸氧治疗，氧流量设置为2L/min。
下午，护士巡视病房时发现患者出现呼吸困难、口唇发绀、指脉氧饱和度下降至85%。
立即报告医生并紧急处理，调整氧流量至4L/min，同时给予患者半坐位，并通知床旁急救物品准备。
经过紧急处理，患者呼吸逐渐平稳，指脉氧饱和度回升至90%。
三、事件原因分析1. 直接原因：护士在为患者进行吸氧治疗时，氧流量设置不当，导致患者出现严重的低氧血症，引起呼吸困难、口唇发绀等症状。
2. 间接原因：护士对患者病史了解不充分，未考虑到患者慢性阻塞性肺疾病病史，对吸氧治疗的效果和安全性评估不足。
3. 管理原因：医院相关管理部门对护士的培训和考核不够，导致护士在实际操作中出现失误。
四、整改措施1. 加强护士培训：组织护士进行相关专业知识的培训，提高护士对慢性阻塞性肺疾病等疾病的认识，提升护士在紧急情况下的应变能力。
2. 完善管理制度：医院相关部门应加强对护理工作的管理，制定严格的操作规程和应急预案，确保患者安全。
3. 加强床旁评估：护士在进行吸氧治疗时，应充分了解患者病史，进行全面床旁评估，根据患者病情合理设置氧流量。
4. 提升护理服务质量：医院应加大对护理服务的投入，提高护理人员待遇，吸引更多优秀人才加入护理队伍，提升整体护理水平。
五、讨论1. 此次不良事件暴露出护士在实际操作中存在对患者病史了解不充分、对吸氧治疗的效果和安全性评估不足等问题。
医院应加强对护士的培训，提高护士的专业素质。
6个护理不良事件记录范例
6个护理不良事件记录范例护理不良事件记录是对护理过程中出现的不良事件进行记录和分析，以便于改进护理质量和患者安全。
以下是一篇，共计900字以上。
护理不良事件记录一：事件描述：患者，男，65岁，因“心悸、气促”入院。
入院后，给予心电监护、吸氧、药物治疗等措施。
患者病情稳定后，护士为其进行床边交接班。
在交接班过程中，护士未注意到患者身上的引流管未妥善固定，导致引流管脱落。
后果：患者出现呼吸困难，病情加重，需再次进行紧急处理。
原因分析：1. 护士对患者病情观察不仔细，未发现引流管脱落的风险。
2. 交接班过程中，未能严格执行交接制度，导致遗漏。
3. 护理部对护士的培训不足，未能提高护士对引流管脱落的风险意识。
改进措施：1. 加强护士对患者病情的观察，严格执行床边交接班制度。
2. 增加护理部对护士的培训，提高护士对引流管脱落等风险的认识。
护理不良事件记录二：事件描述：患者，女，70岁，因“车祸伤”入院。
入院后，给予石膏固定、止痛药物治疗。
患者在翻身过程中，自行将石膏拆掉，导致骨折部位移位。
后果：患者骨折愈合延迟，增加了治疗难度和患者痛苦。
原因分析：1. 护士对患者翻身时的指导不足，未能告知患者保持石膏固定的重要性。
2. 患者对石膏固定的知识缺乏，未能理解保持石膏固定的必要性。
3. 病房环境因素，如石膏不适、疼痛等，导致患者自行拆掉石膏。
改进措施：1. 加强护士对患者的指导，告知患者保持石膏固定的重要性。
2. 提高患者对石膏固定的认识，加强病房环境管理，减轻患者不适。
护理不良事件记录三：事件描述：患者，男，50岁，因“急性胰腺炎”入院。
入院后，给予抗炎、止痛药物治疗。
护士在给患者口服药物时，未注意到患者出现不良反应，导致药物不良反应加重。
后果：患者出现严重的药物不良反应，需停药并进行对症处理。
原因分析：1. 护士对患者病情观察不仔细，未能及时发现药物不良反应。
2. 护士对药物知识掌握不足，未能预见患者可能出现的不良反应。
护理不良事件经典案例
护理不良事件经典案例在医疗护理领域，护理不良事件时有发生。
这些事件不仅对患者的健康造成了影响，也给医护人员和医疗机构带来了挑战。
以下将为您介绍几个经典的护理不良事件案例，并对其进行分析和总结，以从中汲取教训，提高护理质量和安全水平。
案例一：用药错误一位患有高血压的老年患者，医嘱要求每日服用一次降压药。
然而，护士在执行医嘱时，误将药物剂量加倍给予了患者。
幸运的是，患者在用药后出现了头晕、低血压等症状，及时被发现并得到了相应的治疗，最终没有造成严重的后果。
分析：这起用药错误事件的发生，主要原因在于护士在执行医嘱时没有仔细核对药物剂量。
可能是由于工作繁忙、疲劳或者疏忽大意，导致了这一失误。
此外，药房在发放药物时，也没有明确标注药物的剂量和使用方法，这也在一定程度上增加了出错的风险。
教训：为了避免类似事件的发生，护士在执行医嘱时应严格遵守“三查七对”制度，认真核对患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间和用法。
同时，药房在发放药物时，应清晰标注药物的相关信息，为护士的工作提供便利。
此外，医疗机构应加强对护士的培训和教育，提高其专业素养和责任心。
案例二：管路滑脱一位术后患者带有胸腔闭式引流管，在翻身时由于护士没有妥善固定引流管，导致引流管滑脱。
这不仅给患者带来了痛苦，还增加了感染的风险。
分析：这一事件的发生，主要是因为护士在护理操作过程中没有严格按照操作规程进行。
可能是对管路固定的重要性认识不足，或者是操作方法不正确。
同时，在患者翻身时，没有给予足够的关注和协助。
教训：护士应熟练掌握各种管路的固定方法和操作规范，并在护理过程中严格执行。
对于带有管路的患者，在进行翻身等操作时，应提前做好准备，妥善固定管路，并密切观察患者的情况。
此外，医疗机构应定期对护士的操作技能进行考核和培训，确保其能够正确、熟练地进行护理操作。
案例三：压疮发生一位长期卧床的患者，由于护士没有按时为其翻身，导致患者骶尾部出现了压疮。
分析：压疮的发生，反映了护士对患者的评估不足，没有根据患者的病情和卧床时间制定合理的翻身计划。
护理不良事件案例举例
护理不良事件案例举例1.酒精和苯胺消毒液混淆事件在医院，一名病人因手术后感染而再次入院，护士需要为他进行伤口消毒。
护士误将存放在相近位置的消毒液和苯胺酒精混淆，将苯胺酒精涂抹在患者伤口上。
患者出现疼痛、瘙痒和红肿等症状，最后被诊断为化学性皮炎。
该事件揭示了护士在执行医疗操作时应更加谨慎，以避免类似的错误。
2.用药误在一家养老院中，一名老年患者被诊断出患有高血压和心律失常。
护士在为他按时服用药物时，不小心将他的两种药物颠倒了。
结果，患者的心率变得不规律，血压升高，并出现呼吸困难的症状。
紧急处理后，患者的病情才得以稳定。
这个案例突显了护士在给患者接受药物治疗时必须极为细心，以确保正确用药。
3.误诊事件在诊所，一位中年妇女前来就诊，抱怨头痛和恶心。
医生误将她的症状归咎于普通偏头痛，开了一种通用止痛药给她。
然而，患者的症状日益加重，她最终被诊断出患有脑膜炎。
这个案例强调了医护人员应该更加仔细地观察和评估患者的症状，以确保正确的诊断和治疗。
4.不正确使用医疗设备在医院，一名护士在给患者进行血液透析过程中，不小心使透析装置连接不稳定，导致患者失血。
这种错误的使用医疗设备不仅造成了患者的身体损害，还增加了治疗的时间和费用。
这个案例强调了护士在使用医疗设备时必须严格按照正确的操作程序进行，并根据相关培训进行定期复习和更新。
5.护理操作不洁在一家护理机构，一组护士在给多位病人更换纱布时没有洗手，直接接触病人的伤口。
结果，数名患者出现了感染的症状，其中一名重病患者最终因感染而死亡。
这个案例揭示了在医疗环境中，护士必须严格遵守手卫生和感染控制的规范，以确保患者的安全。
6.药物过量事件在急救中心，一名护士错误地给一位婴儿注射了过高剂量的抗生素。
婴儿出现了呼吸困难和中毒症状。
尽管医生立即采取了紧急措施，但这个错误的药物使用对婴儿的健康产生了长期影响。
这个案例迫使医护人员对正确用药和剂量计算进行更加细致的思考和检查。
7.患者深静脉血栓事件在医院，一位中年男性患者因肺炎入院治疗。
6个病人护理安全事件记录范例
6个病人护理安全事件记录范例事件一：药物错误日期：2022年1月15日地点：XX医院病人姓名：张三事件描述：护士在给病人张三注射药物时，错误地使用了错误的药品。
这一错误被及时发现并纠正，未对病人造成任何不良影响。
处理措施：护士立即停止注射，将错误药品更换为正确药品，并查找错误原因。
护士将接受进一步培训以提高注射药物的准确性。
事件二：跌倒事故日期：2022年2月2日地点：XX医院病房病人姓名：李四事件描述：病人李四在病房内跌倒并受伤。
跌倒原因是因为病床边缘没有安装防滑垫。
病人李四在跌倒时导致左手腕骨折。
处理措施：医护人员立即将病人李四送至急诊部进行检查和治疗。
同时，医疗机构将加强病房安全检查，确保床边都配备防滑垫。
事件三：误诊日期：2022年3月10日地点：XX诊所病人姓名：王五事件描述：王五在就诊时，因医生在诊断过程中出现了漏诊导致了误诊状况。
漏诊是由于医生未充分评估相关症状和病史导致的。
处理措施：医生重新评估王五的病情，并为其提供正确的治疗方案。
医疗机构将对医生进行培训，提高诊断准确性。
事件四：手术设备故障日期：2022年4月5日地点：XX医院手术室病人姓名：赵六事件描述：在赵六的手术过程中，手术室内的一台设备发生故障，导致手术暂停。
设备故障是由于电源故障引起的。
处理措施：医护人员立即停止手术，并将患者赵六转移到具备正常设备的手术室。
维修人员将对设备进行修理和测试，确保其正常运行。
事件五：输液错误日期：2022年5月20日地点：XX医院病房病人姓名：钱七事件描述：护士在给病人钱七输液时，错误地连接了错误的液体，导致了输液错误。
这一错误被及时发现并纠正，未对病人造成任何不良影响。
处理措施：护士立即停止输液，将错误液体更换为正确的液体，并查找错误原因。
护士将接受进一步培训以提高输液准确性。
事件六：护理记录不完整日期：2022年6月8日地点：XX医院病房病人姓名：周八事件描述：护士在对病人周八进行护理记录时，未完整记录关键信息，例如体温、用药等。
护理不良事件1（精选五篇）
护理不良事件1（精选五篇）第一篇：护理不良事件1原因分析及改进护理不良事件1：患者坠床• 某科5月5日晚22时一患者睡觉时不慎坠床（患者女，81岁，以左下肢动脉血栓收住院，有老年痴呆症状，病床无床档），家属和值班护士及时发现，将患者扶上床，通知值班医生查体：患者无骨折，鼻尖部皮肤有擦伤，立即给予吉尔碘外涂，并交待各班密切观察病情变化，加强巡视，将患者床靠墙放置，患者睡觉时将床头桌堵在床旁，落实陪护制度，向家属宣传相关安全知识，加强监护。
患者于6月7日病情好转出院，无不良后果。
• 讨论题：1、你认为如何预防此类事件的发生？答：值班护士加强巡视，及时发现患者的安全隐患，把防范措施落实到位。
特别是对于存在安全隐患的患者，要做到放患于未然。
对于科室内存在安全隐患的患者要及时上报护士长及管床医生，严格交接班。
并加强家属对患者的安全指导。
2、你科有无此类安全隐患？答：有。
骨转移的肿瘤患者、脑转移的患者、以及具有精神症状的肿瘤患者均存在此类安全隐患。
因此，我们应该引以为戒，落实分级护理制度，加强患者健康教育，加强夜班的巡视工作，落实早晚医护夜查房制度，以便及时发现患者的不安全因素。
护理不良事件2：婴儿摔伤• 5月8日某科一婴儿有其奶奶抱着，跟随推着满载一车婴儿护士从西区到东区洗澡，不慎被门槛绊倒，护士立即通知值班医生，医生说：“今天可筛查，不要洗澡了”。
让婴儿回病房观察，5月9日婴儿照常洗澡，5月10日家属发现婴儿右下肢肿胀，活动受限，值班医生立即请骨科会诊，X线片提示：右股骨骨折，立即给予复位，石膏固定，复查片示：复位不成功。
立即又请骨科主任再次会诊，建议拆除石膏，夹板固定，因我院无夹板，婴儿去四院治疗，未再来我院复诊。
科室及时召开分析讨论会，制定了改进措施，扣当事人质量分并给予经济处罚，写出书面检查。
• 讨论题：1、婴儿摔倒后的处理过程有哪些不足？• 答：医护人员对于发生在院内的意外事件重视不够，未引起足够重视，及时报告科主任、护士长，应该对患儿进行全面的查体，及时发现阳性体征，及时救治，必要时请会诊。
6个护理疏忽事件记录范例
6个护理疏忽事件记录范例1. 患者走失事件日期：2022年5月10日时间：上午10点30分事件描述：护士在工作繁忙的时候，没有及时留意到一名患者走失。
患者患有认知障碍，护士应该放置床边警报器并保持监视。
然而，护士忘记了这个步骤，导致患者离开病房并在院内迷路。
持续改进措施：1. 提醒护士在每个患者床边放置警报器，并确保其正常工作。
2. 进一步培训护士如何应对认知障碍患者，包括保持密切监视和提供安全环境。
2. 给药错误事件日期：2022年5月15日时间：下午3点45分事件描述：护士在给患者注射药物时，没有正确核对患者身份和药物名称。
结果，患者受到了错误药物的伤害。
持续改进措施：1. 建立有效的药物核对程序，确保护士在给药前核对患者身份和药物名称。
2. 提供定期的培训，加强护士对给药过程中的安全性关键点的理解和应用能力。
3. 白内障手术延误事件日期：2022年6月5日时间：上午9点15分事件描述：手术室人员在准备白内障手术时，发现手术器械不齐全。
医疗团队需要暂停手术并等待手术器械送达，导致患者手术延误。
持续改进措施：1. 在手术前确认手术器械是否齐全，并确保及时补充缺失的器械。
2. 定期检查手术室设备和器械的完整性，及时修理或更换需要维护的设备。
4. 跌倒事件日期：2022年6月20日时间：下午2点事件描述：护士没有及时帮助患者床边下床行走，患者在试图独立离开床位时不慎摔倒，导致髋部骨折。
持续改进措施：1. 建立跌倒风险评估工具，对每位患者进行定期评估，提供个性化的跌倒风险管理计划。
2. 提供护士培训，加强对患者床边安全的意识，并确保及时协助患者行走时的安全性。
5. 输液错误事件日期：2022年7月3日时间：下午4点30分事件描述：护士将输液设备连接错误，导致患者未能正确接受所需治疗液体。
持续改进措施：1. 建立输液设备连接核对程序，护士在连接输液设备前应认真核对连接正确性。
2. 提供定期培训，加强护士对输液设备正确使用和连接的理解。
护理不良事件经典案例
鼓励护士积极报告不良事件，以便及时总结 经验教训，防止类似事件再次发生。
05
案例五：自杀事件
Chapter
事件经过与描述
患者信息
患者李某，男性，45岁，因患有 晚期肺癌入住某医院肿瘤科。
事件过程
李某入院后，病情持续恶化，疼 痛难忍，产生强烈的自杀倾向。 某日凌晨，李某趁医护人员不备 ，从病房窗户跳下身亡。
原因分析
疼痛与绝望
李某病情严重，疼痛难忍，对治 疗失去信心，产生绝望情绪。
安全隐患
医院窗户设计存在安全隐患，未安 装防护网等安全设施。
医护人员疏忽
医护人员对患者心理状况关注不足 ，未能及时发现并采取有效措施。
教训与改进措施
加强患者心理护理
01
医护人员应密切关注患者心理状况，及时发现并采取心理干预
THANKS
感谢观看
间受压。
加强护士对皮肤状况评估的 培训，提高识别压疮风险的
能力。
01
02
03
选择合适的床垫和床上用品 ，确保患者皮肤得到良好的
支撑和保护。
加强患者皮肤护理，保持皮 肤清洁干燥，及时更换潮湿
的衣物和床单。
04
05
建立压疮预防和处理的规范 流程，确保每位护士都能熟
练掌握并执行。
04
案例四：导管脱落事件
护理不良事件经典案例
汇报人：XXX 2024-01-26
目录
• 案例一：药物错误管理 • 案例二：跌倒事件 • 案例三：压疮事件 • 案例四：导管脱落事件 • 案例五：自杀事件 • 总结与展望
01
案例一：药物错误管理
Chapter
事件经过与描述
01
护理不良事件追踪记录范文
护理不良事件追踪记录范文一、事件基本信息。
日期：[具体年月日]患者姓名：李大爷。
事件类型：患者跌倒。
二、事件初始描述。
那天下午，我像往常一样在病房区巡查。
刚走到李大爷病房门口，就听到“哐当”一声。
我心里一紧，赶紧冲进去，就看到李大爷躺在地上，旁边的拐杖也歪在一边。
当时李大爷皱着眉头，看起来很痛苦的样子。
我赶紧一边扶他起来，一边问他哪里不舒服。
李大爷说他想去厕所，自己觉得能行，就没叫我们，结果没走两步就摔倒了。
这可把我吓出一身冷汗啊。
三、立即处理措施。
1. 身体检查。
我先把李大爷扶到床上，仔细检查了他的身体。
还好，没有看到明显的伤口，但是李大爷一直说他的右膝盖有点疼。
我就轻轻按了按他的膝盖周围，没有发现骨头有啥异样，初步判断可能是软组织挫伤。
2. 通知医生。
我立马按了床头的呼叫铃，通知医生过来。
医生来得那叫一个快，就像一阵旋风。
医生来了之后，又给李大爷做了更详细的检查，包括测量血压、心率啥的，确定没有其他大问题后，才松了一口气。
3. 心理安抚。
我在旁边一直陪着李大爷，跟他说：“大爷啊，您可把我们吓坏了。
下次您再有啥事，一定要叫我们啊，可不能自己逞强啦。
”李大爷有点不好意思地点点头，说：“姑娘啊，我这不是怕麻烦你们嘛。
”我就笑着跟他说：“您这才是给我们找麻烦呢，您要是摔伤了，我们得多心疼啊。
”四、原因分析。
1. 患者因素。
李大爷这人特别要强，总觉得自己能行。
他年纪大了，身体虽然还算硬朗，但毕竟不像年轻人那么灵活。
而且他对自己的身体状况可能有点过于自信了，没有充分意识到自己行动可能存在的风险。
2. 环境因素。
病房里的地面有点滑，虽然每天都有打扫，但可能清洁后没有及时完全干燥。
而且从病床到厕所的这段路，没有足够的扶手可以让患者抓扶，这对像李大爷这样行动不太方便的患者来说，是个很大的安全隐患。
3. 护理因素。
我们护理人员对李大爷的安全评估可能不够全面。
虽然知道他能自己走动，但是没有充分考虑到他可能会突然想要自己去厕所而不叫我们帮忙的情况。
护理不良事件经典案例
1.口服药错服--患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，共开4片。
药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房，护士只核对吗啡数量无误，指导病人疼痛时口服2片。
第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人已经口服过吗啡60mg。
案例172.肌注--患者李某，医嘱输少浆血1.5u，盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉注射，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救车常规放置盐酸异丙嗪位置取出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉注射1ml，注射药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后准备输血，在操作过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反应，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才注射后的空药安瓿，发现刚才肌肉注射的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次/分，通知床位医生，医嘱予以倍他乐克5mg静脉注射，安慰患者情绪，吸氧，严密监测患者生命体征，患者心率逐渐回落，心悸症状消失。
案例183--术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者+6床患者华某，男42岁，患者清醒，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全”。
+7床患者梁某，男48岁，患者清醒，诊断为“缩窄性心包炎”，拟于9月15日下午手术，术前临时医嘱：维生素K1 10mg肌注、果导片0.1g口服。
两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序摆放。
12：00 张护士接到主班临时医嘱治疗单，核对医嘱签字后准备执行+7床术前用药。
12：10 张护士准备好药后携治疗盘、治疗单、药物到+6及+7床之间。
12：15 张护士直接呼叫+7床，梁某，+6床患者华某应答“嗯”。
需执行用药的+7床患者梁某当时不在病床。
12：18 张护士未再询问患者床号、姓名及手腕带，向其解释了维生素k1肌肉注射的作用，果导片的作用及口服方法，但未解释以上药物为术前用药。
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患者家属陪护人员防护意识差，操作时不小心。
结果（病人病情变化及目前情况、对病人造成的影响）
1.需要短暂时间治疗。
处理措施
1.立即通知护士长及主管医生，对烫伤患处进行处理。
2.给予复方多粘菌素外涂、头孢克肟口服；
3.严密观察患者烫伤处皮肤情况，给予换药。
事件报告时间：事件报告人：
护士长接报时间：科主任接报时间：
床，另一名护士×××在巡查时发现接错补液，给予及时停止输入，
原因：
1.护士责任心不强，缺乏安全意识。
2.违反操作规程，无严格执行查对制度。
结果（病人病情变化及目前情况、对病人造成的影响）
未有对患者造成严重的后果。
处理措施
1.书面检讨，上交医院有关领导。
2.组织全科护士分享该差错，分析原因，总结经验，吸取教训。
经过：28床患儿XXX输液巡视卡上共有4瓶液体，（每次接瓶后必须
签上护士名字以表示已执行）其中一组接瓶后当班护士未及时签名，
由于当时病人较多，加上在交接班时未向下一班护士交待说明。待输
液完毕，患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名，从而质疑护士未
给患儿用此瓶药，引起不满而投诉。
原因：ห้องสมุดไป่ตู้
1、当班护士违反了执行医嘱的制度。
2.加强学习，提高护士主动服务意识。
3.组织护士学习相关护理制度。
4.吸取教训，引以为戒。
事件报告时间：事件报告人：
护士长接报时间：科主任接报时间：
主管负责人接报时间：主管负责人接报人：
（范例5）护理不良事件记录
科室
责任人
职称
日期时间：
病员信息
姓名：床号：年龄：性别：住院号：
诊断：
事件发生经过、原因、结果
2、当班护士忽略了护理细节造成病人不满。
结果（病人病情变化及目前情况、对病人造成的影响）
未涉及病人身体伤害，对病人没造成影响。
处理措施
1.组织全科护士学习相关制度。
2.要求护士掌握当班输液病人的输注情况。
3.要求护士严格执行查对制度，掌握当班输液病人的输注情况。
4.交接班时做到“三清”，尤其是床头交清。
3.注射乙肝免疫球蛋白。
事件报告人时间：事件报告人：
护士长接报时间：科主任接报时间：
护理部接报时间：护理部接报人：
（范例4）护理不良事件记录
科室
责任人
职称
日期时间：
病员信息
姓名：床号：年龄：性别：住院号：
诊断：
事件发生经过、原因、结果
经过：当班护士×××为1床患者×××进行雾化吸入治疗后，护士
为了节约时间，便吩咐家属去清洗一次性氧气雾化器，遭受到家属的
护士XXX在给20床病人输液过程中，因病人血管差，穿刺时
不能一次穿刺成功，在拔出针头时，不慎将自己左手中指刺伤。
原因：
1.病人在走廊加床，光线较差；
2.病人血管弹性差。
结果（病人病情变化及目前情况、对病人造成的影响）
发生意外，但未涉及病人身体。
处理措施
1.报告护士长；
2.给予针刺应急处理，挤出血液，流水冲洗，碘伏消毒；
（范例1）护理不良事件记录
科室
内儿外科
责任人
XXX
职称
护士
日期时间：2019年5月X日
病员信息
姓名：朱XX床号：年龄：性别：住院号：
诊断：风湿性关节炎
事件发生经过、原因、结果
经过：
病人薰足时，家属在添加热水时不慎将其右脚拇趾烫伤，当时
未告知医护人员。第二天查房时被医护人员发现，患者右脚拇趾皮肤
出现深红色、小水泡。
4.医生给予体查，并平车送放射室作诊断性检查：DR
5.通知护士长及科主任
事件报告人时间：事件报告人：
护士长接报时间：科主任接报时间：
护理部接报时间：护理部接报人：
（范例3）护理不良事件记录
科室
责任人
职称
日期时间：
病员信息
姓名：床号：年龄：性别：住院号：
诊断：慢性阻塞性肺炎
事件发生经过、原因、结果
经过：
事件报告时间：事件报告人：
护士长接报时间：科主任接报时间：
主管负责人接报时间：主管负责人接报人：
（范例6）护理不良事件记录
科室
责任人
职称
日期时间：
病员信息
姓名：床号：年龄：性别：住院号：
诊断：
事件发生经过、原因、结果
经过：护士×××在给12床患者XXX接吊瓶液体时，错将10床XXX
的液体（5%GNS500ml+肌苷0、4+10%氯化钾15ml静脉滴注）接给了12
主管负责人接报时间：主管负责人接报人：
（范例2）护理不良事件记录
科室
责任人
职称
日期时间：
病员信息
姓名：床号：年龄：性别：住院号：
诊断：脑梗后遗症
事件发生经过、原因、结果
经过：患者左侧上下肢肌力为2级，患者在输完液后，在家人扶起坐
轮椅时不慎跌倒，臀部着地，患者诉头晕，测血压150/90mmHg,脉搏
84次/分。
3.加强培训，提高护士的安全意识。
4.结合全临床实际，进行随机的考核查对制度。
事件报告时间：事件报告人：
护士长接报时间：科主任接报时间：
主管负责人接报时间：主管负责人接报人：
投诉，家属认为病人住院家属有出钱的义务，但病人及家属无义务协
助做护理过程中的相关工作。
原因：
1.护理监督检查工作不够是造成这起事件的主要原因。
2.主动服务、优质服务认识不够，行动流于形式。
结果（病人病情变化及目前情况、对病人造成的影响）
未涉及病人身体伤害，但造成家属心理上负担。
处理措施
1.护士长、责任组长加强监督检查力度。
原因：
1.患者肌力较低（左侧上下肢肌力2级）
2.患者高估自己的活动能力
3.家属由于长时间护理、看护，耐心不够，同时安全防范意识不强
结果（病人病情变化及目前情况、对病人造成的影响）
虽发生意外，但未造成伤害。
处理措施
1.立即报告医生；
2.预测血压：150/90mmHg；脉博：84次/分；
3.给予心理安慰；