骨科护理文件书写规范

骨科护理记录单记录重点
• 病情记录：术后3天内每班记录一次
（6）便秘：记录患者饮食、腹胀、大便次数情况以 及所采取的护理措施，如饮食指导、腹部按摩及 用药、灌肠等。 （7）体位：记录是否按治疗要求摆放体位。如抬高 患肢；手部手术后一般保持在功能位，即保持腕 关节背伸30°，掌指关节屈曲45°，指关节稍屈和 拇指对掌位；人工髋关节置换术后患肢应保持外 展30°中立位，髋关节不能外旋和内收等。
应根据患者病情及医嘱要求观察记录呼吸异常的情况， 采取的措施和效果，呼吸正常3天后可停止记录。
骨科护理记录单记录重点
• 基础护理措施记录—生命体征记录
（4）血压异常： ①高血压：[未服用高血压药物的情况下，成人收缩压 ≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]。
②低血压：[收缩压＜90mmHg，舒张压＜60mmHg）
②体温不升（体温在35℃以下）者：有病情变化时记录， 记录采取的措施和效果，体温正常3天后可停止记录
骨科护理记录单记录重点
• 基础护理措施记录—生命体征记录
（2）脉搏异常：
①脉率异常：包括速脉（成人在安静状态下脉率超过100 次/分）、缓脉（成人在安静状态下脉率低于60次/分） ②脉律异常：包括间歇脉、脱落脉、绌脉。 ③脉搏强度异常，包括洪脉、丝脉、水冲脉、交替脉、 奇脉、脉搏消失。 应根据患者病情及医嘱要求观察记录脉搏异常的情况， 采取的措施和效果，脉搏正常3天后可停止记录。
③伤口渗血情况：术后24小时内每班记录伤口敷料和石膏外面有无 血迹，血迹有无扩大。大血管损伤吻合术后10天内每班观察记录 伤口渗血情况（大血管损伤吻合术后7—10天，可因伤口感染、 组织液化等而发生继发性大出血）。
骨科护理记录单记录重点
• 手术护理记录—术后护理记录
④肢端血液循环情况：断肢（指）再植和皮ห้องสมุดไป่ตู้移植术者，手术后回 肢端脉搏搏动、活动是否障碍等，以后根据医嘱按时观察记录。
外科护理记录单记录重点—骨科
外三病区
王娜
骨科护理记录单记录重点
• 基础护理措施记录
• 管道护理记录
• 手术护理记录
• 特殊治疗护理记录
• 特殊用药护理记录
• 病情记录
骨科护理记录单记录重点
• 基础护理措施记录：
1）生命体征记录
2）皮肤情况记录
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• 基础护理措施记录—生命体征记录
病房当时记录患肢的疼痛、肿胀、皮肤的温度、颜色和感觉情况，
无医嘱要求时，每班观察记录一次，连续记录3天，如无特殊情
况可停止记录。若肢端血液循环障碍，需记录是否已报告医师和 医师处置情况等。 ⑤体位：每班需观察记录是否按要求摆放和固定体位，连续记录3 天，如无特殊情况可停止记录。
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③脉压变化：包括脉压减小（脉压＜30mmHg）、脉 压增大（脉压＞ 40mmHg）。 应根据患者病情及医嘱要求观察记录血压异常的情况， 采取的措施和效果，血压正常3天后可停止记录。
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• 基础护理措施记录—生命体征记录
（2）皮肤情况记录：
新入院患者、手术后患者、老年体弱患者、长期卧 床患者及消瘦、低蛋白、大小便失禁、瘫痪等容 易发生压疮的患者应采用Barden量表进行压疮危 险因素评估。根据评分制定压疮预防计划，轻度 危险患者开始采取相应的预防措施，同时在护理 单上记录皮肤情况及采取的护理措施，行相关健 康教育后，家属/病员明白后并签名。
（3）每日观察导管刻度并记录，查看导管有无打折、 移动松脱，是否消毒更换敷料。 （4）每日观察输液滴速情况，检查导管是否通畅。 拔管应根据患者病情及医嘱要求，并记录拔管时 间及有无不适症状。
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• 静脉置管护理记录—药液外渗患者
（1）记录药液外渗的原因、外渗的时间、外渗药物 的名称、外渗后局部皮肤情况（如外渗范围、肿 胀情况、皮肤颜色、疼痛等）并记录采取的护理 措施及下一班须观察的内容。
（1）疼痛
（3）伤口感染 （5）皮肤 （7）体位
（2）肿胀
（4）肢体感觉异常 （6）便秘 （8）功能锻炼指导
骨科护理记录单记录重点
• 病情记录：术后3天内每班记录一次
（1）疼痛：记录患者伤口疼痛的程度、性质，使用 止痛药物和自控镇痛泵（PCA）的效果及不良反 应。同时记录疼痛是否呈逐日减轻情况。
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• 手术护理记录—术后护理记录
①术毕返回病房时，评估并记录患者回病房的时间、意识状态、生 命体征，必要时记录尿量和瞳孔情况。以后根据医嘱要求频次， 则每班观察记录一次，术后3天病情平稳后可停止记录。 ②术后置管：包括创腔引流管、导尿管、深静脉置管等。术毕返回 病房当时记录所置管道名称，引流是否通畅、固定是否妥当，记 录创腔引流物的性质和量。以后每班记录一次，直至拔管。拔管 时记录拔管时间及患者有无不适反应
（8）功能锻炼异常：记录功能锻炼指导和患者依从 性情况。
谢谢！
①夹板松紧（以两手指提起布带后能在夹板上下移 动1cm为标准）
②肢端血液循环情况
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• 特殊治疗护理记录—牵引术护理记录
牵引期间每班观察记录一次 ①皮牵引病人观察记录皮肤有无水疱情况。 ②上下肢骨牵引时观察记录是否有血管和神经损伤。
③颅骨牵引后观察牵引针固定情况，观察记录翻身前 后患者生命体征情况，尤其是呼吸情况。 ④观察牵引针眼局部情况和针眼酒精消毒等护理处置 情况。
1）深静脉置管患者
2）PICC置管患者
3）药液外渗患者
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• 静脉置管护理记录—深静脉置管患者
（1）记录置管时间、置管部位，留置长度，导管是 否在位、通畅。观察穿刺部位有无渗血及异常分 泌物，周围皮肤有无异常，是否消毒更换敷料。 （2）拔管应根据患者病情及医
嘱要求，并记录拔管时间及有
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• 基础护理措施记录—生命体征记录
（3）呼吸异常： ①频率异常：包括呼吸过速（成人呼吸频率超过24次/ 分）、呼吸过缓（成人呼吸频率低于10次/分）。
②深浅度异常：包括浅快呼吸、深快呼吸、深度呼吸。
③节律异常：包括潮式呼吸、间断呼吸、叹息样呼吸。 ④音响异常：包括蝉鸣样呼吸、鼾声呼吸。 ⑤形式异常：包括胸式呼吸减弱、腹式呼吸减弱、胸式 呼吸增强。
• 病情记录：术后3天内每班记录一次
（2）肿胀：记录肿胀的程度、原因及所采取的护理 措施，是否有逐日好转情况。
（3）伤口感染：记录伤口有无红肿、波动感、发热 等情况，以及所采取的护理措施。 （4）肢体感觉异常：是脊髓损伤后护理观察记录的 重点，记录双下肢感觉、运动及反射等功能情况， 逐日对照记录。 （5）皮肤：记录受压部位皮肤的颜色、温度，有无 破损情况。
⑤观察记录是否保持有效牵引，如牵引锤悬空、滑车 灵活、牵引与患肢长轴平等有效牵引内容。
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• 特殊治疗护理记录—牵引术护理记录
牵引期间每班观察记录一次
⑥并发症的观察和护理处置记录：如坠积性肺炎 （每班记录目前患者情况，护士宣教训练、深呼 吸、叩背的完成情况），压疮（每班记录骨突出 部位目前情况，护理处置如垫枕和按摩情况）， 每日记录便秘、关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩的 怀情况和所采取的护理预防措施情况。
• 手术护理记录：
1）术前护理记录
2）术后护理记录
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• 手术护理记录—术前护理记录
①皮试结果：常规记录患者青霉素、先锋霉素、和普 鲁卡因皮试结果。开放性创伤者记录破伤风抗毒素 皮试结果，若呈阳性，应记录是否脱敏注射。 ②交叉配血试验：记录患者是否已抽血做交叉配血试 验。
③皮肤准备：记录患者备皮和消毒皮肤情况。 ④胃肠道准备：白班记录是否告知患者术前1日晚 22:00以后禁食、禁水；夜班记录患者禁食、禁水 执行情况。
（1）体温异常：
①发热者：体温在37.5℃以上，每天测量4次，并做好 记录，体温正常3天后可停止记录；体温在38.5℃以上, 记录采取的降温措施（包括药物降温和一般物理降温） ,降温后30分钟测量体温, 在体温单上有物理降温标识， 观察采取降温措施后的体温变化情况和降温效果，每隔 4小时测量1次体温，体温正常3天后可停止记录。
无不适症状。
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• 静脉置管护理记录—PICC置管患者
（1）记录置管时间、导管类型和型号，导管尖端位置， 导管插入长度及外露长度，反穿刺静脉名称（贵要静脉、 肘正中静脉、头静脉），穿刺过程中是否顺利、固定情 况。
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• 静脉置管护理记录—PICC置管患者
（2）置管后24小时内严密观察穿刺点有无渗血、 肿胀，触摸穿刺点周围有无疼痛、硬结。
（2）记录引流液的颜色、量、性质。
（3）拔管应根据患者病情及医嘱要求， 并记录拔管时间（拔管时间视引流 量而定，一般24小时引流量少于 50ml时方可拔管，置管时间最长不 宜超过1周）。
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• 管道护理记录—鼻导管吸氧护理记录
（1）记录吸氧开始及停止时间、吸氧方式、吸氧时 间及氧流量，观察患者的面色，呼吸是否通畅。
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• 管道护理记录： 1）气管切开患者 2）气管插管患者 3）血浆引流管护理记录 4）胸腔闭式引流患者 5）插胃管患者 6）鼻导管吸氧护理记录 7）插腹腔引流管患者 8）插导尿管护理记录
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• 管道护理记录—血浆引流管护 理记录
（1）记录插入引流管的时间，管道的 位置，是否在位、通畅。
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• 管道护理记录—导尿管护理 记录
（1）记录插入导尿管的时间，导 尿管是否在位、通畅。
（2）记录引流出尿液的颜色、量 及性状。
（3）记录更换尿袋，进行尿道口 擦洗及膀胱冲洗的情况。 （4）拔管应根据患者病情及医嘱 要求，并记录拔管时间及有无不 适症状。
骨科护理记录单记录重点
骨科护理记录单记录重点
• 基础护理措施记录—生命体征记录
（2）皮肤情况记录：
院外带入压疮或院内发生压疮应及时填写皮肤问题 报告表，24小时内上报护理部，并在护理记录单 上记录压疮发生的部位、面积、深度及采取的护 理措施。并与家属沟通后,请家属签字确认。
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• 静脉置管护理记录：
骨科护理记录单记录重点
• 特殊用药护理记录：
（1）抗生素类：使用当天记录所用药物相关皮试结 果及有无不良反应。
（2）活血化瘀类和促进骨愈合类药物：使用当天记 录有无不良反应。 （3）止痛药：多为临时性给药，记录给药时间、方 法和用药后的效果。
骨科护理记录单记录重点
• 病情记录：术后3天内每班记录一次
• 特殊治疗护理记录：
1）小夹板及托板固定护理记录
2）石膏绷带固定护理记录
3）牵引术护理记录
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• 特殊治疗护理记录—石膏绷带固定护理记录
术后当天每班观察记录一次
①石膏内局部皮肤是否有压迫性疼痛、石膏边缘有 无红肿、擦伤。
②肢端血液循环情况
骨科护理记录单记录重点
• 特殊治疗护理记录—小夹板固定护理记录