第五章关节脱位概论--中医骨

第五章关节脱位概论
凡因损伤或疾病造成骨关节面相对正常位置发生改变，出现关节功能障碍者称为脱位。临床中多见于肩、肘、髋、颞颌关节等大关节，也可出现在诸多小关节部位。
在历代医籍中对骨关节的论述亦属不少。《素问?五脏生成》曰：“诸筋者，皆属于节。”骨关节、关节囊、韧带等诸筋连结起来，作为肢体运动的枢纽。《灵枢?决气》记有“何谓液？岐伯曰：谷入气满、淖泽注于骨，骨属屈伸，……液脱者，骨属屈伸不利”。《素问?刺禁论》说：“刺关节中液出，不得屈伸。”说明关节屈伸活动与津液关系密切。
脱位古称脱骱、脱臼等，即关节面相对位置失常。《故唐疏义》曰：“跌体者谓骨关节错跌，失于常处。”根据有关文献记载，晋?葛洪首先报告了下颌关节脱位的整复法。唐?蔺道人《仙授理伤续断秘方》首先描述了肩关节脱位和髋关节脱位，认为它们都有前后脱位两大类型，名曰“出臼”，并较详细地记述了其诊断、复位等治疗方法。其文云：“凡肩脾骨出，相度如何整，用椅当圈住胁，仍以软衣被盛簟，使一人捉定，两人拔伸，却坠下手腕，又着曲着手腕，绢片缚之。”又云：“凡跨骨从臀上出者，可用三两人，挺定腿拔伸，乃用脚'入。”其后诸书还有脱节、错缝、落骱、出巢、掉环等名称。清?杨时泰《本草述钩元?自然铜》载：“盖骨之上下相合处，有臼有杵，使脱臼之骨未归其案。”对脱位的含义说得十分明确。

第一节关节稳定性的维持
关节是连接骨骼的枢纽，解剖学上称为骨连接。每个关节都包括关节面、关节囊和关节腔三种基本结构。
构成关节的骨端接触面，即关节面，上有光滑的软骨组织覆盖，分为透明软骨和纤维软骨两类。关节囊的内层是滑膜，能分泌滑液，以润滑关节，减少关节运动时的摩擦，并营养关节面；外层由坚韧而富于弹性的纤维层构成，既起连接作用，又可稳定骨端，有利于关节的正常运动。关节腔是关节囊内两骨端间的腔隙。凡运动较频繁的关节，其关节腔较宽；反之，则较为狭窄。
关节的稳定和平衡主要依靠骨骼、韧带和肌肉维持。骨骼和韧带维持静力平衡，肌肉起动力平衡作用。当外来暴力和内因的影响超过了维持关节稳定因素的生理保护限度，构成关节的骨端即可突破其结构的薄弱点而发生脱位。
一、骨骼
构成关节的骨端关节面相互对合，或凹、或凸、或平，借助周围的关节囊将其包绕，使之连接。从关节类型看，杵臼关节较其他形式的关节更为稳定。如髓关节，髋凹较深，周围有关节盂缘软骨加深，可容纳大部分股骨头，骨性结构较为稳定，但同属

杵臼关节的肩关节，脓骨头大，关节盂小而浅，仅为肱骨头关节面的1/3，故稳定程度远不及前者。踝关节由内、外、后3踝构成踝穴，距骨居于其中，亦形成了较稳定的关节因素。骨性结构不稳定者可借助韧带、肌肉、关节内软骨等其他因素维持关节的稳定，如膝关节。
二、韧带
韧带不仅连接构成关节的骨端，并参与维持关节在运动状态下的稳定性，使关节的活动保持在正常的生理范围内。如膝、肘关节伸直时，两侧副韧带紧张，以限制非生理性的内收、外展活动；髋关节伸直时，髂股韧带紧张，以阻止其过伸。此外，还可通过韧带内的末梢感受器在张力下的反射作用，经神经中枢而影响肌肉，形成拮抗作用。如当胫距关节极度内翻时，由于踝关节外侧的胖距、腓跟韧带受到张力，可被动地限制其继续内翻，并通过反射使外翻肌群（腓骨长、短肌）收缩，以对抗并纠正其内翻。
三、肌肉
四肢大部分肌肉的肌腹或腱性部分通过1个关节或2 个关节，与韧带一起连接构成关节的骨端，但其主要作用是维持关节的动力平衡，即通过肌肉间的拮抗和协同作用来维护关节的稳定。例如股四头肌中的股直肌、股中间肌、股外侧肌的作用方向与髌韧带不在一条直线上，髌骨有向外脱位的倾向，但因股内侧肌有向上方牵拉的作用力，可使髌骨维持在正常位置。又如肘关节的主要活动是屈、伸，这一动作的完成是通过伸肘肌（肱三头肌）和屈肘肌（肱二头肌、肱桡肌、肱肌等）之间的拮抗而达到动力平衡。拮抗肌对主动肌的运动有缓冲作用，可保护关节在运动中的稳定性。
连接双关节（或多关节）的肌肉为了有效地运动某一关节，有时需使其中另一关节稳定在一定位置，或进行反方向的运动。因此有赖于肌肉的协同作用。如屈膝时，屈髋肌（股直肌等）将髋关节稳定在屈膝作用。自坐位站起时，股四头肌伸膝，胭绳肌辅助伸髋，两者相互稳定另一关节，互为协同肌。
关节稳定性的维持是上述因素综合作用的结果。各关节的结构特点不同，故维持稳定的条件亦不同。某一结构的稳定性不足，可通过其他结构的强化而得到补偿。如膝关节，胫骨上端关节面（胫骨平台）近似在一个水平面上，股骨内外髁关节面则向下、向后凸，单从骨性结构看，该关节极不稳定。但膝关节周围有韧带、肌肉（腱）保护，关节内还有滑液囊、关节内韧带、半月板（盘）等辅助结构，故可增强关节的稳定性和活动功能。因此，只有对关节的稳定和不稳定因素进行综合分析，才能得出正确的结论。

第二节脱位的病因病机
造成关节脱位的原因是多方面的，但总不外乎是内

外因综合作用的结果。
一、暴力的作用机制
暴力分为直接暴力和间接暴力，其中以间接暴力造成关节脱位较为多见。如跌仆、挤压、扭转、冲撞、坠堕等损伤。由于这些暴力作用的作用力相等，方向相反产生相对运动即产生脱位。
二、脱位的发生
关节在外力作用下之所以发生脱位，是由于稳定关节的因素，如关节囊、韧带等遭到损伤所致。
1、韧带损伤常因限制其脱位的骨端韧带被部分或完全撕裂。但也有例外，如踝关节脱位时往往将一侧踝骨撕脱，而保全了该侧的韧带。若韧带一旦被撕裂，产生脱位的条件即已形成，但却并不一定发展成为脱位。所以当发现有明确的韧带损伤表现时，必须注意其潜在的脱位趋势。如踝关节内外侧副韧带断裂时，X线片上关节关系可以是正常的，若被动使之内外翻投照时，就可以显示出其潜在的脱位。
2、关节囊撕裂脱位时，关节囊的薄弱点最容易被撕裂，致使骨的一端从关节囊破口处突出。有时较小的撕裂孔将脱出骨端套住，形如钮扣。如膝关节脱位时，关节囊裂孔可套住一侧股骨髁妨碍复位。
3、关节关系改变脱位后常合并骨折发生，有以下几种：
（1）相应关节面的对抗：例如肩关节前脱位合并肱骨头骨折，髋关节后脱位合并股骨头或髋臼后上缘骨折，髋中心脱位合并髋臼底骨折。
（2）脱位合并撕脱骨折：例如肩关节前脱位合并肱骨大结节撕脱骨折，肘关节脱位合并尺骨冠状突骨折。
以上两种情况是脱位引起骨折，踝关节的骨折脱位兼有上述两种类型的特点。
（3）骨折合并脱位：例如尺骨鹰嘴骨折合并肘关节前脱位，距骨骨折合并脱位。是先骨折而后继发脱位。
（4）脱位合并邻近部位的骨折：例如髋关节脱位合并股骨颈骨折，肩关节脱位合并肱骨外科颈骨折。这种情况多系较大的复杂暴力所致，可能是同时造成，也可先脱位后骨折，但显然不会是先骨折后脱位。

第三节脱位的分类
准确知道脱位的类型，就能选择恰当的治法，及时进行整复，从而减少病员的痛苦。所以，掌握脱位的分类具有重要意义。
一、按其病因分类
将脱位分为外伤性与病理性两大类。外伤性脱位是由明显的直接暴力或间接暴力引起，临床表现典型，发病突然，疼痛剧烈，一般无寒热表现。病理性脱位，先感受外邪，表现高热、寒热往来等全身症状，继发肢体畸形。或轻度外伤后，即出现发热、肿胀、疼痛等症状，继发肢体畸形，如髋关节结核伴脱位，亦有先天肝肾不足，体质虚弱，肝肾虚损，筋弛而脱位。还有先天性因素所致，如先天性小儿髋关节脱位。
二、按其脱位的程度分类
分为全脱位、半脱

位。全脱位，头臼完全分离，半脱位仅有部分错开。
三、按其脱位的方向分类
分为内、外、前、后、上、下、左、右及中心性脱位。这种分法是以近端为中点，远端脱出的方向而命名。临床常见的下颌、肩、肘、腕、指（趾）、髓、膝、踝等8个部位的脱位。而髓关节脱位，又可分为后上方脱位、后方脱位、后下方脱位、前上方脱位、前方脱位、前下方脱位、中心性脱位。肘关节脱位，还可分为后脱位、外脱位、内脱位、前脱位、分离性脱位等。
四、按其是否与外界相通分类
分为闭合性脱位和开放性脱位两大类。闭合性脱位治疗较容易，预后较佳；开放性脱位，易感毒邪，化脓感染，破坏筋骨形体，如处理不当，常留有关节功能障碍等后遗症。
五、按其就诊时间分类
分为新鲜脱位和陈旧性脱位两种。一般伤后2周内就诊，称为新鲜脱位，整复较易，预后较好。2周以后就诊的，称陈旧性脱位，由于脱位后时间较长，气血郁滞，筋肉挛缩，整复困难，预后较差，关节可留有疼痛、功能部分障碍等后遗症，有的因血供差还可发生大部缺血性坏死。如陈旧性髋关节脱位。

第四节脱位的诊断
本节主要叙述外伤所致的各类脱位的一般症状及特有体征，以新鲜脱位及陈旧性脱位为例。
一、新鲜关节脱位
1、症状
（1）疼痛：关节脱位时，常伤及附近韧带、肌腱与肌肉，脉络受损，气血凝滞，阻塞经络，因而局部出现不同程度的疼痛，活动时疼痛加剧。
（2）肿胀：脱位后，由于关节周围受损，筋肉出血和组织液渗出充满关节囊内外，因而在短时间内即可肿胀。若血脉裂伤则出血较多，形成血肿。
（3）功能障碍：由于暴力致使关节脱位，引起关节构造失常，关节周围筋肉发生损伤，所以关节屈伸不利，活动功能障碍。
2、体征
（1）关节畸形：关节脱位后，骨端关节面脱离了正常位置，关节骨性标志的正常关系发生改变，原来的负重轴线遭到破坏，与健侧对比不相对称，则出现畸形。如髋关节后脱位时，患肢呈屈曲、内收、内旋畸形。肩关节脱位时呈明显的方肩畸形。肘关节后脱位呈靴样畸形。还有短缩或延长等畸形。
（2）关节窝空虚：关节完全脱位后，由于关节头脱离了关节窝，造成关节窝空虚。表浅关节比较容易摸清，如肩关节脱位时，肩峰下关节盂空虚，摸之有凹陷。
（3）弹性固定：脱位后，关节周围未断离的筋肉痉挛或扣锁，可将脱位后的骨端保持在特殊位置上，远端肢体被动活动时，虽可稍微活动，但有弹性阻力，去除外力后，关节又回复到原来的特殊位置，这种情况称为弹性固定。如肘关节后脱位，呈弹性固定在4

5度左右的半屈曲位。
3、诊断要点根据病史（有明确外伤史），一般症状和特殊体征，就能作出临床初步诊断。但为了明确诊断与便于治疗，常规行X线摄片检查，以明确脱位的类型、程度及是否合并骨折。
二、陈旧性关节脱位
新鲜关节脱位未得到及时治疗或者误治，脱位时间超过2周以上者，称为陈旧性脱位。局部可无肿胀疼痛，或已有部分代偿性功能活动，关节脱位的特有体征，如弹性固定、关节畸形，关节盂空虚依然存在。由于脱位时间较长，患肢可出现筋肉萎缩、挛缩、关节粘连等。

第五节脱位的并发症
脱位并发症分为两种，一种是与脱位同时发生的损伤，称为早期并发症，另一种是脱位当时并未发生，而在脱位整复以后逐步出现的症状，称为晚期并发症。早期并发症若能早期发现，及时正确妥善治疗，则预后较好，晚期并发症的治疗较为困难，效果较差。所以对早期并发症应早期发现积极治疗为主，而对晚期并发症则应从预防为主。
一、早期并发症
1、骨折多发生于关节邻近的骨端或关节盂的边缘，如肩关节前脱位并发肱骨大结节撕脱性骨折，肘关节后脱位并发尺骨喙突骨折和髋关节脱位并发髋臼后上缘骨折等，大多数在脱位整复后，骨折片亦随之复位。亦有少数发生在脱位的同一肢体的骨干，如肩关节脱位合并肱骨干骨折，髋关节脱位合并股骨干骨折等，这种类型常在关节脱位整复后再行骨折的整复。
2、血管损伤一般多因压迫牵拉伤所致。如肩关节前下脱位伴发腋动脉挫伤，肘关节后脱位伴发肱动脉挫伤，膝关节脱位可致胭动脉断裂或压迫伤。随着脱位得到整复，除动脉断离外，多能逐渐恢复。若是伴有动脉硬化症的老年患者，可因动脉挫伤导致血栓形成，影响患肢血循环。发生大动脉破裂者极为少见，应作急诊处理，用手术修补或结扎血管，同时整复脱位，并内服活血祛瘀中药，预防血栓形成。
3、神经损伤多为脱位的骨端压迫或牵拉所致。如肩关节脱位时腋神经被肱骨头牵拉或压迫，髋关节脱位时坐骨神经被股骨头压迫或牵拉等。这种神经损伤，一般在关节复位以后，随着压迫或牵拉因素解除，可在3个月左右功能逐渐恢复，不必手术治疗。若能证明关节脱位时神经已经完全断裂者，应早期施行神经吻合手术，效果较好，晚期神经吻合术，一般效果较差。
4.感染开放性脱位如不及时清创或清创不彻底，可引起关节与创口化脓性感染，或发生特异性感染，如破伤风、气性坏疽等，严重者可危及生命，故应特别注意预防。
二、晚期并发症
1、关节僵硬由于关节内、外血肿机化后形成关节内滑膜反折等处粘

连，关节周围组织粘连或瘢痕挛缩，导致关节运动严重受限，甚者僵硬不能屈伸活动。
2、骨的缺血性坏死主要原因是脱位时损伤了关节囊和关节内、外的韧带，破坏了骨的血液供应，导致骨的缺血性坏死，大约多在伤后6~12个月出现，将会遗留关节的疼痛和活动功能障碍。常见的缺血性坏死部位依次有股骨头、腕舟骨、月骨、距骨等。
3、骨化性肌炎脱位时损伤了关节附近的骨膜，并与周围血肿相沟通，随着血肿机化和骨样组织形成，可引起骨化性肌炎。尤其是严重损伤或在关节作强烈被动屈伸活动时，更能引起骨膜下血肿扩散，形成广泛的骨化性肌炎，最好发的部位是肘关节，其次是膝和肩等处。
4、创伤性关节炎脱位时关节软骨面受损伤，造成关节面不平整或因整复不当，关节面之间关系未完全复原所致。当活动、负重时，关节面不断遭受磨压，引起退行性变与骨端边缘骨质增生，产生创伤性关节炎，常见于下肢负重的髋、膝、踝关节。

第六节脱位的治疗
脱位的治疗在我国古代医家如唐代孙思邈、王焘、蔺道人，元代危亦林等都为脱位的复位手法作出了很大贡献，不少的方法至今仍为脱位整复的准绳。早期、正确、无损伤的手法复位效果优良，日后可完全恢复关节的活动功能。若是延误了时间或手法不得当，往往治疗效果较差。正如《医宗金鉴?正骨心法要旨》所说：“但伤有重轻，而手法各有所宜，其痊可之迟速，及遗留残疾与否，皆关乎手法之所施得宜，或失其宜，或未尽其法也。”
一、治疗原则
归纳古今有名医家治疗脱位的经验，有以下治疗原则：
1、明确诊断对有明显外伤史，具有关节脱位症状及体征的患者，应仔细检查，摄X线片，尽快加以确诊。
2、巧妙复位《伤科汇纂?上* 歌诀》云：“上* 不与接骨同，全凭手法与身功，”“法使骤然人不觉，患如知也骨已拢。”施行复位手法应早不宜迟，手法不能粗暴，必须稳健、准确，使用巧力，力争复位一次成功。
3、合理固定关节脱位整复后，必须将伤肢固定于功能位或关节稳定的位置，以减少出血，并有利于伤部的修复，防止发生习惯性脱位和骨化性肌炎。我国历代医学家对于关节脱位复位后的固定积累了丰富的经验，如《仙授理伤续断秘方》载：“凡肩脾骨出……曲着手腕，绢片缚之。”提倡用绢片屈肘位固定肩关节脱位。
4、主动练功治疗脱位我国历代医家也强调动静结合的原则，十分重视练功活动，练功方法必须循序渐进，持之以恒。如《世医得效方》指出必须“勿计工程，久当有效”。复位后其他未固定的关节应开始作主动活动锻炼，受伤关节附近的

肌肉也应作主动的舒缩活动。解除固定之后，开始逐步地锻炼受伤关节的活动。练功的目的在于避免发生肌肉萎缩、肌腱韧带挛缩、骨质疏松和关节僵硬等并发症，还可增强血液循环，促进损伤组织的修复，同时，防止关节粘连，尽快地恢复关节的最大活动范围。练功活动既要不失时机，又要循序渐进，避免粗暴的被动活动，也可配合适当手法按摩，促进关节功能和关节周围组织的恢复。
5、药物治疗关节脱位时，关节周围的筋肉都有不同程度的损伤，治疗以伤筋为主。某`些脱位还可合并骨折，治疗应筋骨并重。清?吴师机《理渝骄文》说：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。”因此，脱位的内外用药，首先必须活血化瘀，然后和营生新，并根据伤筋或伤骨的具体情况，给予续筋或接骨治疗。一般按早、中、后三期进行辨证论治：
（1）初期：伤后1~2周内，关节周围的筋肉与络脉受损，血离经脉，瘀积不散，经络受阻，气血不得畅通，肿胀剧烈，故以活血化瘀为主，佐以行气止痛。内服可选用舒筋活血汤、肢伤一方、活血止痛汤、云南白药等。外用药可选用活血散、双柏散、散肿止痛膏、定痛膏等。
（2）中期：伤后2~3周，此期疼痛瘀肿虽散而未尽，筋骨尚未修复，故应和营生新、续筋接骨为主。内服药选用壮筋养血汤、跌打养营汤、续骨活血汤、肢伤二方等；外用药可选用活血散、接骨续筋药膏、舒筋活络药膏等。
（3）后期：损伤3周以后，亦即解除固定之后，筋骨续连，肿痛消退，但因筋骨损伤内动肝肾，气血亏损，体质虚弱，故应养气血、补肝肾、壮筋骨。内服方可选用补肾壮筋汤、壮筋养血汤、生血补髓汤、虎潜丸、肢伤三方等。后期合并风寒湿，可选用独活寄生汤，外治以熏洗为主，可选用五加皮汤、海桐皮汤、八仙逍遥汤、上肢损伤洗方、下肢损伤洗方等。
二、整复方法
脱位整复的手法最常使用的有牵拉、旋转、屈伸、端提、挤按等，利用杠杆原理将脱位的骨端轻巧地通过关节囊破裂口送回原位，并结合理筋手法，按摩推拿，理顺筋络，从而达到解剖复位。
1、牵拉复位关节脱位，一般是关节重叠变位。个别肢体延长，也是关节端被嵌顿，不能回复原位，因此向远端或某一方向牵引，加上筋肉的挤压力，即可使关节头回复原位。在向远端牵引的过程中，应先顺畸形方向牵拉（即顺势牵引），然后再逐步牵至所需要的位叠用力要稳、缓，逐渐加大牵引力，切忌强扭猛拉。
2、.原路返回按形成关节脱位的过程，使脱出的关节头由原路返回，例如肘关节后方脱位，是当肘关节在过伸位

时尺骨鹰嘴向肱骨髁部冲击，而造成尺骨喙突滑过肱骨滑车，脱向后方。因此复位手法，应先伸直肘关节，使其过伸，向远端牵拉，使尺骨喙突越过肱骨滑车，在保持牵引的情况下，屈肘即可复位。
3、旋转复位固定近端，牵拉端提旋转远端，根据解剖特点（如肌肉的拉力、关节孟缘的解剖形态），应用杠杆原理使远侧端骨靠向近侧端，直至复位。例如整复髋关节脱位的旋转复位法即属此种手法。髋关节后上方脱位，股骨头脱于髂骨翼处，利用屈曲髋关节，使股骨头下降至髋臼后下缘的切迹处，再将髋关节外展、外旋、伸直，由于髂股韧带牵拉作用，使股骨头滑入髋臼内。
三、固定方法
脱位复位以后，肢体一般可立即恢复正常（或接近正常）的关节运动，这对于患者和医生来说，都是十分振奋人心的治疗结果，但这还不是最后的治疗结果。 在临床工作中经常发现的陈旧性习惯性脱位和脱位后引起的骨化性肌炎、创伤性关节炎等，不少都是医生不懂得或不重视复位后固定的重要性造成的。
脱位整复后，关节囊的破裂口、关节软骨的损伤、韧带的撕裂等，均需要有一段时间和一个安静局部环境使之修复。若让病员在整复后随意运动，这就失去了创伤的修复条件，造成上述后遗症的发生，这应该引起重视。
固定的方法不是很复杂的。只要能在脱位整复以后，用绷带、三角巾、夹板等固定物，固定患肢于功能位即可。一般上肢固定于屈肘90度用三角巾或绷带悬吊于胸前，下肢固定于伸直或微屈位。只有个别脱位需要固定在特殊位置，如肩关节后脱位，复位后需固定肩关节在外旋、外展位，可用外展支架或外展石膏固定。此种情况是比较少见的。
固定时间一般不超过2~3周，可根据损伤程度和患者年龄确定。损伤严重或伴有骨折、年老体弱者，固定时间可长一些，损伤不重，年轻体健者固定7~10天即可。
四、练功疗法
脱位整复固定后，应尽早进行练功活动，因为练功活动的终极目的是恢复关节的正常功能运动。因此，除前述练功活动的原则外，在复位固定后即可开始练功。关节运动先从健康关节开始，然后作肌肉的舒缩运动，复位早期关节运动范围宜小，速度宜缓、运动方向要避免原来引起脱位轴向的运动，随着时间的延长，逐渐增加练功次数和时间，逐渐加大活动范围和运动轴向。在解除固定后应继续加强练功运动，以促进关节功能早期恢复。
按摩推拿是一种被动的功能运动，早期按摩推拿主要在关节周围进行，其目的是继续促进瘀血肿胀的消退和关节功能的恢复。关节的被动运动宜轻柔缓慢，以不引起关节的剧烈疼痛为度，此

种推拿才不致造成关节新的损伤和创伤炎症的加重，也可防止关节粘连的发生，若推拿后肿胀疼痛加重，可减少按摩甚至停止作手法推拿治疗，以免发生骨化性肌炎等并发症，待肿痛消退后才可继续进行。

第七节开放性与陈旧性脱位的处理原则
一、开放性脱位
开放性脱位多见于交通、工矿事故，以及战伤，常并发有骨折。
开放性脱位的早期处理原则主要是要争取在24小时之内彻底清创，摘除异物、游离骨片、软骨和失活的关节软骨，清除关节腔内的细菌和细菌繁殖基地，如血块及上述坏死组织和异物。解除伤部炎症反应对局部组织的压力，清除水肿带来的循环障碍，使伤部得到充分的血液供应，并使关节创口排液通畅，设法使关节腔壁无张力地对合，既防止关节感染，又能使创口达到一期愈合。这对治疗平时或战时的关节开放创伤都有重要意义。
开放创口由于致伤物不同，损伤严重程度不一，其处理方法也不完全一致。对创腔比较干净，创缘比较整齐，创口在彻底清创冲洗消毒后，可使创口一期愈合，对污染严重的创口，特别是火器伤，应使污染创口转变为清洁创口，是否早期缝合当酌情而定。在无十分把握的情况下，可考虑延期缝合。在彻底清创后，将脱位关节进行复位，复位手法与闭合脱位相同。
清创术后要定期抽出关节腔内积液，并注入适当浓度、适当药物的抗生素溶液。
开放性关节脱位的常见并发症是化脓性关节炎，主要原因是清创不彻底，残留异物或失活软骨。早期感染可用间断抽脓配合全身及局部抗生素治疗。脓液稠厚者应切开关节，用塑料或硅胶管置入关节腔内，根据细菌培养的敏感度选择有效的抗生素溶液持续灌洗。对骨软骨面广泛破坏，无法保存关节功能者宜开放引流，保持关节于功能位。严重感染危及生命时，应作开放截肢术。
二、陈旧性脱位
关节脱位后，因诊治延误，时间超过2周以上者称陈旧性关节脱位。脱位日久，由于关节囊内、外血肿机化、疤痕组织充填于关节腔内，关节周围软组织已形成粘连，关节周围的肌肉与韧带已挛缩，而造成整复的困难。近年来，由于中医疗法的发展，提高了对陈旧性外伤性脱位的手法整复率与疗效。但应根据患者年龄、脱位的时间、临床表现及解剖情况，严格掌握手法整复的适应证与禁忌证。
1、治疗方法的选择
（1）青壮年患者，关节脱位在3个月以内者，脱位的关节有一定活动度，且无骨折、骨质疏松、损伤性骨化及神经损伤等并发症，可采用舒筋活血药熏洗，及推拿按摩舒筋活络手法或加用短时间（1周左右）持续牵引后，再试行手法复位，但忌用暴

力，以免发生骨折。
（2）青壮年患者如有上述并发症或手法复位未能成者，可考虑手术切开复位或作关节成形术。
（3）年老体弱患者，脱位已超过2~4个月，无神经血管压迫症状和局部疼痛，关节功能尚可者，可听其自然，不采用手法整复，以防其疏松的骨质断裂。若局部有酸痛者可用药物熏洗等方法治疗。
2、手法复位的禁忌证
（1）年老体弱患者，年龄超过6o岁，有心血管疾病如高血压、心脏病等的患者。
（2）关节脱位时间较长，超过3~6月，临床检查时，脱位的关节活动度极小且异常僵硬，X线片显示骨质普遍疏松，已有显著脱钙者。
（3）有神经损伤、血管损伤、损伤性骨化、感染等严重并发症者。
3、手法复位的步骤复位前应作全身和局部的详细检查，并根据X线片仔细研究其病理变化，确定治疗方法及步骤，充分估计治疗中出现的问题及订出防治措施。
（1）牵引舒筋：处理陈旧性关节脱位，不能像新鲜脱位那样采取1次复位的方法，必须作好充分的准备，才能进行手法整复。由于脱位时间长，关节活动范围较小，关节周围肌肉丰厚（如髋关节）或软组织挛缩较明显者，应先行持续牵引1周左右；成人用骨牵引，儿童用皮肤牵引。在牵引的同时，配合舒筋活血的中药如上肢损伤洗方、下肢损伤洗方、旧伤洗剂等，煎汤熏洗患部，每日3次，每次1小时，在熏洗间隙时间，用舒筋药酒，如茴香酒、寻痛酒、麝香舒活灵，或舒筋止痛水，任选其一均可，外擦患处，辅以推拿按摩，每日3次，每次15~ 30分钟。这一阶段的治疗目的在于舒筋活血，使挛缩的软组织逐渐松弛，粘连日趋缓解，直至脱位的骨端牵引到关节臼附近，为手法复位创造有利条件，此时可摄X线片检查以了解准备情况。若脱位时间短、关节活动范围较大，则牵引时间可缩短或不牵引。
（2）活动解凝：根据脱位的时间、脱位的类型、不同的部位选择恰当的麻醉方法，在良好麻醉效果下，先充分地旋转拔伸，反复摇晃，然后进行受伤关节的屈伸、收展和旋转的被动活动，活动范围由小到大；由轻而重，动作稳健柔活而缓慢，使患部在各个方向的活动中松解关节与周围软组织的粘连和挛缩。施行手法时，由于杠杆作用原理，长管骨的关节端所受应力较大，加之粘连未完全松解，以及骨骼长期废用脱钙，如操之过急则可能造成骨折，故应耐心操作，有时需长达1小时左右，这一步骤是复位成功的关键。若发现某些表浅部位的筋腱挛缩尚不够松弛，如髋关节附近的内收肌腱与髂胫束等挛缩阻碍复位时，可作皮下筋腱切断术，使复位易于进行。
（3）整复脱位：经上述手法后，

患部筋肉粘连已得到松解，关节活动较充分时，可按照不同关节脱位，采用适当的手法进行复位，动作要温和，不能强用暴力。若手法复位不能成功，可考虑手术治疗或其他非手术疗法。
（4）固定与练功：复位成功后，应将患肢妥善固定在关节较稳定的位置，如肩关节内收位，肘关节屈曲位，髋关节伸直外展位。肩肘关节可用绷带、三角巾固定，髋节需用皮肤牵引。复位后由于软组织肿胀可外敷活血散或用药酒浸润。练功方法：初期未固定的关节应主动活动锻炼，受伤关节附近的肌肉也应做舒缩活动。2~3周后解除固定，可逐步地锻炼受伤关节的活动，并配合中药熏洗与适当按摩。下肢需3~4周后患肢开始不负重行走。早期主动练功可避免肌肉萎缩，骨质疏松，筋腱挛缩，关节僵直等并发症。
4、陈旧性脱位的其他治疗方法对于陈旧性脱位不是所有的都必须采用复位的方法来解决。例如某些髋关节陈旧性脱位，由于局部病理解剖原因或患者年龄太大的关系等，不易或不应用手法复位，可用简便而易行的截骨术，来改善下肢负重能力，可以争取到比较满意的功能。在手术中如发现关节软骨面已明显破坏或残缺，脱位的关节虽能复位，但术后功能效果很不理想，甚至给患者遗留更大的困难。在这种情况下，应根据患者的职业、年龄和关节的具体条件，可以选择以下手术措施：
（1）关节融合术，尤其适用于下肢，术后关节稳定有力不痛，因此对体力劳动的患者更为适宜。
（2）关节切除或关节成形术：多用于肘关节或髋关节，主要适用于不需繁重体力劳动建立新的负重点。
（3）截骨术：例如髋关节陈旧性脱位的患者，有时可作股骨上端截骨术的改善畸形并建立新的负重点。
（4）关节置换术：适用于老年股骨颈骨折伴股骨头缺血性坏死的病员。