神经外科病例24

1.26
病情转归：
颅脑CT扫描显示：左侧动静脉畸 形术后，对比2017-1-26日前片， 现左额顶术区积气较前稍吸收， 积血较前略吸收，密度较前稍减 低；颅板下及术区积血周围局部 积液较前稍增多。左侧大脑半球 肿胀较前略减轻，多发斑片出血 灶较前不同程度吸收，密度较前 稍减低，边缘可见斑片状稍低密 度影环绕，部分较前密度稍减低； 脑室内少许积血基本吸收。纵裂 池少量积液较前稍增多。余颅脑 所见同前。
1.29
颅内血管畸形(vascular malformations)
颅内血管畸形属先天性中枢神经系统血管发育异常，发生率为 0.1％～4.0％。有四种类型： ①动静脉畸形(arteriovenous malformations，AVM)； ②海绵状血管瘤(cavernous angiomas)； ③毛细血管扩张(telangiectasia)； ④静脉畸形(venous malformations)。 其中以动静脉畸形最常见，分别占颅内幕上、下血管畸形的 62.7％和42.7％。
动静脉畸形(arteriovenous malformations，AVM)
临床表现：
1.颅内出血 病人头痛呕吐、意识障碍，小的出血症状不明显。出血多发生在脑内，占SAH的9％，仅次于颅内
动脉瘤。文献报告30％～65％的AVM首发症状是出血，高发年龄为15～20岁，年轻病人出血的危险高于老年病人， AVM每年出血率为2％～4％，再出血率和出血后死亡率都低于颅内动脉瘤。这是由于其出血源多为病理循环的静 脉，压力低于脑动脉。另外，出血较少发生在基底池，出血后脑血管痉挛也少见。影响AVM出血的因素尚不十分 明确。一般认为，单支动脉供血、体积小、部位深以及后颅窝AVM易出血。出血与性别和头部外伤关系不大。妇 女妊娠期，AVM出血的危险性增大。癫痫对出血无直接影响。 2.癫痫 年龄越小出现的几率越高，约1/3发生在30岁前，多见于额、颞部AVM。体积大的脑皮层AVM较小而深 在的AVM容易引起癫痫。额部AVM多伴癫痫大发作，l顶部以局限性发作为主。发生癫痫与脑缺血，病变周围胶质 增生，以及出血后的含铁血黄素刺激大脑皮层有关。14％～22％出过血的AVM会发生癫痫。癫痫发作并不意味出 血的危险性增加。早期癫痫可服药控制发作，但最终药物治疗无效。由于长期癫痫发作，脑组织缺氧不断加重， 致使病人智力减退。 3.头痛 一半病人有头痛史，为单侧局部或全头痛，间断性或迁移性。头痛可能与供血动脉、引流静脉以及窦 的扩张有关，或因AVM小量出血、脑积水和颅内压增高引起。 4.神经功能缺损 脑内血肿可致急性偏瘫、失语。4％～12％未出血AVM病人呈进行性神经功能缺损，出现运 动、感觉、视野以及语言功能障碍，多因AVM盗血作用或合并脑积水。个别病人可有三叉神经痛或头颅杂音。 5.儿童大脑大静脉动脉瘤(aneurysm1of1vein1of1Galen) 可以导致心衰和脑积水。
Department of Neurosurgery case report
神经外科病例汇报
随着科学技术的飞速发展，人类的生寿命得到了显著的延长。从前在重 大的疾患面前，祖辈们往往只能够听天由命，如今站在巨人肩膀上的我们，
在死神的面前，至少有了讨价还价甚至乎叫板的本钱。而面对大脑血管的病
变，我们不再是那些年里待宰的羔羊。
动静脉畸形(arteriovenous malformations，AVM)
AVM是一团发育异常的病理脑血管，由一支或几支动脉供血，不经毛细血 管床，直接向静脉引流。畸形血管团小的直径不及1cm，大的可达10cm， 内有脑组织，体积可随人体发育而增长，其周围脑组织可因缺血而萎缩， 呈胶质增生带，有时伴陈旧性出血。畸形血管表面的蛛网膜色白且厚。颅 内AVM可发生在大脑半球任何部位，呈楔形其尖端指向侧脑室。本病男性 稍多于女性，64％在40岁以前发病。
12.6.9 华侨医院 12.6.3 12.5.17 12.5.22 12.5.31 华侨医院 华立医院 南海人医 南海人医 CT CT CT CT
治疗过程：
于2017-01-21 08：20 急诊全麻下行开颅血肿清除+颅内动静脉畸形切除术。术 后予脱水、止血、控制血压等处理,于16:21转入ICU病房。 ICU住院期间，完善检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、血气分析、电解质、痰 培养、血液胰腺2项组合、 D-II聚体、 C─反应旦白、 血浆鱼精蛋白付凝试验 3P、NT-BNP、心梗5项、降钙素原检测等），定期复查各项实验室指标及头颅CT等。 治疗方案上予甘露醇水降颅压、促醒、营养脑神经、保持脑引流管通畅、控制血 压、抑酸、保护胃黏膜、抗感染、抗癫痫等对症处理。
2012年5月因左额动静 脉畸形破裂出血于南海人民医院 行开颅血肿清除，动静脉畸形栓 塞，后转入华侨医院再次行开颅 颅内脓肿清除+血肿清除，动静 脉畸形栓塞术，颅骨修补术，脑 室腹腔分流术。术后遗留右侧肢 体乏力。术后反复出现发作双目 左上方凝视，颈部肌肉强直，发 作时神志清，自觉双目疼痛不适， 不能控制，持续1小时左右方能 缓解，几乎每日均有发病，多在 晚饭后1~2小时出现。曾服德巴 金、卡马西平抗癫痫治疗，能减 少发作，已停药。
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Hale Waihona Puke Baidu
1.22
病情转归：
颅脑CT扫描显示：左侧动静脉畸 形术后，对比2017-1-22日片，现 左额顶术区积血较前吸收，密度 减低；颅板下局部积液较前减少， 术区积血周围新增少许积液灶。 左侧大脑半球肿胀较前略减轻， 多发斑片出血灶较前不同程度吸 收减少，脑室内积血明显减少。 纵裂池新增少量积液。余颅脑所 见同前。
病情转归：
颅脑CT显示：左侧动静脉畸形术后， 对比2017.1.21CT,左侧额叶-基底 脑出血术后，血肿已清除，左额顶 术区见少许积血积气，周围脑组织 水肿加重，左侧额顶叶交界处见不 规则高密度影金属影。左侧额顶颞 枕部硬膜下见弧形积血。右侧大脑 半球及双侧小脑半球、脑干未见明 显异常密度影；左侧脑室积血减少， 其内可见引流管留置；右侧脑室、 三四脑室见少许积血影，中线结构 稍右移。左颞顶骨部分缺失，原金 属修补网已取出。
动静脉畸形(arteriovenous malformations，AVM)
治疗：
1.手术切除为治疗颅内AVM的最彻底方法，不仅能杜绝病变出血，阻止畸形血管盗血，改 善脑血供，还能控制癫痫发作。应用显微手术技术，颅内AVM手术切除效果令人满意。切 除AVM时骨窗应充分包括病变和供应动脉，引流静脉，全切病灶后，应充分止血。 2.直径小于3cm的AVM，可考虑立体定向放射治疗。治疗后，畸形血管内皮增生，血管壁 增厚，形成血栓闭塞畸形血管，通常需1～3年后才能见效，治疗期间有出血可能。 3.介入神经放射治疗(treatment1of1interventional1neuroradiology)，术前1～2周应 用氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)或微弹簧圈等材料，栓塞巨大动静脉畸形令其体积缩小，便 于手术切除。 4.各种治疗后都应择期复查脑血管造影，了解畸形血管是否消失。对残存的畸形血管团 需辅以其它治疗，避免再出血。术中造影能随时了解AVM切除情况。
病例简介---01.21~02.24
黄**、女、22岁、“头痛、头晕，胸闷伴呕吐11小时。”
患者11 小时前出现头痛、头晕，恶心呕吐， 失语，右侧肢体肌力较前进一步下降 。症状持续 不缓解，今为进一步治疗来我院就诊，急查头CT （01.21 ）： 1.左侧额叶 - 基底节脑出血并血肿形 成，破入左侧侧脑室，占位效应明显 ，注意脑疝 形成可能；未除外少量左侧硬膜下血肿； 2.左侧 额顶叶交界处不规则高密度影金属影，考虑术后 改变，左侧颞顶叶软化灶形成；左颞顶骨修补术 后改变。 查体：生命征平稳，神志嗜睡，失语，查体 合作，唤之睁眼，遵嘱动作，GCS评分10分，双 侧瞳孔等圆等大，直径约1.5mm，对光反射减弱， 右侧鼻唇沟较左侧变浅，口角偏左，双侧咽反射 正常，伸舌偏右，颈抵抗，四肢肌肉形态正常， 四肢肌张力增高，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力 Ⅲ级，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅱ级，右侧 浅深感觉较左侧减弱，生理反射减弱，右侧巴氏 征阳性，左侧阴性。
2017-01-23 局麻下行全脑血管造影。DSA诊断：全脑血管造影未见异常。
经过ICU的积极处理，患者病情日渐平稳，于2017-02-04 转回神经外科继续专科 治疗。转入后予定期复查头颅CT、BCA、血生化，甘露醇脱水降颅内压、营养神 经、化痰、促醒、抗癫痫、康复治疗等处理。 经过历时1个多月的治疗，患者终于出院，出院诊断：1.左侧额叶-基底节区脑出血； 2.左额颞顶脑出血术后；3.左额动静脉畸形栓塞术后；4.颅内脓肿术后；5.颅骨修补 术后；6.脑室腹腔分流术后；7.症状性癫痫。