中枢神经系统总结

常用局部麻醉用药
利多卡因、普鲁卡因、丁 卡 因 利多卡因 普鲁卡因 布比卡因 利多卡因 普鲁卡因
丁卡因
• 局部麻醉的影响因素： 1 神经元种类和结构：有无髓鞘；神经纤维 的粗细；神经末梢的种类 痛觉>温觉>触觉>压觉>运动纤维 2 体液pH值 碱性，酸性 3 药物浓度 与麻醉时间不成正比 4 缩血管药物 肾上腺素 5 局麻药比重 脑脊液稀释药物 • 吸收及不良反应： 吸收作用：CNS(先兴奋后抑制)；CVS(心肌 细胞膜稳定作用，血压下降) 变态反应：少见于普鲁卡因
• 常用局部麻醉方法：硬脊膜外麻醉，蛛网膜下 腔麻醉，传导麻醉，浸润麻醉，表面麻醉 • 普鲁卡因：毒性小；不用于表面麻醉；肾上腺 素延长其作用时间；过敏反应；避免配伍磺胺 • 利多卡因：全能麻药，应用最多；快速耐受性； 普鲁卡因过敏的替代；治疗心律失常 • 丁卡因：表面麻醉；毒性大-不用于浸润麻醉 • 布比卡因：目前作用时间最长的局麻药(5-10h)； 浸润麻醉、传导麻醉、硬膜外麻醉；心脏毒性 • 罗哌卡因：缩血管作用，无需加肾上腺素；硬 膜外、臂丛阻滞、浸润麻醉；产科手术麻醉 • 依替卡因：运动神经阻滞>感觉神经阻滞；硬膜 外、神经阻滞、浸润麻醉
• 戴尔原则：一个神经元中只存在一种递质， 其全部神经末梢均释放同一种递质。 • 中枢神经递质受体的特点： 递质与受体结合的特性：选择性；相对性； 可逆性 激动剂与拮抗剂 –竞争性抑制 • 乙酰胆碱ACh：G蛋白耦联&配体门控离子通 道受体。 功能：觉醒(脑干上行激动系统)，学习记忆 (基底核Ach减少—老年型痴呆)，运动调节 (PD，HD—纹状体Ach/DA)
• 苯二氮卓类作用机制： 苯二氮卓类-BZ受体 GABA-GABAA受体 GABA能神经传递功能 Cl-通道开放频率 Cl-内流 神经细胞超极化抑制 中枢抑制
苯二氮卓类-药理作用和临床应用
作用位点
边缘系统的受体
药理作用
抗焦虑
临床应用
各种原因的焦虑 麻醉前给药 心脏电击复率/内镜前给药 各类失眠 夜惊，夜游 优于巴比妥类
•
多巴胺DA
多动症
黑质-纹状体：锥体外系 帕金森病
Dopamine
投射通路
中脑-边缘：情绪
精神分裂 中脑-皮层：认知；思想 D4R 氯丙嗪 结节-漏斗：垂体激素分泌 D2R
抑制PRL的分泌，促进ACTH，GH分泌
受体
D1 R, D5 R (D1-like receptors) D2 R, D3 R, D4 R (D2-like receptors) 突触前受体
• 镇静麻醉药：通过抑制CNS，缓解过度兴奋 和引起近似生理性睡眠的药物。 觉醒：网状结构上行激动系统 睡眠：上行抑制系统 NREMS：促生长，恢复体力，分四期，3-4 期为慢波睡眠SWS---夜惊，夜游症 REMS：与梦有关，维持正常精神和智力 • 苯二氮卓类： 长效：地西泮(安定)，氟西泮 中效：氯氮唑，澳沙西泮 短效：三唑仑
苯巴比妥： • 作用机制：抑制癫痫病灶放电；抑制异常 放电扩散——1. GABA-苯二氮卓-Cl-(膜超极 化)2. 抑制突触前膜Ca2+摄取(NE/ACh/Glu↓) 3. 高浓度: 阻断Na+, Ca2+通道；拟GABA作用 • 临床应用：对多数惊厥模型有效，因中枢 抑制明显，均不作首选药物 扑米酮(去氧巴比妥)： • 治疗部分性发作和强直-阵挛性发作 • 无特殊优点，不做首选
并小发作-首选；失神性小发作-优于乙琥胺,肝毒性,
不作首选
苯二氮卓类 BZ • 安定：癫痫持续状态首选(iv)； • 氯硝安定 失神性小发作,优于乙琥胺(不作首选, 易耐受，停药加剧癫痫发作) 抗癫痫药物应用注意事项： • 对症用药 • 剂量渐增 • 先加后撤 • 久用慢停 • 孕妇慎用 • 毒副作用
常用药物：巴比妥类，苯二氮卓类，水合氯 醛，硫酸镁
硫酸镁： • 作用于给药途径有关： 口服－泄下利胆 外敷－消炎去肿 注射－全身作用:中枢抑制；骨骼肌松弛； 血管扩张 • 机制：Ca++ ,Mg ++在突触部位的竞争Ach 肌肉松弛 • 临床应用：惊厥（高热、子痫、破伤风等）高 血压危象 • 不良反应：中枢抑制；中毒时可用氯化钙来对 抗
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卡马西平： • 作用机制：抑制病灶放电扩散——①阻滞 Na+通道②增强GABA在突触后的作用 • 临床应用：广谱抗癫痫药——癫痫大发作/ 单纯性局限发作-首选；神经痛、躁狂、抑 郁症、尿崩症 • 不良反应：1. 急性：昏迷、惊厥和呼吸困 难；2. 慢性：乏力、共济失调和视物不清； 3. 少见：骨髓抑制、肝损害
无作用
2期，4期
小
大
有
无
苯二氮卓类更近似与生理性睡眠
• 体内过程： 吸收：快慢与脂溶性大小成正比 代谢：高脂溶性类在肝脏代谢 低脂溶性类原形从尿中排泄 • 巴比妥是弱酸性药物，过量时中毒碱化尿液 • 不良反应：后遗效应；过敏反应：剥脱性皮炎； 抑制呼吸中枢；忌用于颅脑损伤；严重肺功能 不全；成瘾性：戒断症状；肝脏酶诱导活性： 疗效降低-双香豆素，疗效升高-环磷酰胺疗效 升高-解热镇痛药 • 其他：水合氯醛 1.催眠:口服，持续6~8h。 不影响RAMS，停药时无代偿性REMS延长 无后遗效应 2.抗惊厥：口服（胃炎/溃疡慎用）或灌肠 3.久用可致耐受性、依赖性、成瘾性
中枢神经系统药理学
• 神经胶质细胞、神经环路、突触与信息传递 • 神经递质：传递快，作用强，选择性高 神经调质：调节神经递质的作用，慢，持久， 范围广 神经激素：神经肽类，进入血循环 • 神经递质种类： 胆碱类：Ach 单胺类：DA、NE、E、5-HT 氨基酸类：Glu、Asp、 Gly、GABA 肽类：OXT、VP和下丘脑调节肽、阿片样肽、胃 肠 肽以及P物质、神经降压素、血管紧张素 Ⅱ等 其他：PG、P物质、组胺、腺苷Ad、ATP、NO等
中脑（网状结构）
镇静、催眠 延长NREMS2期、 缩短NREMS的4期 不影响REMS 依赖戒断轻微 抗癫痫
大脑皮层受体
破伤风、子痫、高热惊厥 药物中毒性惊厥 癫痫持续状态（首选地西泮） 脑血管意外、中枢性疾病的肌 僵直、肌紧张
脊髓受体
肌松作用
• 体内过程： 1、口服吸收良好, 急救用时i.v 2、蛋白结合率高，有再分布 3、肝脏代谢，药物及其活性代谢产物蓄积(t1/2) 4、与葡萄糖醛酸结合，肾脏排泄 • 不良反应： 治疗剂量：后遗效应 单次大剂量：酒醉感，共济失调 中毒量：昏迷、呼吸抑制 通过胎盘和乳汁 无明显肝药酶诱导活性 长期服用：药物耐受性，依赖性和成瘾 安全范围大，过量中毒时氟马西尼解救 • 氯氮卓：治疗焦虑性或强迫性神经官能症 硝西泮：催眠作用显著，抗癫痫作用强 阿普唑仑：用于镇静，抗焦虑，抗抑郁 氯硝西泮：对小发作和肌痉挛性癫痫疗效好 三唑仑：起效快，时间段，主要用于催眠
阿尔茨海默病(AD) 亨廷顿病(HD) 肌萎缩侧索硬化症（ALS）
苯妥英钠： • 作用机制：抑制PTP(强直后增强)——坐直异 常放电向正常脑组织扩散；膜稳定作用—— 抗癫痫，抗中枢神经痛，抗心律失常的药理 基础。①阻断Na通道②选择性阻断L和N型 Ca2+通道(对失神发作无效)③抑制钙调素激酶 系统。 • 临床应用：1. 癫痫大发作和局限性发作的首 选药物，疗效慢，用于维持疗效、预防复发， 控制症状以苯二氮卓类和巴比妥类为主 ；对 于小发作(失神发作)无效。2. 中枢疼痛综合症， 3. 抗心律失常(洋地黄中毒时首选)
• γ-氨基丁酸GABA:脑内最重要的抑制性递质 分型：GABAAR, GABABR, GABACR GABAAR是镇静催眠药和部分抗癫痫药的作用 靶点。 • 谷氨酸Glu：脑内重要的兴奋性递质 • 5-羟色氨5-HT：心血管、觉醒－睡眠、痛觉、 精神情感活动、下丘脑－垂体分泌 5-HT转运体：抗抑郁药作用靶点 5-HT3R blocker：强烈镇吐
小
抗癫痫药物
阻止扩散 作用机 制 临床应 用 阻止放电
结
癫痫治疗原则：首选药物 中枢疼痛综合症：卡马西平苯妥英钠 躁狂/抑郁症、尿崩症：卡马西平
抗惊厥药物： 硫酸镁机制，不同给药途径
治疗CNS退行性疾病药
• CNS退行性疾病:一组由慢性进行性中枢组织 退行性变性而产生的疾病的总称
帕金森病(PD) 分类
• 巴比妥类 长效：苯巴比妥，巴比妥 中效：戊巴比妥，异戊巴比妥 短效：司可巴比妥 超短效：硫喷妥钠 作用机制： 非麻醉剂量：延长Cl-通道开放时间—Cl-内 流—细胞超极化 大剂量：拟GABA作用 Cl离子通道开放律升高
• 临床应用：镇静催眠(临床少用)；抗惊厥和 抗癫痫；麻醉前给药；新生儿核黄疸 • 镇静催眠作用比较： REMS 巴比妥类 强 苯二氮卓类 弱 NREMS 安全范围 麻醉
小
苯二氮卓类 镇静催眠药 巴比妥类
结
作用机制： Cl-频率 临床应用：癫痫持续-安定 不良反应：后遗效应 作用机制： Cl-时间 临床应用 不良反应
镇静催眠药中毒解救
• 抗癫痫药和抗惊厥药 癫痫：大脑局部神经元异常高频放电并向 周围正常组织扩散所引起的反复发作的慢 性疾病。 全身性发作：失神性发作/小发作；肌痉挛 性发作；强制-阵痉挛性发作/大发作；癫痫 持续状态 局限性发作：单纯局限性发作，复合局限 性发作/神经运动性发作 未能分型的发作：小儿多见 • 减轻或组织病灶放电&组织放点向周围扩散
小结
吸入性麻醉药
作用机制：GABAA 类脂质 影响因素：MAC 血/气 脑/血 常用药物：恩氟烷 异氟烷
全身麻醉药
静脉麻醉药
硫喷妥钠：机制 临床 不良反应 氯胺酮：机制 临床 分离麻醉
复合麻醉：方法及常用药物 作用机制：抑制Na+内流 常用药物：普鲁卡因 利多卡因 丁卡因 局部麻醉药 常用局麻方法及药物选择：腰麻-BP-麻黄碱 影响因素 不良反应：CNS CVS 变态反应
• 不良反应：1. 齿龈增生2. 贫血(叶酸缺乏)3. 过敏反应4. 致畸作用(胎儿妥因综合症)5. 静 注要缓慢(过快可引起心律失常)6. 儿长期服 用会引起佝偻病7. 久服突然停药易致癫痫 持续状态
• 药物相互作用：诱导肝药酶活性－－加快 药物代谢(皮质激素类/避孕药)；提高苯巴 比妥血药浓度；水杨酸类等促进本品灭活； 保泰松减少本品灭活
乙琥胺 • 作用机制：抑制丘脑细胞T型Ca2+通道3Hz异常放
电
• 临床应用：失神性发作—首选药；对其他类型癫痫
无效，有精神病史者慎用
丙戊酸钠： • 降低：Na+通道、T 型Ca2+电流；升高：GABA含量、 突触后膜GABA反应性——阻止病灶异常放电的扩散 • 临床应用：广谱抗癫痫药，顽固性癫痫；大发作合
• 影响麻醉强度的因素： 最小肺泡浓度MAC，血/气分配系数，脑/血 分配系数 • 硫喷妥钠： 特点：起效极快数s，无兴奋期，再分布 5min 适应征：诱导麻醉、基础麻醉，短时间内 能完成的小手术 缺点：镇痛、肌肉松弛差；抑制呼吸(新生 儿、婴幼儿禁用)；诱发喉头痉挛、支气管 痉挛
• 氯胺酮： 机制：选择性 NMDA 受体阻断剂 特点：起效快，对体表疼痛效果好，分离麻醉 适应征：体表小手术 缺点：意识不完全消失 • 局部麻醉药：神经末梢/神经干；暂时、完全、 可逆；意识清醒 作用机制：阻断Na+内流——阻断AP的产生— ——阻断AP向CNS的传递
• 全身麻醉药：吸入性&静脉 吸入麻醉分期： 镇痛期， 诱导期 兴奋期—中枢脱抑制表现 外科麻醉期(四级)， 中毒期，呼吸抑制，血压下降 作用机制： 类脂质学说：影响神经细胞膜Na+、K+通道； 结合神经细胞内类脂质。 GABAA受体学说：结合GABAA受体上特殊位 点 受体对GABA敏感性Cl-通道开放 细胞膜超极化。
抗癫痫药物应用注意事项
（一）对症选药
癫痫类型
大发作 小发作/失神发作 大发作+小发作 单纯局限性发作 复杂局限发作/神经运动发作 癫痫持续状态
首选药物
卡马西平,苯妥英钠 乙琥胺 丙戊酸钠 卡马西平,苯妥英钠 卡马西平 地西泮 iv
抗惊厥药： 惊厥：中枢神经过度兴奋所致的全身骨 骼肌强烈的不随意收缩,呈强制性 或阵挛性抽搐 病因：常见于高热、子痫、破伤风、癫 痫大发作等