消化道出血药物治疗的疗效评价(1)
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➢抗纤溶药物：
荟萃分析显示止血环酸不能降低再出 血率，但可以减少手术趋势，降低死亡 趋势。在建议止血环酸作为常规治疗前 还需要作进一步研究。
药物疗效评价
局部止血药
药物治疗
全身止血药
生长抑素
血管加压素 及其同类物
去甲肾上腺Hale Waihona Puke Baidu 孟氏液 凝血酶
硫糖铝 促凝血药 和抗纤溶药
抑酸药物 生长抑素(14肽)
奥曲肽 垂体后叶素 特利加压素
去甲肾上腺素治疗只能作为不能手术或无手术指 征病例的一种治疗措施，或作为紧急过渡性措施， 把急诊手术转为择期手术。
局部止血药
➢孟氏液
为一种碱式硫酸铁溶液，它具有强力的收敛作用， 在出血创面上能形成一成黑色的牢固附着的收敛 膜，使血液凝固，从而达到止血目的。
孟氏液的副作用主要是恶心、呕吐及痉挛性腹痛， 浓度越大，副作用也越明显，故临床上已很少应 用。
消化道出血药物治疗的疗效评价
消化道出血
➢上消化出血
非静脉曲张性出血 食管静脉曲张出血
➢下消化道出血
药物治疗
➢抑酸药 ➢生长抑素及其类似物 ➢促凝血药和抗纤溶药 ➢局部止血药 ➢血管加压素及其同类物
抑酸药物应用
理论基础
✓酸性环境下血凝块稳定性下降 ✓血小板聚集最佳pH值＞6.0 ✓pH＜6.0血凝块发生溶解
促凝血药和抗纤溶药
➢氨甲环酸：
是一种纤维蛋白溶解酶原抑制剂。可抑制 纤维蛋白溶解，也可抑制胃蛋白酶的纤维素 溶解作用，因此被用于治疗上消化道出血。
1267例（6组）随机双盲安慰剂对照 荟萃分析表明氨甲环酸可使再出血率下 降20%-30%，手术治疗率下降30%40%，死亡率减少40%。
但因其引起脑梗死、心肌梗死、肺梗 死、深静脉血栓和浅表性血栓静脉炎等 几率较安慰剂高，且疗效不显著，限制 了其临床应用。
促凝血药和抗纤溶药
➢止血芳酸：
适用于纤维蛋白溶解过程亢进所致出血。 对一般慢性渗血效果较显著，但对癌症出 血以及创伤出血无止血作用。1.用量过大可 能促进血栓形成。对有血栓形成倾向或有血 栓栓塞病史者禁用或慎用。2.肾功能不全者 慎用。
荟萃分析显示止血环酸：不能降低再出血 率；可减少手术趋势；可降低死亡趋势。
不同pH下血小板的聚集率
血小板聚集率（%）
100
77
80
60
40
20
0 7.3
24 13
0
6.8
6.1
5.9
pH值
(From green FW, et al, 1978)
升高胃内pH并维持＞6可抑制胃蛋白 酶
pH 1-4之间 有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓 pH=4时 活性明显降低 pH>6时 活性完全丧失
(British society of Gastroenterology Endoscopy Committee.2002)
Guidelines
➢H2受体拮抗剂： 尚无令人信服的数据支持H2受体拮
抗剂的使用。这些药物不能可靠和恒定 地增加胃内pH至6。
Guidelines
➢PPI：
PPI显示对溃疡出血患者有效益。最 令人信服的研究是Lau及其同事进行的 大规模研究，显示奥美拉唑组的再出血 率、输血要求以及住院天数均减少，具 有死亡率小的趋势。
促凝血药和抗纤溶药
➢巴曲酶（立止血）
可直接作于内外援凝血系统，在出血部位产生止 血作用，而在血管内只有一定程度的去纤维蛋白 原作用，但不会引起血栓及弥散性血管内凝血。 采用小剂量立止血治疗时，可发挥凝血活酶样作 用，且能增加出血部位血小板的黏附力和凝聚力， 具有促进凝血和止血作用。
在酸性环境中不利于血小板的聚集，从而影响血 凝块的形成而阻碍正常的止血作用，与抑制胃酸 分泌的药物同时应用具有协同止血作用。
Palmar KR. Guideline Gut 2002
胃内 pH 对止血过程的影响
➢止血过程为高度pH敏感性反应
➢酸性环境不利止血
✓pH 7.0
止血反应正常
✓pH 6.8 以下 止血反应异常
✓pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上
✓pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能
✓pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解
局部止血药
➢凝血酶 作用于凝血的第三阶段,使纤维蛋白原变为 纤维蛋白而起到局部止血作用。
用药需同时应给予H2 受体拮抗剂或质子 泵抑制剂等抑酸剂,因为低pH 环境可使凝血 酶失活而影响疗效。
局部止血药
➢硫糖铝：
它能与溃疡面上的渗出蛋白结合，形成一簿膜覆 盖在溃疡面上，阻止胃酸、胃蛋白酶和胆汁酸的 渗透、侵蚀，从而有利于黏膜再生和溃疡愈合。 同时，其还有轻度中和胃酸的作用，适用于应急 性溃疡及胃粘膜出血。
口服或经胃管给予胃酸中和剂并不抑制胃酸分泌， 止血效果不理想，在胃内有积血的情况下氢氧化 铝还可形成凝块不宜使用。
全身止血药
➢促凝血药和抗纤溶药：
临床上常用的安络血、维生素K、氨基己 酸等药对溃疡出血的确切疗效均未得到肯定， 且有相对较高的并发症，如血栓性静脉炎等。 故对一般出血的病例，无须使用上述止血剂， 除非合并梗阻性黄疸、肝病、出血性疾病、 DIC、凝血机制障碍等疾病。
胃蛋白酶最大活性%
100
80
60
40
20
0
1 2 3 4 胃液 pH
使胃内pH持续维持在6以上
➢部分恢复血小板聚集功能 ➢使凝血反应得以进行 ➢使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 ➢持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效
Guidelines
Non- variceal upper gastrointestinal hemorrhage
氨甲环酸 巴曲酶（立止血）
止血芳酸 止血敏 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂
奥美拉唑 潘托拉唑
局部止血药
➢ 去甲肾上腺素
去甲肾上腺素用于胃内或腹腔内，经门脉系统吸 收，能使门脉系统收缩，减少血流，达到减少出 血或止血作用。去甲肾上腺素还可使局部胃粘膜 血流减少，胃酸分泌减少。
由于使用后胃肠道缺血可能引起黏膜坏死，因此， 对腹腔有粘连者、高血压、年老有动脉硬化之患 者不宜应用。
溃疡大出血内镜治疗成功后建议大剂 量奥美拉唑治疗（Grade B）
Guidelines
➢生长抑素：
大剂量静脉内生长抑素可抑制酸分泌、减 少内脏血流，理论上是吸引人的止血药物。 荟萃分析显示治疗有利（Grade A），但是 多数研究的质量较差。目前尚无足够的数据建 议常规使用这些药物。
Guidelines
荟萃分析显示止血环酸不能降低再出 血率，但可以减少手术趋势，降低死亡 趋势。在建议止血环酸作为常规治疗前 还需要作进一步研究。
药物疗效评价
局部止血药
药物治疗
全身止血药
生长抑素
血管加压素 及其同类物
去甲肾上腺Hale Waihona Puke Baidu 孟氏液 凝血酶
硫糖铝 促凝血药 和抗纤溶药
抑酸药物 生长抑素(14肽)
奥曲肽 垂体后叶素 特利加压素
去甲肾上腺素治疗只能作为不能手术或无手术指 征病例的一种治疗措施，或作为紧急过渡性措施， 把急诊手术转为择期手术。
局部止血药
➢孟氏液
为一种碱式硫酸铁溶液，它具有强力的收敛作用， 在出血创面上能形成一成黑色的牢固附着的收敛 膜，使血液凝固，从而达到止血目的。
孟氏液的副作用主要是恶心、呕吐及痉挛性腹痛， 浓度越大，副作用也越明显，故临床上已很少应 用。
消化道出血药物治疗的疗效评价
消化道出血
➢上消化出血
非静脉曲张性出血 食管静脉曲张出血
➢下消化道出血
药物治疗
➢抑酸药 ➢生长抑素及其类似物 ➢促凝血药和抗纤溶药 ➢局部止血药 ➢血管加压素及其同类物
抑酸药物应用
理论基础
✓酸性环境下血凝块稳定性下降 ✓血小板聚集最佳pH值＞6.0 ✓pH＜6.0血凝块发生溶解
促凝血药和抗纤溶药
➢氨甲环酸：
是一种纤维蛋白溶解酶原抑制剂。可抑制 纤维蛋白溶解，也可抑制胃蛋白酶的纤维素 溶解作用，因此被用于治疗上消化道出血。
1267例（6组）随机双盲安慰剂对照 荟萃分析表明氨甲环酸可使再出血率下 降20%-30%，手术治疗率下降30%40%，死亡率减少40%。
但因其引起脑梗死、心肌梗死、肺梗 死、深静脉血栓和浅表性血栓静脉炎等 几率较安慰剂高，且疗效不显著，限制 了其临床应用。
促凝血药和抗纤溶药
➢止血芳酸：
适用于纤维蛋白溶解过程亢进所致出血。 对一般慢性渗血效果较显著，但对癌症出 血以及创伤出血无止血作用。1.用量过大可 能促进血栓形成。对有血栓形成倾向或有血 栓栓塞病史者禁用或慎用。2.肾功能不全者 慎用。
荟萃分析显示止血环酸：不能降低再出血 率；可减少手术趋势；可降低死亡趋势。
不同pH下血小板的聚集率
血小板聚集率（%）
100
77
80
60
40
20
0 7.3
24 13
0
6.8
6.1
5.9
pH值
(From green FW, et al, 1978)
升高胃内pH并维持＞6可抑制胃蛋白 酶
pH 1-4之间 有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓 pH=4时 活性明显降低 pH>6时 活性完全丧失
(British society of Gastroenterology Endoscopy Committee.2002)
Guidelines
➢H2受体拮抗剂： 尚无令人信服的数据支持H2受体拮
抗剂的使用。这些药物不能可靠和恒定 地增加胃内pH至6。
Guidelines
➢PPI：
PPI显示对溃疡出血患者有效益。最 令人信服的研究是Lau及其同事进行的 大规模研究，显示奥美拉唑组的再出血 率、输血要求以及住院天数均减少，具 有死亡率小的趋势。
促凝血药和抗纤溶药
➢巴曲酶（立止血）
可直接作于内外援凝血系统，在出血部位产生止 血作用，而在血管内只有一定程度的去纤维蛋白 原作用，但不会引起血栓及弥散性血管内凝血。 采用小剂量立止血治疗时，可发挥凝血活酶样作 用，且能增加出血部位血小板的黏附力和凝聚力， 具有促进凝血和止血作用。
在酸性环境中不利于血小板的聚集，从而影响血 凝块的形成而阻碍正常的止血作用，与抑制胃酸 分泌的药物同时应用具有协同止血作用。
Palmar KR. Guideline Gut 2002
胃内 pH 对止血过程的影响
➢止血过程为高度pH敏感性反应
➢酸性环境不利止血
✓pH 7.0
止血反应正常
✓pH 6.8 以下 止血反应异常
✓pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上
✓pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能
✓pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解
局部止血药
➢凝血酶 作用于凝血的第三阶段,使纤维蛋白原变为 纤维蛋白而起到局部止血作用。
用药需同时应给予H2 受体拮抗剂或质子 泵抑制剂等抑酸剂,因为低pH 环境可使凝血 酶失活而影响疗效。
局部止血药
➢硫糖铝：
它能与溃疡面上的渗出蛋白结合，形成一簿膜覆 盖在溃疡面上，阻止胃酸、胃蛋白酶和胆汁酸的 渗透、侵蚀，从而有利于黏膜再生和溃疡愈合。 同时，其还有轻度中和胃酸的作用，适用于应急 性溃疡及胃粘膜出血。
口服或经胃管给予胃酸中和剂并不抑制胃酸分泌， 止血效果不理想，在胃内有积血的情况下氢氧化 铝还可形成凝块不宜使用。
全身止血药
➢促凝血药和抗纤溶药：
临床上常用的安络血、维生素K、氨基己 酸等药对溃疡出血的确切疗效均未得到肯定， 且有相对较高的并发症，如血栓性静脉炎等。 故对一般出血的病例，无须使用上述止血剂， 除非合并梗阻性黄疸、肝病、出血性疾病、 DIC、凝血机制障碍等疾病。
胃蛋白酶最大活性%
100
80
60
40
20
0
1 2 3 4 胃液 pH
使胃内pH持续维持在6以上
➢部分恢复血小板聚集功能 ➢使凝血反应得以进行 ➢使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 ➢持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效
Guidelines
Non- variceal upper gastrointestinal hemorrhage
氨甲环酸 巴曲酶（立止血）
止血芳酸 止血敏 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂
奥美拉唑 潘托拉唑
局部止血药
➢ 去甲肾上腺素
去甲肾上腺素用于胃内或腹腔内，经门脉系统吸 收，能使门脉系统收缩，减少血流，达到减少出 血或止血作用。去甲肾上腺素还可使局部胃粘膜 血流减少，胃酸分泌减少。
由于使用后胃肠道缺血可能引起黏膜坏死，因此， 对腹腔有粘连者、高血压、年老有动脉硬化之患 者不宜应用。
溃疡大出血内镜治疗成功后建议大剂 量奥美拉唑治疗（Grade B）
Guidelines
➢生长抑素：
大剂量静脉内生长抑素可抑制酸分泌、减 少内脏血流，理论上是吸引人的止血药物。 荟萃分析显示治疗有利（Grade A），但是 多数研究的质量较差。目前尚无足够的数据建 议常规使用这些药物。
Guidelines