不明原因发热的临床思维
不明原因发热的疾病类型和诊断要点
不明原因发热的疾病类型和诊断要点在急诊门诊中，急性发热患者占据多数。
它几乎可以出现在任何疾病中，或为疾病本身引起，或为疾病伴发症状。
而其中不明原因发热( fever of unknown origin，FUO)，一直是医学界的难题。
患者发热持续三个星期以上，体温在38.5℃以上，无相关病史，经一系列检查仍然不能确诊的患者可称之为不明原因发热者，其涉及到儿科、妇科、外科、内科、骨科、免疫、内分泌、循环以及呼吸等系统，临床工作中，其病因复杂，诊断困难，误诊率高，而在临床发热原因和发热时机不明的发热患者中，感染性疾病最多，本文针对感染性疾病引起不明原因发热进行简要阐述。
1.感染性疾病引起发热常见的感染性疾病有，普通细菌和病毒感染、肺结核、结核性脑膜炎、结核性脑脊髓膜炎、布氏杆菌感染、结核性胸膜炎、肝结核、伤寒等。
其不明原因发热，主要有发病速度快、高烧不退、寒战、咳嗽咳痰、头痛、乏力、肌肉酸痛、食欲下降、恶心、胸痛、关节痛、恶心呕吐、腹泻及腹痛等临床症状，机体抵抗力下降，极易损害患者的脏器器官。
如肺部感染可引起呼吸衰竭的问题。
在临床诊断中，通过实验室的检查，患者病原体呈现阳性，血白细胞数量有增加，通过对局部组织的取样，经实验室培养，可发现细菌学的证据，从而发现该病症。
但是，基于感染性疾病的毒血症，如若进一步发展，则可能演变为败血症，严重危害患者的生命健康安全。
2.非感染性疾病引起发热在不明原因发热表现中，感染性疾病最多，其次是肿瘤性疾病、自身免疫性疾病等，如何区分开来，就需要对这些非感染性发热有一定的认识，主要有以下几种情况：1）恶性肿瘤疾病引起发热，肿瘤性疾病中，FUO多见于恶性组织细胞病、淋巴瘤、骨髓瘤、急性淋巴细胞性白血病、原发性肝癌等，淋巴瘤是最为常见的恶性肿瘤引起不明原因发热的疾病，而脏器肿瘤引发该病症也较多。
由于恶性肿瘤疾病而引起的不明原因发热，其特点是消耗性疾病，患者大多为老年人，毒血症的症状表现较轻，可能会有肝脾淋巴结肿大的反应，甚至出现功能障碍，而发热症状在某段时间可不治而愈。
长期不明原因发热性疾病的临床诊断思维
·综述·长期不明原因发热性疾病的临床诊断思维李刚 李儒贵 谭华炳发热是临床各科常见的症状和体征，常见于感染性疾病，特别是传染病常常伴有发热，许多传染病以“热”命名。
不明原因发热（fever of unknown origin，FUO）是临床各科，特别是感染性疾病科医师经常面临的问题，患者临床表现特异性差，病因诊断是临床常见的难题，而且引起发热的病因繁多，考验临床医师的知识面和耐心和综合分析能力。
随着时间的推移，FUO的病因学也在发生变化。
近年来，国内外对FUO诊治研究取得一定进展，现作一综述。
一、定义自Petersdorf和Beeson[1]提出FUO的诊断标准，1992年Kanzanjian和Petersdorf对其诊断标准进行修改，至1999年，我国将FUO 定义为：发热持续3周以上，体温数次高于38.3 ℃，经详细询问病史、体检和实验室检查仍不能明确诊断者[2]。
FUO虽然复杂，但诊治仍有规律可循，从发病原因上分析可以分为外源侵入和内源产生两种，外源产生的感染性疾病在FUO 的病因中占30%～75.4%[3-6]，引起感染性疾病的病原体达200多种[7]；感染性疾病中约50%为传染病，提示熟练掌握感染性疾病及传染病的诊治技能对诊治FUO是非常必要的，针对感染性疾病寻找病原体、筛选敏感药物、选用抗感染药物及剂量、疗程、合并用药、对耐药病原体处理、特殊部位感染处理、某些特殊感染（如艾滋病患者合并机会感染、深部真菌感染和耐药结核菌感染）处理、抗感染药物的毒副反应的观察和处理、患者基本情况，尤其是免疫功能状态判定等并不容易，FUO诊治水平反映了感染性疾病科医师的综合能力。
除外源侵入的感染性疾病外，内源产生的恶性肿瘤在FUO中所占比例达20%，因此，感染性疾病科医生还需掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、发展过程、特殊规律等；结缔组织病（风湿病）占FUO的10%左右，是感染性疾病科医师还应该掌握的临床表现和诊断方法。
1.发热的诊断思路
血小板67.6×109/L；
ESR：119mm/h，CRP:18.8mg/dl，
自身免疫抗体系列和感染性疾病（-）， 胸腹部CT：（-）， 骨髓象示：感染性骨髓象。
病例 3
疗程：
头孢他啶抗炎5天，仍反复发热
诊断： 发热查因： 菌血症？
尿中见大量白细胞和细菌。
病例 4
诊断： 右肾结石并感染 脓毒症
疗程：
左氧氟沙星和阿米卡星治疗5天，高热未退，骨 髓象示：感染中毒性骨髓象，未见巨核细胞。血 小板减低至1.0×109/L
病例 4
治疗： 改用 特治星 4.5g iv drip q8h
转归： 一天后体温正常，
第二天，因经济原因自动出院
调定点学说
渗透压、葡萄糖浓度及血中激素（雌激素、孕酮和睾
酮）水平等非温度性因素也可影响下丘脑的温度 敏感神经元。
发热即由于热敏神经元的阈值受致热原的作用而升 高，使调定点上移的结果。
发热的病理生理
生理性 排卵后、剧烈运动、应激等体温升高。
病理性
（1）发热：调节性体温升高（调定点上移，
体温调节功能正常）
经验性治疗遵循的基本原则
4.持续或反复发热，病程长，疑诊风湿性疾病
而又无法确诊时，或检查过程中全身情况有 恶化趋势者，可进行经验性糖皮质激素治疗。 5.对于高热患者，除必要的物理方法降温外，可
短时应用解热镇痛药，此外，Naproxen（萘 普生）只降低恶性疾病的发热，而对感染性
疾病无效，可用作鉴别诊断。
病程持续3周以上，并且经过1周睿智而详尽
的检查后病因仍不清楚的疾病。
诊断思路遵循的原则
病因一元化原则
不明原因发热的诊疗体会
不明原因发热的诊疗体会发热是最常见的一种临床表现，它不是一种疾病，是各种疾病的一个临床表征。
及时发现发热的原因并给予正确的处理对内科医生来说非常重要，但也非常困难。
即使在欧美等医学发达国家，仍有25%左右的发热患者经过住院检查始终难以明确病因。
因此，发热是一组疑难病症，是内科医生一直面临的一个巨大挑战。
笔者根据自己从医30年对发热患者诊治的临床经验，试图总结一下诊治不明原因发热（FUO）的一点浅薄体会，供国内同行们参考指正。
一、FUO的定义和原因临床上引起发热的原因有上百种，无论是何种原因引起的发热，若在一定时间内经常规检查仍未明确病因者，一般称为FUO或原因未明热，习惯上又称为“发热待诊”。
FUO的经典定义：持续或间断性发热＞3周，体温≥38.3℃，经门诊就诊2次以上或住院检查1周仍未确诊者。
一般人群中FUO的病因主要包括感染性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织病（自身免疫病）、其他疾病及病因未明者。
近年来随着器官移植、免疫抑制治疗及HIV感染病例的增多，FUO的病例也随之有所增多，有学者在经典FUO的基础上相应增加了医院内感染FUO、免疫缺陷者FUO及HIV感染者FUO的分类：①医院内感染FUO：定义为住院≥48h后持续发热≥3d，体温为38.3℃，而入院时不发热或不处在感染潜伏期。
其常见病因为各种医院内感染（如耐药菌感染、导管相关性感染、难辨梭菌肠炎）、手术后感染并发症、药物热等。
②免疫缺陷者FUO：主要见于中性粒细胞缺乏者，发热≥3d，体温≥38.3℃，而血培养48h后仍为阴性结果。
其常见的病因为感染性，病原体主要有细菌、真菌及疱疹病毒等。
③HIV感染者FUO：见于HIV阳性者，发热＞4d，体温＞38℃，或住院中发热＞3d。
其常见病因为感染，病原体主要有巨细胞病毒、鸟型分枝杆菌、卡氏肺孢子菌、沙门菌、结核分枝杆菌、弓形虫、新型隐球菌等。
二、FUO的诊断思路由于FUO病因复杂，在诊断上并无统一的金标准。
“不明原因发热”病因诊断经验谈
03
谁来负责诊治FUO
必须明确“FUO”的病因诊断和病因明确 后的治疗需要分别对待 “FUO”的起源可能涉及全身各系统或各 器官 感染科医师负责病因诊断也许更为合适 理由
“FUO”在明确病因之前无法作系统归类；
近半数“不明原因发热”的病因系病原体感 染；
感染病科医师接触的“热症”较多，经验相对 丰富；
2.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观
恶性淋巴瘤（少数情况下）；
3.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病，
六、FUO病因诊断的几个特定规律
1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病
感染性疾病：半数左右 风湿性疾病：20% ～ 30%左右 恶性肿瘤：10% ～ 20% 仍有5～10％的病例最终不能明确诊断
（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目
方法：
四、FUO病因诊断的一般方法
举例：
（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的 检查
1.肿大的淋巴结活检； 2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检； 3.液性包块的穿刺； 4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿 刺； 5.进一步的影象学检查。
四、FUO病因诊断的一般方法
（二）认真、过细、彻底的体格检查：
不放过任何可疑体征； 不放过任何部位； 需要引起重视一些重要的体征： 皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节 肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块， 新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛， 等等； 容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等
四、FUO病因诊断的一般方法
三、FUO病因诊断对临床医生的要求
四、FUO病因诊断的一般方法
2.发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是
否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节 痛），是否有季节性；
不明原因发热
第二步，寻找经典不明原因发热的诊断线索 （纵向思维）
在不明原因发热的临床诊断中，需要从事物个性 来考虑。某些临床表现，可成为明确诊断和缩短 诊断时间的关键，即笔者曾提出的纵向思维诊断 法，也称之为特征思维诊断法，它是一种纵向思 维模式，主要方法是抓住临床表现、体格检查和 初步实验室检查中的某个特征点，直接切入病因 正题，展开相关的检查和治疗方案。因此，临床 上有些不明原因发热患者具有一些诊断特征或征 候群，临床医师 应善于抓住这些诊断特征或线索， 举例如下：
【类别相关规律】 （1）当考虑感染性疾病时，结核感染约占一半，普通细菌和病毒 感染约占1/3；其他为特殊类感染。结核菌感染在感染性疾病中最为 多见，不典型的肺结核及肺外结核因病原诊断困难，已成为FUO中 诊断的难点。在感染性疾病中，普通细菌和病毒感染为35.4%；其 中有些患者经多种广谱抗生素治疗后，发热未缓解，给予口服美满 霉素后好转，有些患者在加用阿米卡星静滴后发热好转。还有感染 性心内膜炎的诊断，常因临床表现不典型、血培养阳性率低等原因 容易误诊、漏诊，需多次行心脏超声才能发现心脏瓣膜赘生物。其 他特殊感染分布依次为伤寒/副伤寒、布氏杆菌感染、肝脓肿、胆管 炎、疟原虫感染、肺吸虫、脑囊虫病、弓形体感染和其他寄生虫感 染。 （2）如考虑肿瘤性疾病时，首 先考虑血液系统肿瘤，尤其是淋巴 瘤最多见，约占肿瘤性疾病的3/5；其他肿瘤分布依次为肺癌 （合 并阻塞性肺炎）、间皮瘤和原发性肝癌等，前列腺癌、肠癌；胰尾 部神经内分泌来源于恶性肿瘤；右心房肿瘤，慢性粒单细胞白血病 等。另外，肺癌误诊为不明原因发热的主要原因是合并阻塞性肺炎， 因此对于抗感染疗效不好的肺炎患者，一定要考虑肿瘤的可能。
第一步：将不明原因发热进行分类 将符合上述条件的不明原因发热患者再进行分类，根 据相对比较明确的潜在病因，将它分为4种亚型——经典 型、院内型、免疫缺陷型和人类免疫缺陷病毒 （HIV）相 关型。 （1）经典型：实际是指传统概念的不明原因发热，满足 经典型的诊断标准，需要至少3次医院内的病情评估，3次 看门诊，或在门诊经过1周的检查而未确诊。经典型FUO 最常见的原因包括感染性疾病、恶性肿瘤性疾病、结缔组 织和炎性血管疾病。 （2）院内 型：是指住院至少24 h出现发热而入院前无明 显感染迹象的FUO， 至少3 d未确诊可考虑此诊断。此类 疾病包括脓毒性血栓性静脉炎、肺栓塞、艰难梭菌小肠结 肠炎和药物热等。在鼻胃插管或鼻气管插管的患者中，鼻 窦炎可能也是一个原因。
原因不明发热的病因诊断与合理治疗ppt课件
体格检查
观察患者生命体征、淋巴结肿 大、皮肤黏膜异常等情况，辅 助诊断。
鉴别诊断
根据患者具体情况，结合实验 室检查、影像学检查和病理学 诊断结果，进行鉴别诊断。
动态观察
对于病因不明的发热患者，需 进行动态观察，及时调整诊断
和治疗方案。
03 治疗方法
一般治疗
休息
降温
保证充足的休息时间，避免过度劳累。
Байду номын сангаас
流行病学特征
01
02
03
发病率
原因不明发热在发热患者 中占一定比例，具体发病 率因地区、人群和诊断标 准的不同而有所差异。
发病年龄
可发生于任何年龄段，但 不同年龄段的病因和预后 可能存在差异。
性别差异
男女发病率大致相当，但 某些病因可能与性别相关。
临床表现与诊断标准
临床表现
发热是主要症状，可伴有畏寒、寒战 、疲乏无力、食欲不振、关节疼痛等 症状。临床表现因病因不同而异。
感染性发热通常伴随着其他症状，如咳嗽、流涕、喉咙痛等。诊断时需要结合患者的病史、体格检查 和实验室检查结果进行综合判断。治疗时需要针对不同的感染源采取相应的抗生素或抗病毒药物进行 治疗。
案例二：肿瘤性发热
总结词
肿瘤性发热通常由恶性肿瘤引起，表现为长期低热，且抗生素治疗无效。
详细描述
肿瘤性发热的病因可能与肿瘤细胞本身或其代谢产物有关。诊断时需要进行全面的体格检查和实验室检查，如血 常规、尿常规、血沉、肿瘤标志物等。治疗时需要针对肿瘤本身进行治疗，如手术、化疗、放疗等。
诊断标准
需满足以下条件：发热持续超过3周； 体温多次超过38℃；经过至少1周详细、 系统的医学检查后，仍未能确定病因。
不明原因发热的诊疗思路
不明原因发热的诊疗思路1.详细病史采集：医生首先需要详细询问患者的病史，包括病程、发热的持续时间和频率、热度的高低、伴随症状等。
还要询问患者的既往疾病史、药物使用史、接触史、旅行史、职业史等，以排除可能的感染源和暴露史。
2.体格检查：医生应该进行全面的体格检查，特别关注患者的皮肤、口腔、呼吸系统、心血管系统、腹部等是否出现异常。
对于发热的儿童，还要注意查看皮肤黏膜有无皮疹、淋巴结肿大等。
3.常规实验室检查：包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、C-反应蛋白、血培养等。
这些检查可以提供一些发病机制相关的指标，排除炎症、感染、代谢异常等。
4.血液和尿液培养：对于不明原因发热的患者，进行血液和尿液培养是必要的，以排除感染。
如果血液和尿液培养结果阴性，还可以考虑其他类型的培养，如痰液培养、脑脊液培养等。
5.病毒学检查：不明原因发热的病因中，病毒感染是一个常见的原因。
通过进行病毒学检查，如呼吸道病毒核酸检测、血清抗体测定、病毒培养等，可以排除病毒性感染。
6.影像学检查：根据患者的临床表现，可以选择进行影像学检查，如X线胸片、CT扫描、超声、MRI等。
这些检查可以帮助排除结核、肺炎、脓肿等疾病，也能发现一些内脏病变。
7.活动试验：一些病例可以通过进行活动试验来诊断。
例如，进行解剖学床旁查体、体力活动或被动运动试验，观察患者是否出现发热或其他症状。
8.特殊检查：对于经过上述常规检查仍然无法确定病因的患者，可以考虑进行一些特殊检查。
例如，脑脊液检查、组织活检、淋巴结穿刺等。
这些检查对于一些疾病的诊断十分重要。
9.有需要时，可以考虑进行遗传学检查、免疫学检查、代谢学检查、肿瘤标志物检测等。
10.随访观察：对于无法明确诊断的患者，医生应该持续和患者进行随访观察。
记录患者的体温、症状等变化，及时调整诊疗策略。
有时候，患者的病情可能会逐渐明朗化。
总之，不明原因发热的诊疗思路包括详细病史采集、体格检查、常规实验室检查、血液和尿液培养、病毒学检查、影像学检查、活动试验、特殊检查等。
发热待查患者的诊治思路，这9步就够了！
发热待查患者的诊治思路，这9步就够了！（一）发热的定义我国的专家也对1030例正常人体温进行了研究制定了体温参考值：外致热原（细菌外毒素、内毒素等）和某些体内产物（抗原抗体复合物、某些类固醇、尿酸结晶等）等发热激活物作用于机体免疫系统的一些细胞，如单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等，产生内生性致热原，主要是一些炎性细胞因子，包括IL-1、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）等。
这些内生性致热原作用于下丘脑的体温调节中枢，使体温调定点升高。
然后机体出现骨骼肌收缩、寒战，产热增加，同时皮肤血管收缩，散热减少，出现发热。
如无外界刺激则体温调定点不会移动。
（三）病因的总体分类临床常见病因习惯划分为感染和非感染，如上图所示。
其中排在前三位的分别为感染性疾病、风湿免疫性疾病，肿瘤。
感染性疾病是最经典的炎症性疾病，这种炎症是病原微生物引起。
无论是内源性还是外源性致热源，往往都来自某一或多个部位感染灶，无论是显著的还是潜伏的。
在明确炎症存在的前提下，再进一步寻找感染的组织和器官。
非感染性疾病（无菌性炎症），如：①肿瘤性发热——肿瘤组织的坏死、浸润、WBC对组织坏死和其他炎症刺激的反应，肿瘤本身释放的内源性致热源有关。
②结缔组织病——免疫功能异常，细胞因子等内源性致热源所致。
③手术——手术破坏大量细胞，释放内源性致热源。
非致热源性发热（产热散热不平衡）：①甲亢——产热过多。
②广泛的皮肤病、充血性心力衰竭——散热障碍。
鉴别发热，把握两个要点1、即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。
注意把握一些常见病的非特征性表现，首先想到常见的疾病。
如心内膜炎——心脏杂音肝脓肿——肝区疼痛、叩击痛。
2、定位非常重要。
知道定位才可能知道其原因。
无论是感染或非感染性疾病，往往有常见受累部位，即一定特征性的「定位」表现。
如肺部感染时胸部听诊往往有干湿啰音，胸部X线或CT检查可见肺部阴影等；中枢神经系统感染往往有颅内压增高征及脑膜刺激征。
呼吸内科不明原因发热临床分析
２ ０ １ １ － ２ ０ １ ３ 年 Ｆ Ｕ Ｏ确诊率 为 ９ ０ ． ４ ７ ％，而 ２ ０ ０ ９ — ２ ０ １ ０ 年 Ｆ Ｕ Ｏ 学意义 Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） 。详 见表 １ 。
殊 检查 中寻找 ，同时通 过两年 Ｉ 临床调查 总结可见 ，笔者所 在 医 院因 Ｆ Ｕ Ｏ出现误诊 现象 日益 下降 ，分析如下 。
１ 资 料 与 方 法
结节 性病变 或实变 ，同时给予 广谱抗生素 治疗无效 ，可通过 患 者痰 液进行 细菌培养 ，而临床 多见结核 、非结核分 枝杆菌 、革
多 由于感 染性疾 病而引 发 Ｆ Ｕ Ｏ，其次 为结缔组 织系统疾 病和恶 退热药物 干预 能 自行热退 。 退热后汗多 ， 有 的伴肝脾淋 巴结肿大 ； 性肿瘤 系统疾 病。而在 临床 由于不 明原 因发热 所造成 误诊等情 ④ 最多见 淋 巴瘤 ， 脏 器肿瘤 不可忽 略 ，另外 良性 肿瘤也 见于长 况屡见不 鲜 ，因此为 了对 Ｆ Ｕ Ｏ进行 有效 、明确 、及 时的临床诊 期发热者 ，曾报道 ，主动脉夹层动脉瘤、心房粘液等 ；⑤ 组织病 断 ，笔者对 所在医 院 Ｆ ＵＯ患者 的临床确 诊病例进行 回顾性调查 理 学检查 为确诊金 标准 ； ｆ ３ ） 其 他疾病 ， 发 热伴肺 部浸润性 、结 发 现 ，Ｆ Ｕ Ｏ的临床思 维诊断 ，可 以根据 临床症 状 、实验 室及特 节性病变或实变 ， 通过 Ｃ Ｔ 、 Ｘ线等影像学检查可见肺部有浸河 眭、
诊诊断的因发热待查病因收入呼吸内科 ８ ４ 例患者 的临床资料进行 回顾 陛分析，同时与 ２ ０ ０ ９ 年１ 月－ ２ ０ １ ０ 年ｌ ２ 月的 Ｆ Ｕ Ｏ 诊断情况进行对 比。结果： ２ ０ １ １ 年一 ２ ０ １ ３ 年Ｆ Ｕ Ｏ确诊率为 ９ ０ ． ４ ７ ％。与 ２ ０ Ｏ ９ 年 １ 月一 ２ ０ １ ０ 年 ｌ ２ 月相比 ，明显提高 １ ６ ． ６ ７ ％，差异有统计学意义 （ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ） 。结论 ：经临床对 Ｆ Ｕ Ｏ疾病 的合
不明原因发热诊断思路“五步走”——利用纵向思维和横向思维追寻病因
体温 ＞３ ７ ｃ ｃ就误 以为 是异常 。体 温可受 代谢率 、身体活 动 、外界气 温和体质 的 影响 ，而昼夜在 １ ． ７ ℃范 同内的波动 。因 此 ，午后或 傍晚 口腔温度 达 ３ ７ ． ７ ℃完全
多 数人 为 ＜３ ７ ￣ Ｃ，但老 年人 代谢 率 低 ，
者 ，被 誉为 内科领域 疑难病症 的 “ 皇 冠” 。
不 明 原 因 发 热 虽 然 病 因 十 分 复
查 的确 很有用 。许多发 热是病毒感 染引 起 的 ，因此 ，了解 Ｉ ！ Ｉ 前 有无病毒感 染在 “ 流行 ”对诊断有帮助。
长 期 发 热 长 期 发 热 ： 病 程 ＞２
常 见患 者仅 主观感觉体 温升高 ，但 实 际上并非真有 发热 ，或者 患者测量 到
作者简介 孟庆义教授 ，内科 学家，著名 急危重症 医学家 ，现任 解放 军总医 院ｆ ３ ０ １医院） 主任 医师 、教 授 、博 士研 究 生导师 ，在 内科 学 、心理 学、护理学、养生保健及哲 学等 多
这种 患者必须经 过反复观察证 实其是错 误 的 ，甚至需要 心理治疗 ，才能解除 疑 虑 。即 使患者 所诉 “ 发 热 ”确有 可 能 ，
周 。 确 有 急 性 发 热 的 患 者 因有 症 状 、 既
往病 史 、体 检及简单 的辅助检 查结果 可 作 参考 ，因此 ，发热 原 因通 常很 明显 。
因发热 。其诊 断主要是采用 Ｐ ｅ ｔ ｅ ｒ ｓ ｄ ｏ ｒ ｆ 的
杂 ，但 还 是 有 规 律 可 循 的 ，认 识 其 病
因分 布 规 律 ，制 定 出符 合 临 床 思 维 逻
标准 ：①发热病程 ｔ ＞３ 周 ；② 体温多次 ≥
不明原因发热病因分析及诊治体会
验和临床感染病杂志（电子版），２００９，３（4）：４２１鄄４２５. ［4］ 戚仁铎，王友赤.诊断学［M］.4 版.北京：人民卫生出版社，2000：
8. ［5］ Ｍｏｕｒａｄ Ｏ，Ｐａｌｄａ Ｖ，Ｄｅｓｋｙ ＡＳ． Ａ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｂａｓｅｄ
ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｏ ｆｅｖｅｒ ｏｆ ｕｎｋｎｏｗｎ ｏｒｉｇｉｎ［J］． Ａｒｃｈ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，２００３， １６３：５４５鄄５５１． ［6］ Ｐａｔｅｌ，ＲＡ，Ｇａｌｌａｇｈｅｒ ＪＣ． Ｄｒｕｇ ｆｅｖｅｒ［J］． Ｐｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒａｐｙ，２０１０， ３０：５７鄄６９．
发热的临床思维
发热的临床思维由多种不同原因致人体发热大于散热，使体温超出正常范围称为发热(fever)。
临床上按热度高低将发热分为低热(37.3~38。
(2)、中等度热(38.1~39C)、高热(39.1~41。
C)及超高热(41C以上)。
有些发热原因易查，有些发热原因一时难以查明。
当体温超过38.5℃,发热时间超过2~3周，经完整的病史询问、全面体格检查及常规实验室检查仍不能明确诊断者，称为发热原因待查(FOU)。
先主要讨论高热的临床思维：一、临床思维的必要前提(一)病史询问要点1.诱因发热前2~3周内有无皮肤外伤及疗肿史，现已愈合的皮肤切割伤或疗肿一般不引起病人注意，但常作为细菌入侵门户，是诊断败血症，尤其是葡萄球菌败血症的重要线索；近1~3周内有无传染病疫区逗留史，如蚊虫叮咬可引起乙型脑炎、疟疾等；1个月内有血吸虫病疫水接触史，可引起急性血吸虫病。
2.热度及热型病人是否测量过体温，每天最高和最低体温是多少，有助于判断病人是否为高热及对热型的判断。
3.体温升降方式骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等；缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏菌病等；骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服退热药者；渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时；双峰热多见于革兰阴性杆菌败血症。
4.是否伴有寒战高热前先有怕冷、恶寒及寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应等。
传染病过程中每次寒战是病原体入侵血流的信号。
5.发热的伴随症状发热伴明显中毒表现见于严重感染，尤其是败血症；发热伴行性消瘦见于消耗性疾病，如重症结核、恶性肿瘤。
若长期发热而一・般情况尚好，见于早期淋巴痛、变应性亚败血症。
(二)体格检查重点1.一般状况及全身皮肤粘膜检查注意全身营养状况。
恶病质提示重症结核、恶性肿瘤。
注意有无皮疹及皮疹类型：斑疹见寸：丹毒、斑疹伤寒，面部蝶形红斑、指端及甲周红斑提示为系统性红斑狼疮(SLE)；环形红斑见于风湿热；丘疹和斑丘疹见：猩红热、药物疹；玫瑰疹见于伤寒和副伤寒。
不明原因发热概述
临床医生通常将初步评估无法确定病因的发热性疾病称为不明原因发热(fever of unknown origin, FUO)，有时也称为无定位体征的发热(fever without localizing signs)。
但这种说法并不准确。
大多数发热性疾病在做出诊断前已痊愈或因出现显著特征而得到诊断。
FUO是指经过详细评估和诊断性试验仍无法确定病因的持续时间较长的发热性疾病。
在过去几十年里，已发表了大量采用上述FUO定义的大型病例系列研究；这些研究有助于认识FUO患者，还有助于理解FUO随时间和新型诊断技术而变化的情况。
本文将总结FUO的定义、特殊患者人群以及成人FUO的诊断方法。
关于引起FUO的常见和不常见疾病以及对FUO儿童的概述，具体讨论参见其他专题。
(参见“成人不明原因发热的病因”和“儿童不明原因发热的评估”)定义根据对100例患者进行的前瞻性分析，Petersdorf和Beeson于1961年提出FUO的定义，该定义长期被视作临床标准[1]：●多次测量体温均超过38.3℃●发热至少持续3周●住院检查1周后仍不能明确诊断该定义已用于比较和对比不同年代、不同地域和特殊患者人群中的FUO(表1A-B)[1-10]。
有人建议对该定义进行改进，包括取消对住院评估的要求，因为门诊评估越来越完善[11]。
也有人提出扩展该定义，纳入发热持续时间可能不长的医疗保健相关性发热、中性粒细胞减少性发热和HIV相关性发热[12,13]。
确定患者存在FUO —如上所述，发热程度和持续时间不是界定FUO的唯一标准。
在做出FUO的结论前，应该已经完成以下评估但仍不能发现病因：●病史●体格检查●全血细胞计数，包括分类计数和血小板计数●血培养(在不同部位至少间隔数小时分别采血3套；若需使用抗生素，所有血培养标本都应在使用抗生素之前采集)●常规血液生化检查，包括肝酶和胆红素●如果肝功能检查结果异常，则进行甲型、乙型和丙型肝炎血清学检查●尿液分析，包括显微镜检查和尿液培养●胸片检查如有症状或体征指向某个特定器官系统的病变，应进行进一步化验、影像学检查和/或活检。
不明原因发热的诊断思路及策略
不明原因发热的诊断思路及策略一不明原因发热的定义和流行病学1. 不明原因发热的概念不明原因发热定义为反复发热超过38.3℃，持续3周以上，其中至少1周住院系统检查仍病因不明。
针对FUO深入细致的检查，至少包括以下方面：①病史：详细询问病史、反复体格检查；②常规化验：血尿常规（包含显微镜检）、肝肾功能、电解质、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、血管紧张素转换酶（ACE）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）；③特殊化验：抗核抗体、类风湿因子（RF）、铁蛋白、3次血培养（用抗生素前）和尿培养、病毒（CMV、HIV）、甲型/乙型/丙型肝炎、结核菌素试验；④影像学：胸片，腹部超声。
经过上述检查如果仍未明确诊断，才考虑FUO。
2. 不明原因发热的传统病因文献报道FUO的病因至少有200余种。
常见原因包括（：①感染：细菌感染，如布氏杆菌病、伤寒、结核等；病毒感染，如巨细胞病毒、EB病毒等；真菌感染，如曲霉、耶氏肺孢子菌。
②结缔组织病（非感染炎性）：类风湿关节炎（RA）、脊柱关节病（SpA）、系统性红斑狼疮（SLE）、大动脉炎、韦格纳肉芽肿病、显微镜下多动脉炎、颞动脉炎、风湿性多肌痛（PMR）、炎性肌病、成人Still 病；③肿瘤：淋巴瘤、血液病；④内分泌疾病：甲亢、亚急性甲状腺炎；⑤其他：功能性低热、药物热、伪装热等。
导致FUO的感染性疾病病因之所以难以确定，主要在于三方面：①感染部位比较隐匿，例如心内膜感染；②致病微生物为非典型病原体，如巴尔通氏体、利什曼原虫等；③结核：临床表现多样且不典型。
此外，在非感染性炎性疾病中结缔组织病导致的FUO占主导地位。
在肿瘤性疾病中，目前认为导致FUO最常见的病因是淋巴瘤，临床表现隐匿。
其他疾病，如急性甲状腺炎、药物热等，临床中也要进行充分鉴别。
文献显示，1964—2007年期间，在诊断的发热患者中，感染比例逐年下降，FUO的病例呈逐渐上升的趋势[2]。
在我国历年诊断的发热患者中，感染患者仍然占大部分，然而FUO 患者也在逐年增多。
病例讨论不明原因发热（最终5篇）
病例讨论不明原因发热（最终5篇）第一篇：病例讨论不明原因发热姓名李某某性别男年龄 34岁职业 *** 籍贯江苏住院号 7040198入院日期：2007年4月10日主诉：反复发热20天，双下肢皮疹 3天现病史：入院前20天受凉后出现发热，咽部不适感，体温最高达40.3℃，以午后及夜间为甚，伴头晕，无咳嗽、咯痰及潮热、盗汗，不伴恶心、呕吐及腹痛腹泻，无尿频尿痛，无全身关节疼痛，不伴胸痛及牙龈出血，在当地医务所予以“扑热息痛”等药物口服后汗出体温下降，未作特殊检查，后上述症状反复，体温波动在38.3－40℃之间，院外曾用柴胡针、先锋Ⅴ、口服中西药（具体用量不详）等。
5天前在隆昌县人民医院住院治疗，查各项生化指标均正常，B超正常，3天前服中药后出现双下肢散在皮疹，压之褪色，无搔痒。
发病以来体重下降5斤左右。
既往史及其他：“乙肝”及献血史，平素易感冒发热，从事缉毒工作，无冶游史，无吸毒史，母亲死于“腰椎结核？”，父亲死于“胰腺癌”。
查体：T 37.2 P 94次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg 神清，体瘦，步入病房，自动体位，舌质红，苔白厚腻，脉滑数。
巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，心肺（－），腹部无压痛，肝脾不大，双肾区无叩痛，双下肢可见散在红色皮疹，无触痛及搔痒，双下肢不肿，神经系统检查阴性。
辅助检查：4月10日血常规WBC 11.05×109/L，N70.74%, Hb132g/L , PLT 171×109/L 4月10日肝功、肾功、电解质、心肌酶、免疫球蛋白，C3,C4 正常，乙肝“小三阳”，二便常规均正常，4月11日抗O、类风湿因子均阴性，SR 23mm/h4月11日自身抗体谱均阴性；4月11日疟原虫阴性4月11日丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体均阴性4月10日 X片、心电图均正常4月11日腹部B超未见异常 4月12日颅脑及胸部CT未见明显异常4月13日血常规WBC 8.79×109/L, N72.14%, Hb120g/L, PLT 124×109/L4月13日血培养：阴性4月17日血常规WBC 6.70×109/L, N67.64%,HB 114g/L,PLT 178×109/L 4月17日全身骨扫描：全身骨显像未见异常4月18日颈部腋窝腹股沟浅表淋巴结B超阴性4月19日骨髓穿刺“感染骨髓炎？”（骨髓有核细胞增生活跃，粒：红=3.2：1，粒系增生明显，占66%，分叶核比例略高，部分细胞浆内颗粒粗大呈紫黑色，偶见细小空泡，红系增生占20%，晚红比例略低，成熟红细胞基本正常，淋巴、单核系统大致正常，浆细胞易见，巨核细胞与血小板易见，未见特殊细胞。
发热待查诊治的临床思路2024
发热待查诊治的临床思路2024简介发热待查（FUO）是经常规检查和治疗体温仍然不能恢复正常，诊断不能明确，称为发热待查。
它是临床医生经常遇到的难题，由于引起发热疾病种类繁多，导致最终诊断比较困难。
发热待查的主要病因构成有感染性发热、非感染性发热，本病病因复杂，需根据不同患者的个体病史、体征、检查结果及诊断性治疗结果，一一排查分析，但往往一些发热仍然最终不能确诊。
发热待查的概念经典的不明原因发热：① 体温多次＞38.3℃；② 发热时间持续≥3周；③ 经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后病因仍然未明。
常见引起发热的疾病中，感染、肿瘤、结缔组织病最常见，其中感染性疾病占50%。
常见引起发热的疾病多达150多种。
临床思路•详细询问病史，仔细体格检查；•丰富的临床经验与串联思维；•病后诊疗经过：用药不热，停药发热；用药发热，停药不热。
诊断思路感染病学科当今的挑战•中国走出疫情大流行后的学科布局；•经典急性传染病偶发；•新发突发传染病，公卫责任重大；•三大慢性传染病：病毒性肝炎、结核病、艾滋病；•非传染性感染性疾病，留下来的都是硬骨头；•重症救治能力的提升。
抗菌药物的种类繁多，150多个品种，需要掌握的抗菌药特性：①药效学PD：抗菌谱、抗菌活性、联合抗菌作用、抗生素后效应；②药动学PK：吸收、分布（组织浓度）、排泄途径（肝胆、肾脏）；③临床应用：适应证，各类部位感染、各类细菌感染应用的注意点；④不良反应：常见不良反应，注意点，特殊病理、生理人群的应用。
感染病科的出入口感染病科：入口-“垃圾桶”开设非传染性的感染病房，要敢于成为“垃圾桶”。
感染病的“垃圾桶”（difficult-to-treat infections）有多种基础病如糖尿病、结构性疾病的复杂性感染；高龄、合并用药；肿瘤化、放疗后的复杂感染；大手术后的脏器感染如器官移植后感染、脑膜炎、腹膜炎。
非感染病的“垃圾桶”收治发热待查(40%仍为感染病，60%为非感染病)。
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不明原因发热的临床思维
对于发热持续3周以上，体温在38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断的不明原因发热患者，全科医生在临床中应该考虑哪些因素，如何抓住临床表现、体格检查和初步实验室检查中某一有意义的特征点，直接切入病因正题，开展相关检查并制订治疗方案，是非常关键的。
本期“全科思维训练营”从一例因“间断发热伴全身疼痛1个月余”就诊的淋巴瘤患者临床诊治过程出发，详细讲解全科医生在处理不明原因发热患者时应该具备的全科医学临床思维。
病情简介
患者女性，63岁，主因“间断发热伴全身疼痛1个月余”就诊。
患者1个月来间断发热，无一定规律，约3~5天发热一次，最高38.8℃。
无咳嗽、咳痰、胸痛，发热持续半天或1天，体温可自行降至正常。
伴全身疼痛，右腹部持续钝痛，乏力，自服“去痛片”可使疼痛稍缓解。
诊断
1、补充病史和查体能提供哪些信息？
补充病史：高血压病史6年，每日口服苯磺酸氨氯地平5mg，血压控制尚可。
高脂血症6年。
无肝炎、结核病史及其密切接触史，无外伤史，无血制品输注史。
有高血压家族史、肿瘤家族史。
其父亲、弟弟、姐姐均死于肿瘤。
查体：体温37.4℃，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。
神清，精神可，双肺呼吸音清，心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无压痛，肝脾未及。
双侧下肢有轻度可凹性水肿，以右下肢为著。
辅助检查：白细胞9.0×109/L，中性粒细胞百分比63.2%，血红蛋白119g/L，血小板469×109/L。
超敏C反应蛋白（hsCRP）60.2mg/L，红细胞沉降率（ESR）65mm/第1小时。
免疫八项阴性。
超声心动图及胸部正侧位片未见明显异常。
D-二聚体1679ng/ml。
神经元特异性烯醇化酶（NSE）42.15ng/ml，其他肿瘤标志物正常。
乙型及丙型肝炎、结核检测指标均正常。
腹部超声检查示下腔静脉周围实性占位病变，腹腔淋巴结肿大，右肾积水，右输尿管上段扩张。
肝内胆管轻度扩张。
知识点
感染性发热的特点
1.起病急，伴有或无寒战的发热。
2.有全身及定位症状和体征。
3.血常规示白细胞计数高于12×109/L，或低于0.5×109/L。
4.hsCRP阳性提示有细菌性感染及风湿热，阴性多为病毒感染。
5.中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分增高。
正常值为0～37，增高越高越有利于细菌性感染的诊断，当除外妊娠、肿瘤、恶性淋巴瘤时更有意义。
碱性磷酸酶主要存在于成熟阶段的中性粒细胞中，其他细胞均呈阴性反应。
血涂片连续观察100个成熟中性粒细胞，记录阳性反应细胞积分值。
应用激素后可使之升高或呈假阳性。
2、入院后患者还需要行哪些检查？如何诊断？
患者住院后症状加重，疼痛较前明显加重，感全身骨痛，右下肢疼痛较剧烈，影响食欲及睡眠，并出现疼痛时血压上升的表现。
补充检查：腹部CT提示盆腔占位，淋巴结肿大。
正电子发射计算机体层摄影（PET/CT）示全身多发骨及软组织病变，呈氟18-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）代谢增高表现。
首先考虑恶性病变，应鉴别淋巴瘤、转移瘤（肿瘤原发于盆腹腔）或组织细胞增生症等。
右输尿管梗阻，右肾盂积水。
肝囊肿。
脑萎缩，脑白质病。
甲状腺不均质改变，结节性甲状腺肿可能性大。
肺野内未见占位性病变。
病因诊断
3、通过这些资料，最终的诊断是什么？
患者在CT引导下接受下腔静脉旁淋巴结活检术，病理检查结果示患者为非霍奇金淋巴瘤B型。
将患者转入肿瘤医院继续治疗。
知识点
非感染性发热的特点
1.非感染性发热热程长，常超过1个月，时间越长非感染性疾病可能性越大，而感染性疾病热程相对短。
若热程短呈渐进性消耗衰竭者，则以肿瘤为多见。
2.长期发热、一般情况好，无明显中毒症状或发热与缓解交替出现者，则有利于血管-结缔组织病的诊断。
3.贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大。
全科思维训练营第10期（本栏目与北京大学医学部全科医学学系合办）
不明原因发热（FUO）
发热持续3周以上，体温在38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。
最常见的原因是感染性疾病、恶性肿瘤性疾病、结缔组织和炎性血管性疾病。
肿瘤导致发热的主要病因
引起FUO的肿瘤中最多见的为血液系统恶性疾病，常见的为霍奇金病和其他淋巴瘤，多发性骨髓瘤和白血病也是引起FUO的原因，但较少见。
在实体瘤中，肾细胞癌是最常见的引起FUO的原因，肝细胞癌、结肠和胃肠道的肿瘤、肺和乳腺的肿瘤较少见。
确诊FUO的检查
确诊FUO的必备项目，包括血细胞计数、红细胞沉降率（ESR）、常规生化检查（包括肝酶）、尿液分析、尿培养、至少2次血培养、胸部X线检查。
根据上述检查结果、患者年龄、从患者身上获得的特殊病史和最初实验室检查结果再决定是否需要采取进一步检查。
不提倡先应用抗菌药来处理FUO，因为抗菌药可能干扰多种感染性疾病的诊断。
若高度怀疑感染性心内膜炎须重复行血培养。
对于经过前述检查仍未确诊的患者来说，需要更详细的检查并且经过专家会诊，以排除粟粒性肺结核、急性疟疾感染和各种免疫性疾病（例如颞动脉炎）等。
对某些高度疑似疾病，例如结核病、疟疾、阿米巴肝脓肿可行诊断性治疗。
诊断思路
4、面对FUO应如何诊断？
在FUO的诊断过程中，常用的思维方法有两种，即特征思维法和概率思维法。
这两种方法往往结合使用。
在多数情况下，一般先使用概率思维法，找到诊断方向、发现诊断特征后，再采用特征思维法明确诊断。
知识点
概率思维法
可以考虑以下因素，包括病程与病因的关系、性别及年龄与病因的关系。
一般认为FUO病因中感染性疾病占首位，其次为恶性肿瘤性疾病，再其次为结缔组织和炎性血管性疾病。
这三类病因概括了90%原因不明发热的病因诊断。
特征思维法
抓住临床表现、体格检查和初步实验室检查中的某一有意义的特征点，直接切入病因正题，开展相关检查并制订治疗方案。
例如某一FUO患者出现淋巴结肿大，且相互融合，淋巴结融合就是这一患者临床最重要的特征。
既往经验表明，临床上能造成淋巴结融合的疾病主要为淋巴瘤、结核和结节病。
按此思路进行下一步的诊断检查，以明确诊断。
欧洲近期研究显示，不明原因发热的病因中，感染性疾病占15%~30%，肿瘤占20%~30%，结蹄组织疾病占30%，其他疾病（例如药物热、甲状腺功能亢进等）占5%~14%，最终诊断不明的占20%~30%。