理赔标准化作业及管理资料

内
• 理赔标准化作业 1.标准化作业流程 —程序规则 2.标准化作业手册 —实体规则
容
• 理赔系统管理 1.《理赔人员考核系统》说 明（见WORD文件） 2.机构理赔KPI季度报表 3.三级机构理赔工作的管理
• 理赔标准化作业及系统管理的基石 —准确、及时的电脑录入
•理赔风险管理指标
理赔案件拒付比 (%) 短期出险件赔付比 调查案件拒赔率 (%) 赔付金额（万元） 件均赔款（万元） 1999 长险 短险 14.2 3.4 84.38 3.2 11.4 10465.6 20554.2 1.656 0.175 2000 长险 短险 14.1 3.3 86.34 2.2 10.6 19610.3 43696 1.99 0.18 国际标准 长险 短险 5 10 ———— ————
4月-5月 .辅导人制度 .奖优 .抽查制度 .技术原因 -再培训 -取消授权
标准：简易案件（预计给付〈1000元的案件）
内
• 理赔标准化作业 1.标准化作业流程 —程序规则 2.标准化作业手册 —实体规则
容
• 理赔系统管理 1.《理赔人员考核系统》说 明（见WORD文件） 2.机构理赔KPI季度报表 3.三级机构理赔工作的管理
容
• 理赔系统管理 1.《理赔人员考核系统》说 明（见WORD文件） 2.机构理赔KPI季度报表 3.三级机构理赔工作的管理
• 理赔标准化作业及系统管理的基石 —准确、及时的电脑录入
电脑录入的原则
• 客观原则 是案件作业、理赔管理的过程记载，不能想 当然，更不能带有主观臆断 • 真实原则 要真实地反映案件作业、理赔管理的过程， 力求从主观真实到客观真实 • 责任原则 考核者的责任是对考核结果负全责
短期出险件：出险时该契约的生效时间在24个月以内的出险件 短期出险率：某时间段内短期出险件之和与该时间段内所有生效时间 在24个月内的契约件之和之比 短期出险件赔付比：短期出险件中的赔付件数与总短期出险件之比
•理赔服务指标
1999 结案率（%） 结案时间 比例(%) 时效 比例(%) 非简易案件结案时间（天） 时效 重新调查率（%） 调查案件比率（%） 调查时效（天） 案件诉讼率（%） 客户投诉率： 理赔差错率： （最后三项为考核时的软性指标） 理赔满意度： 简易案件结案时间（天） 97.8 5.7 28.7 2.2 71.3 7.1 5.9 20.3 6.5 2000 98.4 5.8 26.6 2.5 73.4 6.2 5.7 21.6 5.3 国际标准
理想的组织结构型态——扁平型流程之变形
区 域 柜 面 理 赔
客户或
业务员
区 域 柜 面 理 赔
柜面中心理赔
区域柜面理赔推广安排
6月份系统内全面推广
确定推 广机构
培训 考试
授权
正式 运作
考核
奖惩
时间： 3月1-16日 内容：.联合客服部下 .培训 工作通知，确 定推广的机构
3月20日 .授权 通知
理赔标准化作业及系统管理
内
• 理赔标准化作业 1.标准化作业流程 —程序规则 2.标准化作业手册 —实体规则
容
• 理赔系统管理 1.《理赔人员考核系统》说 明（见WORD文件） 2.机构理赔KPI季度报表 3.三级机构理赔工作的管理
• 理赔标准化作业及系统管理的基Hale Waihona Puke Baidu —准确、及时的电脑录入
理赔标准化作业
室负责人 室负责人 签批岗 调查岗
考核流程图
每周一次
经办岗
受理岗
理赔系统管理
——《理赔动态考核系统》说明二
• 及时 考核的目的就是一旦发生偏差时能够迅速发现， 及时纠正。 • 考核的内容必须与标准相一致 考核是为了保证标准的实现。 • 考核的标准应合理、适当 尤其是无法定量的标准，依据考核者的主观评价 • 经济性
• 推广理赔标准化作业模式 1.标准化作业流程 2.标准化作业手册 —程序规则 —实体规则 •保证措施 1.强化理赔考核（1人、2 人、3人以上之不同，分别 制定监控办法） 2.公开理赔作业标准，避 免暗箱操作
签批人
服务站主任
理赔人
经办人
理赔人或 保全外勤
调查人
内
• 理赔标准化作业 1.标准化作业流程 —程序规则 2.标准化作业手册 —实体规则
• 理赔标准化作业及系统管理的基石 —准确、及时的电脑录入
标准化作业手册（实体规则）
• 条款解释标准化(149、185及 其它险种) 给付理由、拒付理由 • 拒付案件解释标准化 • 理赔咨询标准化 • 灰色地带解释标准化
内
• 理赔标准化作业 1.标准化作业流程 —程序规则 2.标准化作业手册 —实体规则
当日录入制度
• 当日应录入的内容，绝不过夜 • 推广无纸化办公 • 下班前一小时，请录入高手集中录入
70 3 25 15
内
• 理赔标准化作业 1.标准化作业流程 —程序规则 2.标准化作业手册 —实体规则
容
• 理赔系统管理 1.《理赔人员考核系统》说 明（见WORD文件） 2.机构理赔KPI季度报表 3.三级机构理赔工作的管理
• 理赔标准化作业及系统管理的基石 —准确、及时的电脑录入
三级机构理赔人员的管理
——标准化作业流程（程序规则） • 标准化作业流程 理想的组织结构型态讨论 • 区域柜面理赔方案 在大中城市（区域柜面合格）的机构推广区域 柜面理赔 • 标准化的岗位职责 依岗位（受理、经办、签批和调查）之不同， 规范理赔人员的责任(见WORD文件)
理赔流程的组织结构型态
客户或业务员
前台 经办
签批 高耸型流程 优点：减少授权，风险少 梭型流程 扁平型流程 签批权分散到离客户最近的 人员身上，重结果甚于过程 缺点：层级多，沟通线路长 如作业标准不统一、考核不 利容易权力失控
容
• 理赔系统管理 1.《理赔人员考核系统》说 明（见WORD文件） 2.机构理赔KPI季度报表 3.三级机构理赔工作的管理
• 理赔标准化作业及系统管理的基石 —准确、及时的电脑录入
理赔系统管理
——《理赔动态考核系统》说明一
考核频率 总公司
核保核赔部
部负责人
最高级别核赔人
每季一次 每月一次
分公司
理赔 室 调查