肱骨外科颈骨折_(2012[1].9)

（1）手法复位外固定
一般需在骨折血肿内麻醉下进行。患者平卧，以 内收型为例。一助手用布带绕过患者腋下向上牵 拉肩部，另一助手握患肢肘部并保持中立位，肘 关节屈曲90°，沿肱骨纵轴方向牵引。当两助手 将骨折两断端拉开后，术者两拇指按住骨折部位 向内推，其余四指抱住骨折远端向外牵拉，同时 外展上臂。向外成角矫正后，再徐徐前屈肩关节 过头部，术者用力向后挤压骨折部位以矫正向前 成角，一般骨折即可复位。
• 2 手术治疗 • 因软组织阻挡或其他原因，闭合复位不能 达到对位要求时可采用切开复位固定。内 固定的方法包括：钢丝固定、张力带固定、 联合或不联合张力带的髓内固定、钢板螺 丝钉固定。
并发症
a.血管损伤：肱骨近端骨折合并血管损伤者较为少 见。一般以腋动脉损伤发生率最高。有的报道在 移位骨折者中血管损伤率为4.9%，多为高能量损 伤骨折移位所致。老年病人由于血管硬化、血管 壁弹性较差，较易发生血管损伤。 动脉损伤后局部形成膨胀性血肿，疼痛明显。肢 体苍白或发绀、皮肤感觉异常。一些病例由于侧 支循环，肢端仍有血液供应。动脉造影可确定血 管损伤的部位及性质。证实诊断后，应尽早手术 探查。固定骨折，同时修复损伤的血管，可行大 隐静脉移植或人工血管移植。
诊断
• 1.拍摄肩关节正位及侧胸位X线片，可以明 确诊断，并了解骨折移位情况。 • 2.在普通X线片上难以明确显示的骨折，CT 能清晰呈现。 • 3.检查时还应该注意血管神经情况。
治疗
• 1.非手术治疗
• 因手术易发生肩关节粘连等并发症，肱骨外科颈骨折在治疗中首选闭合 复位外固定方法，而理想的外固定方法应能有效的保持复位后骨折位置， 又能允许患肩早期开始功能锻炼。 – 青枝骨折 三角巾胸前悬吊，儿童2~3周，成人4~5周。 – 嵌插骨折 外展型不必复位；内收型成角移位轻者，亦不必复位。内、 外侧夹板固定3~4周。内、外侧夹板超肩关节固定3~4周。内收性骨 折或骨骺滑脱可用外展支架固定。 – 移位骨折 先矫正向外或向内的成角、侧方移位，再矫正向前的成角 或侧方移动。儿童采用坐位或仰卧位复位法，中老年患者采用仰卧 位复位法。青壮年患者采用俯卧位复法。复位后不稳定型患者可采 用经皮穿针外固定法。 – 对于肩周局部条件差（局部有创面或过度肿胀）或全身情况等条件 不允许或暂不允许复位的患者，可采用肘部尺骨鹰嘴牵引，重量 5~6kg，持续3~4周，小夹板固定下锻炼关节功能。
疼痛护理
• （1）向患者解释手术后疼痛的规律，指导缓 解疼痛的方法，如听音乐、看报纸、与家属聊天 等分散对疼痛的注意力。 • （2）给予伤口周围及肘、腕关节的按摩，缓 解肌紧张。 • （3）正确评估患者疼痛的程度，对疼痛明显 者可适当予以止痛剂。 • （4）采用止痛泵止痛法，利用止痛泵缓慢从静脉 内给药，减轻疼痛
• 5.饮食护理 术后患者因疼痛体位不适等原因，食欲下降，讲解饮食对促进 机体恢复的重要性，鼓励患者进食，给予高蛋白、高纤维素、含钙丰富的 食品，如瘦肉、鱼、蛋牛奶，采用蒸、煮等烹调方法，宜清淡易消化，多 吃水果、蔬菜。 • 6.功能锻炼 因肱骨外科颈骨折邻近肩关节在术后易发生粘连，使肩关节活 动受限。因此，特别强调需早期功能锻炼。根据骨折类型、是否脱位及手 术固定方法、牢固程度决定功能锻炼方法。 • （1）术后1日 可在医务人员指导下进行患肢手指的握拳、伸指、腕关节 的屈伸、背伸活动。 • （2）术后2~7日 行患肢肘关节的屈伸练习，从被动到主动，继续加强手 指及腕关节活动，2~3次/天。 • （3）术后1~2周 患肢疼痛肿胀减轻后，练习患肢肩关节的前屈、后伸活 动，活动以患肢疼痛为限，不可操之过急，逐步加大范围，如：患侧上臂 靠近胸壁，屈时90°行前屈、上举动作，持续10秒钟，2次/天。还可用健 肢托在患肢前臂做耸肩、肩关节外旋和内旋练习，如做钟摆样运动，2~3 次/天但外展型肱骨外科颈骨折禁忌患肩外展，内收型骨折禁忌患肩内收。 • （4）术后4~6周 外固定解除后，可全面练习肩关节的活动。徒手练习一 下动作：①肩关节的环转运动；②肩内旋运动；③肩内收、外旋运动；④ 肩外展、外旋运动；⑤肩外展、内旋、后伸运动；⑥肩外展上举运动。
并发症
b.臂丛神经损伤：肱骨近端骨折合并臂丛神经损伤 发生率为6.1%。有的报道高达21%～36%，以腋 神经最多受累，肩胛上神经、肌皮神经和桡神经 损伤也偶有发生。腋神经损伤时，肩外侧皮肤感 觉丧失，但测定三角肌纤维的收缩更为准确、可 靠。腋神经损伤时，可采用肌电图观察神经损伤 恢复的进程。绝大多数病例在4个月内可恢复功能， 如伤后2～3个月仍无恢复迹象时，则可早期进行 神经探查。 c.胸部损伤：高能量所致肱骨近端骨折时，常合并 多发损伤，应注意除外肋骨骨折、血胸、气胸等。
• 常用手法复位方法：(1)超肩关节夹板外固定。(2)石 膏绷带固定：患肢取屈肘位，用石膏绷带条环绕肩、 肘固定；或者用肩人字石膏固定于上举位2～3周。 以后改为其他固定，此法只适应骨折向前成角难矫 正者。(3)外展支架(飞机架)固定：如骨折断端不稳 定，复位后不易维持对位时，可用外展支架固定， 并沿肱骨纵轴加用皮肤牵引以控制骨折近端向外成 角畸形。此法现已少用。 • 无论用哪种方法固定，皆需早期开始功能活动，一 般4周左右就可酌情去除固定。
肱骨外科颈骨折
周小莉
一、概述
二、护理
目 录
三、健康教育
病因
治疗
概述 概述 诊断 骨折分型
临床表现
病因
• 肱骨外科颈骨折多为间接暴力或直接暴力所致。 前者是因患者跌倒时以手、前臂或肘部着地，传 达暴力至肱骨颈与肩盂关节处产生杠杆作用而造 成骨折，而中老年人有不同程度的疏松，肱骨近 端骨质原有的强韧性几乎完全消失，即使较轻的 外力，也可引发骨折，骨折多成粉碎状。 • 直接暴力冲击肩部也可造成肱骨外科颈骨折，多 见于交通伤或高速运动如滑雪、肩部受到撞击， 暴力方向多由前外向内后，造成骨折移位大，往 往伴有血管神经的损伤。
术后护理
• 体位 术后遵医嘱正确卧位，患肢屈肘置于胸前，平卧位时在患肢下垫一软 枕使之与躯干平行放置，避免前屈或后伸，术后第二日可抬高床头 30°~40°卧位，患肢用软枕抬高，无明显身体不适，可下床活动，下床 活动时用三角巾或上肢吊带将患肢悬吊颈部，内收型骨折，用外展架固定 维持患肢与外展位，注意外展架的正确位置。 • 术后观察 • 与麻醉医生交接班，全麻患者观察麻醉是否清醒，观察患者生命体征变化， 老年患者或体质虚弱者。予以心电监护、吸氧，监测BP、P、R、SpO2变 化，每小时记录一次。 • 查看伤口敷料包扎情况，观察有无渗血、渗液。 • 注意伤口负压引流管是否通畅，防止扭曲、折叠、脱落，记录引流液的量、 性质。 • 密切观察肢体远端动脉搏动及手指的血供感觉、活动、肤色、皮温，注意 有无压迫神经和血管的现象，如出现皮肤发冷 、发紫、静脉回流差，感觉 麻木等症状，立即报告医生查找原因及时对症处理。
临床表现
• 患者有明确的外伤史。查体发现肩部肿胀，疼痛， 活动受限。并可见伤肢短缩，在肩及腋部可触及 骨折断端和闻及骨擦音。受伤几天内会出现局部 青紫并沿上肢及胸壁向下扩散。外展型骨折时， 远端肢体取外展位，颇似肩关节脱位，但肩峰下 不空虚。而单纯肩关节脱位时，肩峰下空虚并呈 方肩畸形，腋动静脉、臂丛神经紧贴与肩关节内 侧，骨折时可直接损伤这些组织。神经损伤更常 见，但如有血管损伤，神经多同时受损。老年人 动脉硬化，更容易损伤。
骨折分型
• 按损伤机制可分为四类。 • 无移位骨折。 • 外展型骨折 骨折远端呈外展、近端相应内 收，两骨折端向内成角移位，且常有互相 嵌插，多见于老年人。 • 内收性骨折 骨折远端段内收，近端段相应 外展。两骨折端向外成角移位，且常有互 相嵌插，多见于青少年。 • 肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位。
肿胀护理
• •
（1）伤口局部肿胀 术后一日内可用冷敷，以降低毛细血管的通透性，减少 渗出，术后24小时后可用热敷，红外线灯照射，促进血肿、 水肿的吸收。 • （2）患肢肢体的肿胀 • 查找原因，对症处理。如伴有血液循环障碍时，应检查 外固定物是否过紧，必要时拆开外固定物，解除压迫，抬高 患肢，予以肢体按摩，早期进行活动等均可有效缓解肢体的 肿胀。根据医嘱使用活血化瘀、脱水药物，如麦通纳、七叶 皂苷钠、甘露醇等，促进消肿治疗。
Hale Waihona Puke Baidu
护理
• 护理非手术治疗及术前护理 • 心理护理 病人遭受意外，剧烈疼痛，活动障碍，常使患者产生焦虑、紧 张、恐惧心理，及时观察病人心理状况，关心安慰病人、教会病人松弛 疗法，减轻不舒适感，了解病人及家属对疾病治疗及预后的认识程度， 介绍疾病相关知识及成功病例，消除不良情绪，积极配合治疗护理。 • 体位 无论三角巾悬吊或手法复位后外展支架固定，只要患者全身情况允 许，日间均应下床活动，卧床时床头抬高30°~45°位较为舒适，平卧位 时，应在患侧胸壁垫一软枕。 • 手术一般在伤后3~7天进行，指导患者正确应用前臂吊带制动。吊带使用 方法：前臂屈曲90°，悬吊患肢固定于胸壁前，起到托浮作用，减少移 位引起的疼痛。 • 完善术前的的各种化验、检查，评估病人的全身情况，如意识、体温、 呼吸、血压等及局部情况，如患肢有无疼痛、肿胀、畸形、活动障碍等， 观察患肢远端血液循环，评估活动，感觉情况。 • 指导手、腕及肘部锻炼，以促进血液循环，消除肿胀，减轻疼痛。①手 部锻炼：用力握拳，持续几秒，然后用力伸手指，再持续几秒，连续锻 炼5~6天，每天锻炼3~4次。②腕关节锻炼：双手对掌练习背伸活动。③ 肘关节锻炼：在前臂吊带制动肩关节的情况下，做轻微伸曲肘关节活动。
健康教育
• 1．饮食 多食高蛋白、高维生素、含钙丰富的饮食，多喝牛 奶。牛奶富含钙、磷、钾，所含蛋白质和钙易于吸收，是骨 折病人的最好饮食。 • 2．休息 不强调卧床，尽可能离床活动。 • 3．注意维护外展架固定的位置，观察患肢手指的血运。 • 4. 多做功能锻炼 需向患者讲清术后功能锻炼的重要性，强 调术后功能锻炼是取得良好效果的重要环节。指导督促病人 在日常生活中使用患肢，发挥患肢功能，早中期可以要求用 患肢端碗、夹菜、刷牙、系裤带、系胸罩等，逐步达到生活 自理。注意外展型骨折禁忌患肩外展，内收型骨折禁忌患肩 内收。 • 5. 定期复查 查看外固定架及骨折愈合情况，定期复查X线， 了解骨折愈合情况，以确定下一步治疗方案及锻炼计划。