医院手术室 管理制度

、执行查对制度,识别患者的身份

(一)完善关键流程(急诊、病房、手术室、I∝I产

房、新生儿室之间流程)的患者识别措施,建全转科交接登

记制度。

L.产房与新生儿室减病房之间流程中有识别患者身份

的具体措施、交接程序和记录。

2手术与病房、与I①U之间流程中有识别患者身份的具

体措施、交接程序和记录,

3急诊与病房、与手术室、与IO之间流程中有识别患

者身份的具体措施、交接程序和记录。

(二)使用“腕带”作为识别患者身份的标识,重点是I∝新生儿科(室),手术室、急诊室等部门,以及意识不

清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。

L.医院有使用“腕带”作为识别标志的制度,作为实施

操作、用药、输血等诊疗活动时辨别病人的有效手段。

2至少是在重症医学科新生儿室。

3手术室、急诊抢救室的手术病人以及意识不清、抢

救、输血、不同语种语言交流障碍等病人中使用。

二、患者的合法权益

(一)医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医

疗措施。需要实施手术、特殊检査、特殊治疗的,医务人员

应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取

得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意

L.医院有需要特别取得知情同意的诊断、治疗和操作

服务项目的文件与规范。

(1)医院要制定必须取得患者知情书面同意操作和治

疗目录的文件,书写规范与实施的程序。

(②)在制定过程中,应与提供这些治疗或施行这些操

作的专业人员共同制定。

2医院对相关医务人员进行关于必须取得患者知情书

面同意操作和治疗目录的文件、书写规范与实施的程序的培

4在进行手术或创伤性操作、麻醉、输血和使用血制品

前、高危操作和治疗前,要获得知情同意,向患者及其家属

提供这些信息的人要记入患者的病历。

5知情同意信息应由具备资格的医师或其它卫技人员

交待并记录。

6获得书面同意方可进行。

(1)事先要告知患者及其家属关于医院有关获得知情

同意的程序与中止参与的程序。

(②)并获得病人及其家属书面知情同意的情况方可进行

(3)在进行说明与统一过程中的环境应该关照到病人

隐私权的需要。

(4)在病人无行为能力时,应由其法定监护人负责。

7对有危机病人生命安全的紧急处置的规定。

(1)医院所制定的有关危及病人生命安全的紧急处置规定,符合现行法律法规的要求

(②)相关员工得到相应的培训,主持紧急救助的人员应知晓规定。

(3)对危机病人生命安全的紧急处置的过程记录于病历之中,并得到紧急救治的主持人员的确认。

评价相关医务人员对文件与规范的知晓程度。

(二)主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通,并履行书面同意手续。

L.医院要列出经伦理委员会审定的需要特别取得病人知情同意的诊疗操作项目条目

2医院对医护人员进行知情同意和告知方面相关能力与技巧的培训。

3由主管医师使用病人易懂的方式和语言告知病人及其法定代理人。

4对病人提出的意见应予确认,并记录于病历之中。

5要在病人完全理解的情况下进行,履行书面同意手续。

(三)开展实验性临床医疗(临床人体试验)应严格遵

守国家法律、法规及部门规章,有审核管理程序,并征得患者书面同意。

L医院开展人体的临床研究、调査和试验的制度应符合

法律法规要求。

(1)医院伦理委员会根据国家法律法规规定的要求,

制定有对研究方案进行审査的程序规定,保留有关文件资

料

(②)主持人员能知晓相关规定,并能在实际工作中

得到切实落实。

(3)对可能造成的意外、后果、采取的保障措施与

费用应作明确的交待,并认真记录于病历之中。

(4)将提示病情、治疗计划、代替治疗、预测的效

果及危险度、采取的保障措施与有关费用等内容,均应真实

地给予记录在病历之中。

(5研究方案有本科主任或本项工作的责任者(副

主任医师及以上人员)的签名。

2病人在参与临床研究、调查和试验前,只有在获得书

面知情同意的情况下方可进行。

(1)事先要告知患者及其家属关于医院有关获得知情

同意的程序与中止参与的程序。

(②)在获得患者及其家属书面知情同意的情况方可进行。

(3)在进行说明与统一过程中的环境应该关照到病人的隐私权。

(四)保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信佴

L.医院有尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的制度,

相关员工应知晓。

2在医院教育与培训计划中有保护病人隐私的内容与

记录文件

3相关人员要依照该程序,提供尊重患者价值观与信仰

的医疗服务。

4医院有具体落实措施,如饮食习惯、手术前的备皮等

方面。

5医院对有特殊需求时,应尽可能设法提供,条件受限

时应有报告制度。

(五)医院组织与开展维护患者合法权益的理念教育与

技能培训,相关员工能够知晓与遵循。

L.医院制定维护与尊重病人权益的服务规范与措施文

件

2医院对职工进行维护和尊重病人权益教育方法的培

3做到具体措施,责任到人。

4医院应有检査监督措施,把维护患者和家属权利的情

况列为患者满意度调査的重要内容。