输血相关性急性肺损伤课件

输血相关性急性肺损伤
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• 所有异体血制品均有可能导致TRALI，包括全血、 浓缩红细胞、浓缩血小板、单采血小板、新鲜 冰冻血浆、粒细胞、冷沉淀、异体骨髓、丙种 球蛋白等
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病因与发病机制
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病因
• 输注所有异体血制品均有可能导致TRALI发生， 包括全血、浓缩红细胞、浓缩血小板、单采血 小板、新鲜冰冻血浆、粒细胞、冷沉淀、异体 骨髓、丙种球蛋白等
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急性肺损伤 （acute lung injury,ALI)
• 急性肺损伤（ALI）是一种综合征，其特点是低氧血症、 肺僵硬和肺浸润
• 定义：急性发病，胸片有肺浸润，ＰａＯ2／ＦｉＯ2(Ｐ／ Ｆ)≤３００ ｍｍＨｇ，以及肺动脉压≤１８ ｍｍＨｇ或无 左房压升高等
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• 入院查体：体温：36.0 ℃，心率：110 次/分，呼吸频率：30 次/ 分，血压：90/40 mm Hg，意识模糊，面色苍白，听诊双肺呼吸 音粗，未闻及干湿性啰音。心界叩诊不大。腹部稍膨隆，腹软， 无压痛及反跳痛，肠鸣音亢进。
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• 辅助检查：血常规：血红蛋白：51 g/L，白细胞：10.7109/L， 中性粒细胞数：8.55109/L；生化检查：谷草转氨酶:18 U/L,肌酸 激酶24 U/L,CK同工酶：3 U/L,乳酸脱氢酶：83 U/L,肌钙蛋白： 0.01 ng/L；测量中心静脉压为5 cmH2O；鼻导管吸氧状态下 PaO2:145 mm Hg。心脏彩超： EF:55﹪；床边胸片示心肺无异常
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预防
• 减少不必要的输血，控制有怀孕史的供体献血及过筛供体血中是 否存在抗白细胞抗体或抗粒细胞抗体，使用去除血浆的成分血或 男性供体血，减少成分血中的白细胞、抗体和脂类物质及缩短血 液的库存时间
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曾发生TRALI的受血者需再次输血
• 滤过白细胞的红细胞浓缩液或经反复洗涤去除残留血浆的红细胞 浓缩液
• 血细胞分析：TRALI有一过性的白细胞减少，大量循环中的白细 胞聚集在肺部，之后骨髓增生补充新的白细胞，若输血过程中动 态监测外周血白细胞有助于诊断。
• 献血者及受血者的抗原抗体检测。
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辅助检查
• 胸片：前期可无异常或轻度间质改变，表现为肺纹理增多，后期 可出现大片状浸润影，通常无心脏扩大征象
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Hale Waihona Puke Baidu
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“二次打击学说”
• 第一次打击(脓毒症、创伤、手术、大量输血等)使内皮细胞激活， 释放细胞因子和粘连素，细胞因子吸引中性粒细胞粘附于内皮组 织；第二次打击(输注含有抗体或者生物活性脂质的库存血)致中 性粒细胞释放氧自由基和蛋白酶损伤肺内皮细胞导致TRALI
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治疗
• 立即停止输血 • 纠正缺氧：吸氧、机械通气，维持SaO2＞90% • 肾上腺皮质激素的应用：目前尚存在争议 • 利尿剂：若无循环过度负荷不主张利尿，因有
可能加重低血压和休克 • 抗组胺药 • 肺泡表面活性剂等
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• TRALI经及时处理预后较好,不遗留永久肺损伤
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临床表现
• 临床症状包括突发进行性呼吸困难、低血压等，随病程进展两肺 可闻及干罗音、哮鸣音、细湿罗音、管状呼吸音或水泡音，尤其 见于重力依赖区
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实验室检查
• 早期收集肺水肿液：早期收集肺水肿液，测量蛋白含量，并同时 抽血，若水肿液/血浆蛋白＜0.65为静水压增高导致的肺水肿，若 ＞0.75则是肺毛细血管通透性增加所致肺水肿。
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发病机制
• 确切发病机制尚不明确，目前主要有以下两种学说：一种为抗原 抗体反应学说；另一种假说为“二次打击学说”
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抗原抗体学说
• 该学说认为供者血浆中存在抗白细胞抗体和抗粒细胞特异性抗体 或者受者体内存在抗供者白细胞抗体，输血后发生抗原抗体结合 并激活补体，使中性粒细胞粘附和在肺内聚集，致肺内皮损伤和 毛细血管渗漏，产生急性肺水肿而出现呼吸窘迫综合征。供者常 为多次妊娠的经产妇或多次输血者
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2．仍然怀疑TRALI • 通知血液中心 • 保留输血袋，送往血液中心 • 采病人血送往血液中心
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3．血液中心措施 • 检测女性供血者是否有粒细胞和HLA抗体 • 若无，检测男性供血者 • 检测病人的HLA及中性粒细胞抗原 • 抗原－抗体交叉反应
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• 急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）是ＡＬＩ最严重的形式
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输血相关性急性肺损伤（TRALI）
输血相关性急性肺损伤(transfusion related acute lung injury，TRALI)是输血过程中或输血后6小时甚至48 小时内发生的以急性非心源性肺水肿和低氧血症为主要表 现的临床综合征，是一种致命性的输血并发症，死亡率高 达 6﹪-12﹪
• 超声心动图、肺动脉导管等
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诊断与鉴别诊断
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诊断
• 输血过程中或输血后6小时甚至48小时内发生的呼 吸困难和低氧血症，排除容量过负荷及心源性肺水 肿，即应考虑TRALI
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诊断步骤
1．排除心源性肺水肿及容量过负荷 • 胸片 • 超声心动图，肺动脉导管 • 采未稀释的肺水肿液，同时采血标本，做蛋白检测
• 如若需要输注血小板、血浆、冷沉淀等血制品时，最好选用无输 血史的男性和（或）初产妇作为献血者
• 自体血回输
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病例资料
• 患者：张某，男，80岁。因“呕血、便血2小时”于2013年6月27日 急入我院ICU
• 病史：2小时前患者无明显诱因突然出现呕血、便血，呕血为鲜 红色血性液，量约600 mL，便血为暗红色血便，量约500 mL。既 往无输血史及过敏史，无肺病史，9个月前因冠心病行冠状动脉 支架置入术，术后服用阿司匹林及氯吡格雷进行抗凝、抗血小板 治疗，之后间断出现黑便，未予治疗。
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鉴别诊断
TRALI要注意与心源性肺水肿及容量过负荷导致 的肺水肿区分，尤其是ICU的病人多数需输入大 量液体或伴有心功能不全。容量过负荷时会出 现颈静脉扩张，静脉压升高。心源性肺水肿有 心衰的症状，如奔马律、杂音、有时心电图有 心肌缺血或心肌梗死的表现。关于心衰或心肌 梗死的实验室检查如肌酐、肌钙蛋白、BNP等也 有助于鉴别诊断；