锁骨骨折

锁骨骨折

1锁骨骨折占所有骨折中的5-10%，约占肩胛带骨折的50%。

2以往锁骨骨折一般采取非手术治疗，来解除疼痛和恢复功能。

3经典处理方法包括肩关节吊带和8字绷带。尽管大多数骨折愈合了，但这些愈合常伴有明显畸形。

4最近的研究表明，一些特殊类型的损伤常伴有较高愈合障碍问题和功能恢复问题。

5最近的文献显示，对于锁骨骨折非手术治疗仍然是最主要的治疗方式；对于一些特殊类型的骨折，最佳治疗方式则并非如此。

损伤机制

1锁骨骨折为中高暴力损伤。

2这些损伤可由对肩部直接撞击所造成，如从摩托车中甩出以及在运动中肩部的直接撞地，或者是对肩部或胸壁的侧方撞击所导致，如车祸，一车撞击另一车的中部（呈T字形）时。

3这些损伤中的伴随损伤很常见，包括胸部损伤、肋骨骨折、同侧肩胛骨骨骨折，或者其他上肢骨折以及头颈部损伤。

解剖与功能

1锁骨周围组织结构见图5-1

2锁骨从上面看呈“S”型，从前方看为平直结构。

3锁骨内测与胸骨形成胸锁关节，并有强健的韧带和关节囊为其提供稳定性。

4外侧，锁骨远端和肩峰形成肩锁关节。

5肩锁关节主要的稳定装置为居于关节和喙锁韧带上方的肩锁韧带。喙锁韧带包括外侧的斜方韧带以及内侧的锥状韧带，连接喙突及锁骨下表面，为锁骨提供主要的垂直稳定性。

6锁骨具有较大的活动性，其活动主要通过胸锁关节，包括旋转、外展和屈曲，伴随肩胛骨在胸壁上的活动。

7锁骨上用以完成其复杂运动的肌肉包括：内侧的胸锁乳突肌及胸肌，外侧的斜方肌及三头肌。

8在锁骨骨折和骨折的治疗中，锁骨临近的其他重要结构常有损害的危险。

9锁骨下动脉及静脉从锁骨的后下方经过锁骨的中部。臂丛亦在锁骨后方通过，并包绕锁骨下血管。居于锁骨下方的锁骨肌为这些血管神经结构提供一定的保护。

10大血管走行于锁骨近段和胸锁关节的后方。第一肋，在胸膜，肺尖居于锁骨近段的下方。这些结构都可能会在高能量损伤中被波及。11锁骨和肩胛骨作为作为支架将肩关节和上肢从胸壁上吊起。

12Goss将肩关节上部悬吊复合体（SSSC）描述为在两个骨性支架末端的骨和软组织（包括关节盂、喙突、喙锁韧带、远端锁骨、肩锁关节和肩峰）构成的机械环。

13对于SSSC中单一成分的损伤是常见的，但是并不破坏整体的完整性，因此，损伤造成的后果较为轻微。

14.SSSC中的两处破坏则会导致潜在的不稳定，从而引发长期的愈合和功能问题。

物理检查

一、局部检查

1由于锁骨大部分直接位于皮下，所以肿胀和畸形很容易被观察到。大部分锁骨骨折会在触诊骨折处时出现压痛，在移位骨折中会存在不稳定。开放性骨折少见，但由于锁骨直接位于皮下，故而也存在开放性骨折，对于皮肤破损及骨折附近的其他伤口，均需仔细检查以排除开放性骨折。

2偶尔，骨折端会刺入皮肤中，将皮肤挑起，这种压力会导致皮肤坏死而形成开放骨折。

3开放性骨折及可能形成开放的骨折是早期手术治疗的指证。

4有些锁骨骨折，尤其是合并肩胛颈骨折（浮肩损伤）会导致受累肩关节的下垂。如果患者可以活动，则站立位下垂上肢，暴露肩关节，可以明显发现这一畸形。这种影响美观的肩下垂畸形只能以手术矫正。

二、其他检查

1.受累肢体需要仔细检查排除其他损伤。需对其神经血管进行全面的检查。

2尽管锁骨骨折的神经损伤是多样的，但由于臂丛的内侧束距离锁骨最近，因此其损伤最常见。内侧束损伤在肢体远端具有类似“尺神经损伤”的表现。

3测量并对比双侧桡动脉及尺动脉的脉搏。

4Katras等人报道了4例锁骨骨折伴同侧锁骨下动脉损伤的病例。作

者指出在锁骨下血管闭塞后，临床检查的表现可能可能并不明显，因

为上肢的侧支循环通常能够代偿。

5双侧上肢血压的对比有可能发现一些潜在性的损伤。

6锁骨骨折属于中高能量损伤，所以需要用进展性创伤生命维持（ATLS）系统评估生命体征变化并进行相关的治疗，知道其他的损伤被明确排除。

7锁骨骨折时需要特殊注意的部位包括易发生肋骨骨折及肺挫伤的胸部以及发生严重损伤的头颈部。

放射学检查：

1前后位的胸片即可明确锁骨骨折的初步诊断，这是很好的筛选方法。2锁骨的特殊检查包括前后位及30°、40°的头侧倾斜位。这些都需要包括内侧的胸锁关节和外侧的肩锁关节。

345°的头倾或尾倾位较其他位片更易显示出骨折的移位情况。

4在前后位胸片或能显示双侧锁骨的长片上，通过对比测量双侧锁骨的长度，可以更容易的反映出骨折的短缩情况。

5前后位片以肩锁关节为中心，并向头侧倾斜10度（Zanca位），可

以很好的显示肩锁关节及锁骨远端骨折。

6对胸锁关节及锁骨近端的骨折，最好的影像学检查为CT，或者40

度-50度的头倾前后位片。

分类系统

锁骨骨折最常用的分型系统为Allman分类。

1Ⅰ类：锁骨中段1/3的骨折，占所有锁骨骨折的72%-80%。

2Ⅱ类：锁骨远端1/3的骨折，占锁骨骨折的10%-30%。

3Ⅲ类：锁骨近端1/3的骨折，不足锁骨骨折的5%。

Ⅱ类骨折的Neer分型：依据骨折位置与喙锁韧带的关系

Ⅰ型，锁骨远端骨折喙锁韧带完整，骨折不移位或者轻微移位。Ⅱ型，锁骨远端骨折位于位于喙锁韧带水平，分为两类：Ⅱ-A型骨折和Ⅱ-B型。Ⅱ-A型骨折是锥状韧带和斜方韧带均完整，骨折位于韧带近端。Ⅱ-B型骨折是锥状韧带撕裂而斜方韧带完整连于骨折远端。Ⅱ-B型骨折具有显著的不稳定倾向，因为其骨折近端失去了喙锁韧带提供的向下的束缚。

Ⅲ型喙锁韧带远端损伤，累及肩锁关节。通常无移位，或者移位不明显。

治疗方法：

近段1/3骨折

1锁骨骨折近端1/3骨折的推荐治疗方法为非手术治疗，效果亦较为理想。

2由于近段软组织较多，骨很少有明显的移位及愈合不良的问题。 3如果锁骨近段骨折出现明显移位，则需要拍头倾40-50度的前后位片或者CT。

4由于锁骨近段的骨生发区是身体里最后融合的生发区之一，所以，十几岁到20岁左右的伤者仍然可能出现干骺分离。

中段1/3骨折

1大部分中段骨折1/3骨折可以通过非手术治疗而达到良好的愈合。