痿证诊疗规范

痿证是因外感或内伤，使精血受损，肌肉筋脉失养，以致肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动或伴有肌肉萎缩的一种病证，临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿躄”。

根据本病的临床表现，西医学中多发性神经炎、周期性麻痹、运动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无力等表现为肢体瘫痪的神经肌肉疾病。

___________________________ 病因病机一、痿证的常见病因内因：饮食毒物所伤，久病房劳，跌打损伤，药物损害。

外因：感受温毒，湿热浸淫。

二、痿证的主要病机及转化痿证病变部位在筋脉肌肉，但根于五脏虚损。

基本病机：实则筋脉肌肉受邪，气血运行受阻；虚则气血阴精亏耗，筋脉肌肉失养。

急性发病者多邪实，久病多正虚。

肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨，心主血脉。

五脏病变，皆能致痿，五脏精气耗伤，致使精血津液亏损。

而五脏受损，功能失调，气化不行，又加重了精血津液的不足。

临证常表现为因实致虚、因虚致实和虚实错杂的复杂病机。

诊断（一）、诊断依据：1、中医诊断：参照中国中医药出版社第六版《中医内科学》。

1.肢体筋脉弛缓不收，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩。

2.由于肌肉痿软无力，可有睑废、歧视，声嘶低喑，抬头无力等症状，甚则影响呼吸、吞咽。

3.部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。

4.脊髓损伤的患者有外伤史。

2、西医诊断依据：①多发性神经病诊断标准：（参照人民卫生出版社第五版《神经病学》）主要依据末梢型感觉障碍、下运动神经元性瘫和自主神经障碍等临床特点，同时结合病因诊断，脑脊液、神经传导速度测定及神经活检等检查可供诊断。

②脊髓炎诊断标准：（参照人民卫生出版社第五版《神经病学》）急性起病，迅速进展为脊髓完全横贯性或播散性损害，常累及胸髓，病变水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍，结合和MRI可以确诊。

③脊髓损伤诊断标准：参照2000年美国脊髓损伤学会制定的《脊髓损伤功能分类标准》，（二）、症候诊断1.肺热津伤证主症：发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥舌质红，苔黄，脉细数。

2.湿热浸淫证主症：起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼见微肿、手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或有发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛。

舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。

3.脾胃虚弱证主症：起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言, 纳呆便溏，面色白或萎黄无华，面浮。

舌淡苔薄白，脉细弱。

4.肝肾亏损证主症：起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，或伴有眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调。

舌红少苔，脉细数。

5.脉络瘀阻证主症：久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，可伴有肌肉活动时隐痛不适。

舌痿不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。

二、治疗在治疗上，《素问•痿论》提出“治痿独取阳明”的基本原则。

所谓“独取阳明”，主要指采用补益脾胃的方法治疗痿证。

肺之津液来源于脾胃，肝肾的精血亦有赖于脾胃的生化，所以凡属胃津不足者，宜养阴益胃；脾胃虚弱者，应益气健脾；脾胃功能健旺，气血津液充足，脏腑功能旺盛，筋脉得以濡养，有利于痿证恢复。

其次，“独取阳明”尚包括祛邪的一面。

所以，临床治疗时，不论选方用药，针灸取穴，都应重视调理脾胃，“治痿独取阳明”既要重视补虚养阴，也不能忽视清阳明之热，更不能单以“独取阳明”统治各类痿证。

如朱丹溪主张“泻南方、补北方”，则是从泻心火、滋肾阴入手，使水火相济，金水相生，五脏滋润，可认为是治疗痿证的另一法则。

（一）、针灸治疗［治则］:肺热津伤、湿热侵淫、瘀血阻络者，清热祛邪、通行气血，只针不灸，泻法；脾胃虚弱、肝肾亏虚者，补益气血、濡养筋脉，针灸并用，补法。

［处方］:以手、足阳明经穴和夹脊穴为主。

取病变部位或损伤平面上下各1〜2个棘突旁的夹脊穴2〜4对；头针取顶颞前斜线，顶旁1线，顶旁2线；上肢取曲池、外关、合谷、肩髃、手三里、臂臑；下肢取环跳、委中、承山、绝骨、昆仑、太冲、次醪、三阴交、阳陵泉、足三里、髀关、伏兔；［加减］:肺热津伤加鱼际、尺泽、肺俞；湿热侵淫加阴陵泉、中极；脾胃虚弱加脾俞、胃俞、章门、中脘；肝肾亏虚加肝俞、肾俞、太冲、太溪；瘀血阻络加膈腧、血海；小便障碍加气海、关元、气穴、中极、次醪、中醪、膀胱俞；四肢末端麻木、感觉减退加八风、八邪；［操作］:鱼际、尺泽针用泻法，或点刺出血；八风、八邪可点刺出血，或常规留针；上肢肌肉萎缩手阳明经排刺；下肢肌肉萎缩足阳明经排刺；余穴常规操作。

瘫痪肌肉可加用电针，用断续波中强度刺激，以患肢出现规律性收缩为佳。

（二八推拿治疗：治则：益气生津，强筋壮骨。

肺热津伤证者，治以清热润肺；湿热浸淫证者, 治以清热利湿；脾胃虚弱证者，治以健脾益胃；肝肾亏损证者，治以补益肝肾。

部位及取穴：胸腹部、腰背部、臀部、肩部、上肢部、下肢部；膻中、中府、云门、中脘、关元、气海、肺俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、肾俞、命门、肩井、肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、承扶、风市、委中、阳陵泉、承山、解溪。

手法：一指禅推法、按揉法、推法、擦法、拿法、捻法。

操作：（1）基本操作1）胸腹部操作：用一指禅推法推中府、云门、膻中、中脘、关元、气海，每穴约1分钟；用拇指按揉法按揉中府、云门、膻中、中脘、关元、气海，每穴约1分钟，以酸胀为度。

2）腰背部操作：用滚法在腰背部膀胱经及督脉施治，约2分钟；用拇指按揉法按揉风门、肺俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、肾俞、命门，每穴约2分钟, 以酸胀为度；用掌推法自上而下推膀胱经及督脉，反复操作约2分钟；用擦法自上而下直擦腰背部膀胱经及督脉，以透热为度。

3）上肢部操作：用滚法施治于肩及上肢部，同时配合患肢的被动运动，反复操作约3分钟；用拇指按揉法按揉肩井、肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷，每穴约1分钟，以酸胀为度；用拿法、捻法在腕关节、掌指关节、指关节施治，约3分钟；用擦法擦上肢部，以透热为度。

4）下肢部操作：用滚法施治于下肢前侧、外侧和内侧，同时配合下肢关节的被动运动，约4分钟；用拿法拿下肢前侧、外侧和内侧，约3分钟；用拇指按揉法按揉阳陵泉、解溪，每穴约2分钟；用滚法施治于腰部、患侧臀部、下肢后侧、外侧、内侧，同时配合下肢关节的被动运动，约4分钟；用拇指按揉法按揉环跳、承扶、风市、委中、阳陵泉、承山，每穴约1分钟，以酸胀为度；用掌擦法擦腰骶部、下肢部，以透热为度。

（2）辨证治疗1）肺热津伤证①用拿法拿风池、肩井，每穴约1分钟。

②延长拇指按揉法按揉中府、云门、膻中、肺俞的时间。

2）湿热浸淫证①用掌摩法摩腹，约4分钟。

②延长拇指按揉肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、中脘的时间。

③用拇指按揉足三里、阴陵泉、三阴交，每穴约1分钟，以酸胀为度。

3）脾胃虚弱证①用掌摩法顺时针方向摩腹，约5分钟。

②延长拇指按揉中脘、脾俞、胃俞的时间。

③捏脊3〜5次。

④用拇指按揉足三里、三阴交、阳陵泉，每穴约1分钟，以酸胀为度。

4）肝肾亏损证①用拇指按揉法按揉阴陵泉、三阴交、太溪，每穴约1分钟，以酸胀为度。

②延长拇指按揉肝俞、肾俞、命门的时间。

③用擦法横擦腰骶部肾俞、命门、八醪，以透热为度。

自我推拿保健：用拇指点按肾俞、脾俞、胃俞、大肠俞约3分钟；用拇指按揉阳陵泉、足三里、三阴交、解溪约3分钟。

肺热津伤证者，拇指按揉中府、云门、膻中、风池约5分钟。

湿热浸淫证者，掌摩腹约3分钟。

脾胃虚弱证者，掌摩法顺时针方向摩腹约3分钟。

肝肾亏损证者，横擦肾俞、命门、八醪，以透热为度。

（三八康复治疗：生命体征稳定后就可以开始康复介入。

根据脊髓损伤患者不同时期采用不同的康复治疗方法•1、急性期康复防止卧床并发症，为以后康复治疗创造条件。

①良肢位摆放。

②体位变换。

③关节活动度训练。

④呼吸和排痰训练（多发于颈髓损伤者）。

⑤直立性适应训练。

⑥膀胱和直肠训练。

⑦心理治疗2、恢复期康复进一步改善和加强患者残存功能，尽可能使患者获得独立生活活动能力。

①肌力训练。

②坐位训练。

③转移训练。

④轮椅训练。

⑤平行杆内站立训练。

⑥步行训练。

⑦上肢及手功能训练。

⑧日常生活活动能力训练。

⑨辅助器械的应用。

3、恢复期后康复回归家庭，回归社会。

①继续进行维持性康复训练，以防止功能退化；②适时使用必要的辅助器具（如手杖、步行器、轮椅、支具、功能性电刺激）以补偿患肢功能；③对患肢功能不能回复或回复很差者，充分发挥健侧的代偿功能；④应重视职业、社会、心理康复。

（四八中药治疗1 、肺热津伤证治法：清热润燥，养阴生津。

代表方：清燥救肺汤加减。

常用药：人参、麦冬、生甘草、阿胶、苦杏仁、炒胡麻仁、生石膏、霜桑叶、炙枇杷叶。

若身热未退、高热口渴有汗，可重用生石膏，加银花、连翘、知母清气分之热，解毒祛邪。

2、湿热浸淫证治法：清热利湿，通利经脉。

代表方：加味二妙散加减。

常用药：苍术、黄柏、萆薢、防己、薏苡仁、蚕砂、木瓜、牛膝、龟板。

若湿邪偏盛，加厚朴、茯苓、枳壳、陈皮理气化湿；夏令季节，加藿香、佩兰芳香化浊，健脾祛湿；热邪偏盛，加忍冬藤、连翘、公英、赤小豆清热解毒利湿；湿热伤阴，可去苍术，重用龟板，加元参、山药、生地；病史较久，兼有瘀血阻滞，肌肉顽痹不仁，关节活动不利或有痛感，舌质紫黯，脉涩，加丹参、鸡血藤、赤芍、当归、桃仁。

3、脾胃虚弱证治法：补中益气，健脾升清。

代表方：参苓白术散合补中益气汤加减。

常用药：人参、白术、山药、扁豆、莲肉、甘草、大枣、黄芪、当归、薏苡仁、茯苓、砂仁、陈皮、升麻、柴胡、神曲。

易兼夹食积不运，当结合运化，导其食滞，酌佐谷麦芽、山楂、神曲；气血虚甚者，重用黄芪、党参、当归，加阿胶；气血不足兼有血瘀，加丹参、川芎、川牛膝；肥人痰多或脾虚湿盛，可用六君子汤加减。

4、肝肾亏虚证治法：补益肝肾，滋阴清热。

代表方：虎潜丸加减。

常用药：狗骨、牛膝、熟地、龟板、知母、黄柏、锁阳、当归、白芍、陈皮、干姜。

若病久阴损及阳，阴阳两虚，不可过用寒凉以伐生气，虎潜丸去黄柏、知母, 加仙灵脾、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂，或服用鹿角胶丸、加味四斤丸；面色无华或萎黄，头昏心悸，加黄芪、党参、首乌、龙眼肉、当归补气养血；腰脊酸软，加续断、补骨脂、狗脊补肾壮腰；热甚者，虎潜丸去锁阳、干姜，或服用六味地黄丸加牛骨髓、鹿角胶、枸杞子滋阴补肾，以祛虚火；阳虚畏寒，脉沉弱，加右归丸加减。

5、瘀血阻络证治法：益气养营，活血行瘀。

代表方：圣愈汤合补阳还五汤加减。

常用药：人参、黄芪、当归、川芎、熟地、白芍、川牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤。

若手足麻木，舌苔厚腻者，加橘络、木瓜；下肢痿软无力，加杜仲、锁阳、桑寄生；肌肤甲错，形体消瘦，手足痿弱，为瘀血久留，可用圣愈汤送服大黄虫丸，补虚活血，以丸缓图。