第五章关节脱位概论--中医骨

2、关节囊撕裂脱位时，关节囊的薄弱点最容易被撕裂，致使骨的一端从关节囊破口处突出。有时较小的撕裂孔将脱出骨端套住，形如钮扣。如膝关节脱位时，关节囊裂孔可套住一侧股骨髁妨碍复位。
3、关节关系改变脱位后常合并骨折发生，有以下几种：
（1）相应关节面的对抗：例如肩关节前脱位合并肱骨头骨折，髋关节后脱位合并股骨头或髋臼后上缘骨折，髋中心脱位合并髋臼底骨折。
第二节脱位的病因病机
造成关节脱位的原因是多方面的，但总不外乎是内外因综合作用的结果。
一、暴力的作用机制
暴力分为直接暴力和间接暴力，其中以间接暴力造成关节脱位较为多见。如跌仆、挤压、扭转、冲撞、坠堕等损伤。由于这些暴力作用的作用力相等，方向相反产生相对运动即产生脱位。
二、脱位的发生
关节在外力作用下之所以发生脱位，是由于稳定关节的因素，如关节囊、韧带等遭到损伤所致。
第五节脱位的并发症
脱位并发症分为两种，一种是与脱位同时发生的损伤，称为早期并发症，另一种是脱位当时并未发生，而在脱位整复以后逐步出现的症状，称为晚期并发症。早期并发症若能早期发现，及时正确妥善治疗，则预后较好，晚期并发症的治疗较为困难，效果较差。所以对早期并发症应早期发现积极治疗为主，而对晚期并发症则应从预防为主。
三、肌肉
四肢大部分肌肉的肌腹或腱性部分通过1个关节或2 个关节，与韧带一起连接构成关节的骨端，但其主要作用是维持关节的动力平衡，即通过肌肉间的拮抗和协同作用来维护关节的稳定。例如股四头肌中的股直肌、股中间肌、股外侧肌的作用方向与髌韧带不在一条直线上，髌骨有向外脱位的倾向，但因股内侧肌有向上方牵拉的作用力，可使髌骨维持在正常位置。又如肘关节的主要活动是屈、伸，这一动作的完成是通过伸肘肌（肱三头肌）和屈肘肌（肱二头肌、肱桡肌、肱肌等）之间的拮抗而达到动力平衡。拮抗肌对主动肌的运动有缓冲作用，可保护关节在运动中的稳定性。
第三节脱位的分类
准确知道脱位的类型，就能选择恰当的治法，及时进行整复，从而减少病员的痛苦。所以，掌握脱位的分类具有重要意义。
一、按其病因分类
将脱位分为外伤性与病理性两大类。外伤性脱位是由明显的直接暴力或间接暴力引起，临床表现典型，发病突然，疼痛剧烈，一般无寒热表现。病理性脱位，先感受外邪，表现高热、寒热往来等全身症状，继发肢体畸形。或轻度外伤后，即出现发热、肿胀、疼痛等症状，继发肢体畸形，如髋关节结核伴脱位，亦有先天肝肾不足，体质虚弱，肝肾虚损，筋弛而脱位。还有先天性因素所致，如先天性小儿髋关节脱位。
二、按其脱位的程度分类
分为全脱位、半脱位。全脱位，头臼完全分离，半脱位仅有部分错开。
三、按其脱位的方向分类
分为内、外、前、后、上、下、左、右及中心性脱位。这种分法是以近端为中点，远端脱出的方向而命名。临床常见的下颌、肩、肘、腕、指（趾）、髓、膝、踝等8个部位的脱位。而髓关节脱位，又可分为后上方脱位、后方脱位、后下方脱位、前上方脱位、前方脱位、前下方脱位、中心性脱位。肘关节脱位，还可分为后脱位、外脱位、内脱位、前脱位、分离性脱位等。
（3）功能障碍：由于暴力致使关节脱位，引起关节构造失常，关节周围筋肉发生损伤，所以关节屈伸不利，活动功能障碍。
2、体征
（1）关节畸形：关节脱位后，骨端关节面脱离了正常位置，关节骨性标志的正常关系发生改变，原来的负重轴线遭到破坏，与健侧对比不相对称，则出现畸形。如髋关节后脱位时，患肢呈屈曲、内收、内旋畸形。肩关节脱位时呈明显的方肩畸形。肘关节后脱位呈靴样畸形。还有短缩或延长等畸形。
3、诊断要点根据病史（有明确外伤史），一般症状和特殊体征，就能作出临床初步诊断。但为了明确诊断与便于治疗，常规行X线摄片检查，以明确脱位的类型、程度及是否合并骨折。
二、陈旧性关节脱位
新鲜关节脱位未得到及时治疗或者误治，脱位时间超过2周以上者，称为陈旧性脱位。局部可无肿胀疼痛，或已有部分代偿性功能活动，关节脱位的特有体征，如弹性固定、关节畸形，关节盂空虚依然存在。由于脱位时间较长，患肢可出现筋肉萎缩、挛缩、关节粘连等。
连接双关节（或多关节）的肌肉为了有效地运动某一关节，有时需使其中另一关节稳定在一定位置，或进行反方向的运动。因此有赖于肌肉的协同作用。如屈膝时，屈髋肌（股直肌等）将髋关节稳定在屈膝作用。自坐位站起时，股四头肌伸膝，胭绳肌辅助伸髋，两者相互稳定另一关节，互为协同肌。
关节稳定性的维持是上述因素综合作用的结果。各关节的结构特点不同，故维持稳定的条件亦不同。某一结构的稳定性不足，可通过其他结构的强化而得到补偿。如膝关节，胫骨上端关节面（胫骨平台）近似在一个水平面上，股骨内外髁关节面则向下、向后凸，单从骨性结构看，该关节极不稳定。但膝关节周围有韧带、肌肉（腱）保护，关节内还有滑液囊、关节内韧带、半月板（盘）等辅助结构，故可增强关节的稳定性和活动功能。因此，只有对关节的稳定和不稳定因素进行综合分析，才能得出正确的结论。
第五章关节脱位概论
凡因损伤或疾病造成骨关节面相对正常位置发生改变，出现关节功能障碍者称为脱位。临床中多见于肩、肘、髋、颞颌关节等大关节，也可出现在诸多小关节部位。
在历代医籍中对骨关节的论述亦属不少。《素问?五脏生成》曰：“诸筋者，皆属于节。”骨关节、关节囊、韧带等诸筋连结起来，作为肢体运动的枢纽。《灵枢?决气》记有“何谓液？岐伯曰：谷入气满、淖泽注于骨，骨属屈伸，……液脱者，骨属屈伸不利”。《素问?刺禁论》说：“刺关节中液出，不得屈伸。”说明关节屈伸活动与津液关系密切。
第四节脱位的诊断
本节主要叙述外伤所致的各类脱位的一般症状及特有体征，以新鲜脱位及陈旧性脱位为例。
一、新鲜关节脱位
1、症状
（1）疼痛：关节脱位时，常伤及附近韧带、肌腱与肌肉，脉络受损，气血凝滞，阻塞经络，因而局部出现不同程度的疼痛，活动时疼痛加剧。
（2）肿胀：脱位后，由于关节周围受损，筋肉出血和组织液渗出充满关节囊内外，因而在短时间内即可肿胀。若血脉裂伤则出血较多，形成血肿。
4.感染开放性脱位如不及时清创或清创不彻底，可引起关节与创口化脓性感染，或发生特异性感染，如破伤风、气性坏疽等，严重者可危及生命，故应特别注意预防。
第一节关节稳定性的维持
关节是连接骨骼的枢纽，解剖学上称为骨连接。每个关节都包括关节面、关节囊和关节腔三种基本结构。
构成关节的骨端接触面，即关节面，上有光滑的软骨组织覆盖，分为透明软骨和纤维软骨两类。关节囊的内层是滑膜，能分泌滑液，以润滑关节，减少关节运动时的摩擦，并营养关节面；外层由坚韧而富于弹性的纤维层构成，既起连接作用，又可稳定骨端，有利于关节的正常运动。关节腔是关节囊内两骨端间的腔隙。凡运动较频繁的关节，其关节腔较宽；反之，则较为狭窄。
1、韧带损伤常因限制其脱位的骨端韧带被部分或完全撕裂。但也有例外，如踝关节脱位时往往将一侧踝骨撕脱，而保全了该侧的韧带。若韧带一旦被撕裂，产生脱位的条件即已形成，但却并不一定发展成为脱位。所以当发现有明确的韧带损伤表现时，必须注意其潜在的脱位趋势。如踝关节内外侧副韧带断裂时，X线片上关节关系可以是正常的，若被动使之内外翻投照时，就可以显示出其潜在的脱位。
3、神经损伤多为脱位的骨端压迫或牵拉所致。如肩关节脱位时腋神经被肱骨头牵拉或压迫，髋关节脱位时坐骨神经被股骨头压迫或素解除，可在3个月左右功能逐渐恢复，不必手术治疗。若能证明关节脱位时神经已经完全断裂者，应早期施行神经吻合手术，效果较好，晚期神经吻合术，一般效果较差。
一、早期并发症
1、骨折多发生于关节邻近的骨端或关节盂的边缘，如肩关节前脱位并发肱骨大结节撕脱性骨折，肘关节后脱位并发尺骨喙突骨折和髋关节脱位并发髋臼后上缘骨折等，大多数在脱位整复后，骨折片亦随之复位。亦有少数发生在脱位的同一肢体的骨干，如肩关节脱位合并肱骨干骨折，髋关节脱位合并股骨干骨折等，这种类型常在关节脱位整复后再行骨折的整复。
四、按其是否与外界相通分类
分为闭合性脱位和开放性脱位两大类。闭合性脱位治疗较容易，预后较佳；开放性脱位，易感毒邪，化脓感染，破坏筋骨形体，如处理不当，常留有关节功能障碍等后遗症。
五、按其就诊时间分类
分为新鲜脱位和陈旧性脱位两种。一般伤后2周内就诊，称为新鲜脱位，整复较易，预后较好。2周以后就诊的，称陈旧性脱位，由于脱位后时间较长，气血郁滞，筋肉挛缩，整复困难，预后较差，关节可留有疼痛、功能部分障碍等后遗症，有的因血供差还可发生大部缺血性坏死。如陈旧性髋关节脱位。
脱位古称脱骱、脱臼等，即关节面相对位置失常。《故唐疏义》曰：“跌体者谓骨关节错跌，失于常处。”根据有关文献记载，晋?葛洪首先报告了下颌关节脱位的整复法。唐?蔺道人《仙授理伤续断秘方》首先描述了肩关节脱位和髋关节脱位，认为它们都有前后脱位两大类型，名曰“出臼”，并较详细地记述了其诊断、复位等治疗方法。其文云：“凡肩脾骨出，相度如何整，用椅当圈住胁，仍以软衣被盛簟，使一人捉定，两人拔伸，却坠下手腕，又着曲着手腕，绢片缚之。”又云：“凡跨骨从臀上出者，可用三两人，挺定腿拔伸，乃用脚'入。”其后诸书还有脱节、错缝、落骱、出巢、掉环等名称。清?杨时泰《本草述钩元?自然铜》载：“盖骨之上下相合处，有臼有杵，使脱臼之骨未归其案。”对脱位的含义说得十分明确。
（2）关节窝空虚：关节完全脱位后，由于关节头脱离了关节窝，造成关节窝空虚。表浅关节比较容易摸清，如肩关节脱位时，肩峰下关节盂空虚，摸之有凹陷。
（3）弹性固定：脱位后，关节周围未断离的筋肉痉挛或扣锁，可将脱位后的骨端保持在特殊位置上，远端肢体被动活动时，虽可稍微活动，但有弹性阻力，去除外力后，关节又回复到原来的特殊位置，这种情况称为弹性固定。如肘关节后脱位，呈弹性固定在45度左右的半屈曲位。
（2）脱位合并撕脱骨折：例如肩关节前脱位合并肱骨大结节撕脱骨折，肘关节脱位合并尺骨冠状突骨折。
以上两种情况是脱位引起骨折，踝关节的骨折脱位兼有上述两种类型的特点。
（3）骨折合并脱位：例如尺骨鹰嘴骨折合并肘关节前脱位，距骨骨折合并脱位。是先骨折而后继发脱位。
（4）脱位合并邻近部位的骨折：例如髋关节脱位合并股骨颈骨折，肩关节脱位合并肱骨外科颈骨折。这种情况多系较大的复杂暴力所致，可能是同时造成，也可先脱位后骨折，但显然不会是先骨折后脱位。
关节的稳定和平衡主要依靠骨骼、韧带和肌肉维持。骨骼和韧带维持静力平衡，肌肉起动力平衡作用。当外来暴力和内因的影响超过了维持关节稳定因素的生理保护限度，构成关节的骨端即可突破其结构的薄弱点而发生脱位。
一、骨骼
构成关节的骨端关节面相互对合，或凹、或凸、或平，借助周围的关节囊将其包绕，使之连接。从关节类型看，杵臼关节较其他形式的关节更为稳定。如髓关节，髋凹较深，周围有关节盂缘软骨加深，可容纳大部分股骨头，骨性结构较为稳定，但同属杵臼关节的肩关节，脓骨头大，关节盂小而浅，仅为肱骨头关节面的1/3，故稳定程度远不及前者。踝关节由内、外、后3踝构成踝穴，距骨居于其中，亦形成了较稳定的关节因素。骨性结构不稳定者可借助韧带、肌肉、关节内软骨等其他因素维持关节的稳定，如膝关节。
二、韧带
韧带不仅连接构成关节的骨端，并参与维持关节在运动状态下的稳定性，使关节的活动保持在正常的生理范围内。如膝、肘关节伸直时，两侧副韧带紧张，以限制非生理性的内收、外展活动；髋关节伸直时，髂股韧带紧张，以阻止其过伸。此外，还可通过韧带内的末梢感受器在张力下的反射作用，经神经中枢而影响肌肉，形成拮抗作用。如当胫距关节极度内翻时，由于踝关节外侧的胖距、腓跟韧带受到张力，可被动地限制其继续内翻，并通过反射使外翻肌群（腓骨长、短肌）收缩，以对抗并纠正其内翻。
2、血管损伤一般多因压迫牵拉伤所致。如肩关节前下脱位伴发腋动脉挫伤，肘关节后脱位伴发肱动脉挫伤，膝关节脱位可致胭动脉断裂或压迫伤。随着脱位得到整复，除动脉断离外，多能逐渐恢复。若是伴有动脉硬化症的老年患者，可因动脉挫伤导致血栓形成，影响患肢血循环。发生大动脉破裂者极为少见，应作急诊处理，用手术修补或结扎血管，同时整复脱位，并内服活血祛瘀中药，预防血栓形成。