第十一章慢性肾衰竭

案例
病例：男，35岁，头痛、头晕5年，4年前曾发现蛋白尿， 一直未检查和治疗。三周前出现恶心、呕吐，1周来加重 伴心悸、乏力、鼻出血及牙眼出血来诊，查体：血压190/ 120mmHg，皮肤粘膜苍白、轻度浮肿，实验室检查： Hb 65g/L，PLT 148×109/L，尿蛋白（＋＋＋），尿红 细胞3～5/HP， BUN 38mmol/L，SCr 887μmol/L， CCr 10ml/min，，B超双肾缩小，双肾皮质变薄。
尿
酸异常：尿酸排泄减少，高尿酸血症。
诊断
一、 基础疾病的诊断
晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一 些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、 高钙血症肾病等
二、寻找肾功能恶化的诱因
1.血容量不足：血流动力学紊乱。 2.感染：败血症致血流动力学紊乱和高代谢。 3.尿路梗阻：GFR下降。 4.心衰或严重心律失常：血流动力学紊乱。 5.肾毒性药物：肾损害。 6.应激状态：血流动力学紊乱和高代谢。 7.血压急剧波动：血流动力学紊乱。 8.严重的水、电解质紊乱或酸碱失衡。
（2）高热量摄入 摄入足量的碳水化合物和脂肪 ，热量每日约需125 . 6kJ／
kg(30kcal／kg)，富含维生素B、Ｃ和叶酸，多食用植物油和食 糖
1、饮食治疗
钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐 钾的摄入: 尿量每日超过1L，无需限制钾 低磷饮食，每日不超过600mg 饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量
骨小梁增多、变粗、融合。 检查：骨活检。
临床表现
各系统症状 8.并发感染 主要死亡原因之一 原因：细胞免疫功能低下，白细胞功能异常。 表现：肺及尿路感染多见
临床表现
各系统症状
9.代谢失调
体温过低：Na+-K+ATP酶活性下降，基础代谢 率低。
糖代谢异常：胰岛素抵抗，血糖升高。
缩短。 出血倾向：出血时间延长，血小板功能下降。 白细胞异常：吞噬、趋化和杀菌力下降。
临床表现
各系统症状 4.神经、肌肉系统 精神症状：早期—疲乏、失眠、注意力不集中。
晚期—精神异常、幻觉、谵妄、昏迷。 神经异常：呃逆、痉挛、抽搐、肢体感觉异常。 原因：尿毒素、酸中毒。
临床表现
各系统症状 5.消化系统 CRF最早、最常见症状。 原因：尿毒素、酸中毒。
病因与发病机制
常见病因
肾小球肾炎（慢性肾小球肾炎为最常见的病 因）
糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾 梗阻性肾病
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1.健存肾单位日益减少
病因
肾单位不断破坏
健存肾单位日益减少
肾功能衰竭
肾功能失代偿
2.矫枉失衡学说
CRF
↓
尿磷减少
↙
↘
血磷升高
血钙下降
↘
↙
1,25- (OH)2D3减少
↘
↓
↙
甲状旁腺功能亢进
见死亡原因之一。高血压、水电解质紊乱、酸中 毒或尿毒素。 心包炎：尿毒素、透析不充分有关， 动脉粥样硬 化：高脂血症所致。
临床表现
各系统症状 2.呼吸系统 原因：酸中毒、钠水潴留、尿毒素。
支气管炎、肺炎、胸膜炎。
表现：
临床表现
各系统症状 3.血液系统 贫血：促红素减少、造血原料缺乏、红细胞寿命
治疗
一、 治疗基础疾病和去除肾功能恶化的诱因
二、 延缓慢性肾衰竭的发展 三、治疗并发症， 四、替代治疗
1、饮食治疗
（1）限制蛋白饮食 GFR<50m1／min，限制蛋白质:
GFR10～20m1／min 每日用0.6g／kg GFR>20m1／min 每日可加5g GFR<5m1／min 每日用约20g 优质蛋白
思考：指出最主要的症状、体征及实验室检查结果；最 可能的诊断？最主要的治疗？
概述
定义：
慢性肾衰竭(chronic renal failure，ＣＲ Ｆ)是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾 脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰 竭
CRF分期
1.肾功能不全代偿期：CCr>50ml/min,Cr<177μmol/L； 无肾功能不全症状。
＞1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入
2、必需氨基酸的应用
方法：极低蛋白饮食+必需氨基酸或α-酮酸。 要求：CRF早期开始，蛋白0.3g/kg·d-1，补足热量。 优点：利用BUN，减轻氮质血症；蛋白合成增加，改
高脂血症可激活单核-巨噬细胞，释放生 物活性物质，导致肾脏损害
临床表现
一、水、电解质和酸碱平衡失调
1、钠、水平衡失调 水肿、高钠、低钠。 2、钾的平衡失调 高钾和低钾 3、酸中毒 4、钙和磷的平衡失调 低钙和高磷 5、高镁血症
临床表现
各系统症状 1.心血管系统 高血压：钠水潴留，肾素活性增高。心衰：最常
2.肾功能不全失代偿期：CCr50~20ml/min, Cr186~442μmol/L；乏力、贫血及消化道症状。
3.肾功能衰竭期： CCr20~10ml/min,Cr451~707μmol/L水电解质代谢紊 乱及酸中毒。
4.尿毒症期：CCr<10ml/min,Cr>707μmol/L； 全身各系统症状
第十一章
慢性肾衰竭
2学时
考纲 要求
慢性肾脏病概念、常见病因 慢性肾病分期、肾功能恶化诱因 临床表现 非透析治疗、透析指征
讲授目的和要求
1、掌握慢性肾功能不全的分期标准、临床表现及其发生 机制。掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则
2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的 因素、透析疗法
临床表现
各系统症状 6.皮肤 原因：钙在皮肤的沉积，尿素在皮肤的析出。 表现：皮肤瘙痒、粗糙、色素沉着及尿素霜
临床表现
各系统症状 7.肾性骨营养不良 纤维性骨炎：骨盐溶解、骨质重吸收，骨胶原破
坏,代之以纤维组织增生。 骨性软化症：因1,25(OH)2D3不足,骨组织钙化障
碍。 骨质疏松：骨质脱钙。 骨硬化症：骨皮质增厚，
3.肾小球过度滤过
高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化 是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要 原因
肾小管-间质的纤维化 是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因
4.肾小管－肾间质损害
5.尿毒症毒素学说
限制蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状， 透析清除代谢废物明显改善尿毒症症状
6.脂质代谢紊乱