病案首页规范化管理图例
合集下载
病案首页填写规范PPT课件(2024)
问题三
手术操作填写有哪些注意事项？
解答
手术操作填写应详细、准确，包括手术名称、手术部位、 手术方式等。同时，应注意手术操作与诊断的对应关系， 确保数据的一致性。
21
典型案例分析
案例一
患者信息填写错误导致的问题
分析
由于患者信息填写错误，导致病案首页信息与患者实际情 况不符，给后续治疗和管理工作带来困难。因此，应加强 对患者信息的核对和确认，确保信息准确无误。
22
经验总结与启示
经验总结
严格按照规定填写病案首页信息，确保信息完整、准确。
2024/1/29
加强医生对诊断信息的重视程度，提高诊断能力。
23
经验总结与启示
• 规范手术操作的填写流程和要求，加强手术数据的审核和 把关。
2024/1/29
24
经验总结与启示
启示
加强医生培训和教育，提高医生对病案首页填写的重视 程度和准确性。
保存提交
演示如何保存填写内容并提交 病案首页。
2024/1/29
17
填写技巧分享
准确填写
强调准确填写的重要性，包括患者信息、疾 病诊断、手术操作等方面的准确性。
逻辑清晰
指导如何按照逻辑顺序填写病案首页，确保 信息的条理清晰。
2024/1/29
规范用语
分享医学术语和规范用语的填写技巧，避免 使用不规范的简称或缩写。2024/1/29源自03填写规范与要求12
填写基本原则
01
02
03
客观真实
病案首页所填内容必须真 实可靠，符合患者实际情 况。
2024/1/29
及时准确
各项信息应在规定时间内 完成填写，确保信息的准 确性。
完整规范
手术操作填写有哪些注意事项？
解答
手术操作填写应详细、准确，包括手术名称、手术部位、 手术方式等。同时，应注意手术操作与诊断的对应关系， 确保数据的一致性。
21
典型案例分析
案例一
患者信息填写错误导致的问题
分析
由于患者信息填写错误，导致病案首页信息与患者实际情 况不符，给后续治疗和管理工作带来困难。因此，应加强 对患者信息的核对和确认，确保信息准确无误。
22
经验总结与启示
经验总结
严格按照规定填写病案首页信息，确保信息完整、准确。
2024/1/29
加强医生对诊断信息的重视程度，提高诊断能力。
23
经验总结与启示
• 规范手术操作的填写流程和要求，加强手术数据的审核和 把关。
2024/1/29
24
经验总结与启示
启示
加强医生培训和教育，提高医生对病案首页填写的重视 程度和准确性。
保存提交
演示如何保存填写内容并提交 病案首页。
2024/1/29
17
填写技巧分享
准确填写
强调准确填写的重要性，包括患者信息、疾 病诊断、手术操作等方面的准确性。
逻辑清晰
指导如何按照逻辑顺序填写病案首页，确保 信息的条理清晰。
2024/1/29
规范用语
分享医学术语和规范用语的填写技巧，避免 使用不规范的简称或缩写。2024/1/29源自03填写规范与要求12
填写基本原则
01
02
03
客观真实
病案首页所填内容必须真 实可靠，符合患者实际情 况。
2024/1/29
及时准确
各项信息应在规定时间内 完成填写，确保信息的准 确性。
完整规范
病案首页的规范化管新理.1
❖ 在“□”内填写相应的数字
1.急诊
2.门诊
3.其他医疗机构转入 9.其他
急诊—质控点（易填写错误） 其他医疗机构转入—上下转诊率统计（医院的屡次反映）
住院过程信息 --入院时间、科别、病房
❖ 入院时间 ：患者实际办理入院手续时的公元纪年日 期和时间
❖ 入院科别 ：患者入院时入住的科室名称 ❖ 入院病房 ：患者入院时，所住的病房。
实足年龄的月龄和日龄填写：如2月15天。
患者基本信息 --新生儿体重
❖ 新生儿出生体重：
(1)指患儿出生后第1小时内第1次称得的重量，精确到10克 (2) 产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。
❖ 新生儿入院体重:
(1)患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 (2)新生儿期住院的患儿填写。
患者基本信息 --身份证
住院过程信息--入院病情
3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。 例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜
伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入 院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
即住院前已存在但不知道，住院后新发现的疾病。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院
诊断的诊断条目。 例如：患者出现围术期心肌梗死。
即住院期间新发生，包括合并症、并发症、院内 感染等。
住院过程信息--入院病情
入院病情的指标意义：
1、有 2、临床未确定 3、情况不明 4、无 1和2 均可以认为是诊断符合的指标 1：有明确的诊断 2和3：入院时诊断不明确，经过一定的医疗诊查得出诊断 4 ：是设计“入院病情”的核心，扑捉到住院期间新发
病案首页的规范化管理
－医院精细化管理的基石
❖ 数据是医院精细化管理的基础 ❖ 数据可以反映医院管理的方方面面，据此调整医院管
病案首页填写规范课件
手术信息填写常见问题及解决方案
总结词
解决方案
问题
02
01
03
解决方案
05
04 问题
其他信息填写常见问题及解决方案
其他信息包括病理结果、
总
药物过敏史等，常见问
结
题包括内容遗漏、描述
词
不准确等。
填写时要确保内容的完整
性，不要遗漏任何重要信
问
息，如病理结果、药物过
题
敏史等关键内容。
填写时要仔细核对信息
• 病案首页概述 • 病案首页填写规范 • 病案首页填写常见问题及解决方案 • 病案首页填写质量评估与改进
病案首页的定义 01 02
病案首页的重要性
它有助于提高医疗服务的效率和质量， 促进医院之间的信息交流和共享。
病案首页的填写要求
患者基本信息填写规范
患者姓名
患者性 别
住院信息填写规范
加强培训
对医务人员进行病案首 页填写规范培训，提高
填写质量意识。
建立奖惩机制
对填写质量优秀的医务 人员进行奖励，对填写 质量差的医务人员进行
惩罚。
定期检查与反馈
优化系统功能
定期对病案首页填写质 量进行检查和反馈，发
现问题及时整改。
完善病案管理系统功能， 提高填写效率和准确性。
解
内容，确保描述的准确
决
性，避免出现描述错误
方
的情况。
案
病理结果、药物过敏史
问
等内容遗漏未填。
题
其他信息描述不准确，
解 决
如过敏药物名称书写错
ห้องสมุดไป่ตู้
方
误等。
案
病案首页填写质量评估标准
病案首页的规范化管理ppt课件
未来发展趋势预测
信息化技术的应用
随着医疗信息化技术的不断发展， 电子病案首页将逐步取代纸质病 案首页，实现信息的实时更新和 共享。
智能化辅助诊断
借助人工智能、大数据等技术，对 病案首页信息进行深度挖掘和分析， 为医生提供更加精准的诊断和治疗 建议。
跨学科合作与交流
加强医学、信息学、管理学等多学 科的合作与交流，共同推动病案首 页规范化管理的进步与发展。
加强医疗监管
规范化的病案首页管理有助于医院管理部门对医疗过程进 行全面监管和评估，及时发现问题并采取措施加以改进。
促进医院信息化建设
病案首页作为医院信息化建设的重要组成部分，其规范化 管理有助于提高医院信息化水平，推动医院管理向精细化、 智能化方向发展。
相关法规与标准解读
《医疗机构病历管理规定》
该规定明确了医疗机构病历管理的基本要求，包括病历的建立、保管、借阅与复制、封存 与启封、保存等，为病案首页的规范化管理提供了法律依据。
信息系统普及程度
目前大部分医院已经建立了病案 首页信息化管理系统，实现了电 子化管理。
发展趋势
未来医院将更加注重信息系统的 升级和完善，实现与其他系统的 互联互通，提高数据共享和利用 效率。
信息技术在填写、审核等环节应用
填写环节
通过信息技术手段，实现病案首页的自动填写和辅助填写，减少手工录入错误。
避免重复性工作方法
使用信息化手段
通过电子病历系统实现自动提取、核对信息等功能，减少人工操作失误。
避免重复性工作方法
加强培训和监督 对医护人员进行定期培训，提高其对病案首页重要性的认识和填写能力。
设立监督机制，定期对病案首页填写质量进行检查和评估。
05
质量监控与持续改进策略
病案首页填写规范与质控PPT课件
此为负性指标不得错填
.
20
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
颅脑损伤患者昏迷时间：
(1)指有单纯外伤性颅脑损伤昏迷了的患者需要填写 昏迷时间合计。
(2)按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各 段昏迷时间的总和，计算需准确与病历内容一致。
(3)只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间，非外伤 性颅脑患者或未昏迷的不填，自动生成“0”。
正确填写门/急诊，即与住院证中勾选的“门/急诊”信息一致。
8、入院日期、科别、病房、转科科别、出院日期、出院 科别、病房、住院天数：据实准确填写。入院时间是指患者实
际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房 的时间，记录时间应当精确到分钟。多次转科患者可填最后2个转科科 别，重复转科的科别不需重复写。
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他
Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他
Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
内涵 有手术，但体表无切口
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
(1)有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如， 患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针 吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理 亦诊断为乳腺癌。
.
13
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
入院病情
(2)临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确 定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺 肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确 定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
病案首页质量管理规范PPT课件
3、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向 性最大的疾病诊断。
主要诊断选 择一般原则
3/29/2020
13
主要诊断选择（3）
4、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确， 则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
举例：发热、头痛 5、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住 院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
术操作名称栏中第一行。
3/29/2020
25
手术及操作名称填写（2）
既有手术又有操作时： 按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。
3/29/2020
26
手术及操作名称填写（3）
仅有操作时： 首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性
操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。
举例： 主要诊断：脾破裂 其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折
3/29/2020
多部位损伤
18
主要诊断选择（8）
1、以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。 2、在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊 断。
举例： 头部和颈部三度烧伤 上肢一度烧伤
3/29/2020
多部位灼伤
19
主要诊断选择（9）
选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。 举例：可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒 其他诊断：昏迷 可卡因依赖综合征
3/29/2020
3
背景和必要性
本院三甲复审报告使用的数据均来自《住院病案首页》 医院《住院病案首页》的准确填写 将直接影响对医院的医疗质量评价
特别指出十八种重点疾病和重点手术质控指标：死亡类、重返类、负性事 件、住院日和住院费用等。
主要诊断选 择一般原则
3/29/2020
13
主要诊断选择（3）
4、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确， 则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
举例：发热、头痛 5、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住 院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
术操作名称栏中第一行。
3/29/2020
25
手术及操作名称填写（2）
既有手术又有操作时： 按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。
3/29/2020
26
手术及操作名称填写（3）
仅有操作时： 首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性
操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。
举例： 主要诊断：脾破裂 其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折
3/29/2020
多部位损伤
18
主要诊断选择（8）
1、以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。 2、在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊 断。
举例： 头部和颈部三度烧伤 上肢一度烧伤
3/29/2020
多部位灼伤
19
主要诊断选择（9）
选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。 举例：可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒 其他诊断：昏迷 可卡因依赖综合征
3/29/2020
3
背景和必要性
本院三甲复审报告使用的数据均来自《住院病案首页》 医院《住院病案首页》的准确填写 将直接影响对医院的医疗质量评价
特别指出十八种重点疾病和重点手术质控指标：死亡类、重返类、负性事 件、住院日和住院费用等。
病案首页填写规范与质控PPT精选文档
35
案例3
病人 1 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 DRG F60B, 价格2900 €
病人2 主要诊断I21.1 心肌梗塞 其他诊断 肺炎, 心衰, 脓毒症 DRG F60A, 价格4400 €
病人3 主要诊断I21.1 心肌梗塞 其他诊断 肺炎, 心衰, 败血症 操作 PCI术，心脏导管 DRG F24A，价格7800 € 额外的机械通气10天，总价 格18300 €
DRG在德国
36
1 准确填写病案首页的重要性（背景）
2 病案首页填写的现状
3 病案首页填写规范 4 提高病案首页质量
CONTENTS
目 录
37
首页现状1
对首页重要性认识不足，重视程度不够
• 对首页认识停留在统计层面 • 重数据应用轻数据质量 • 未使用首页填写规范标准 • 未有效开展首页质控 • 病案科现状能否承担责任和使命
整。 • 法国、 爱尔兰、 挪威等国家， 应用DRGs对医疗机构进行预算管理。
16
17
我们DRGs的历程
• 1988年， 北京市医院管理研究所在全国率先开展DRG研究，为 此后中国开发自己的DRG系统在技术上奠定了基础。
• 2004年， 北京市再次启动了目的在于实现社会医疗保险DRGPPS付费机制的课题研究。
• ……
• 学术地位（科研·教学指标）
• • •
学 学 不 果科 科 同 、/带 级 获科 医 较重头 别 奖，教 疗点人 的 数但指 机学文 量·不标 构科学章·能较 间科 专、全适 的骨 利课面于 比干 数题、量、成
• 实 研习 究生 生客 映、 数观 临进 量、 床修·系 诊质生统 疗量、的 能规反 力培生质量
首页现状2医院名称通用首页项目增加项目数国家版4大类117项北京版4大类117项上海版4大类117项四川版4大类117项16项浙江版4大类117项1各省市均有的117个通用项目使首页数据在全国运用有了最基本的条件2共同缺点是缺drgs需要的重症监护室呼吸机使用时间等关键数据40比如腹腔镜下阑尾切除术经腹腔镜阑尾切除术经皮腹腔镜阑尾切除术不同省份不同医院使用的不同版本百花齐放影响数据的交互与分享新颁布的全国统一的主要诊断主要手术选择原则未落实首页现状341没有监管没有沟通就没有质量?临床病案财务统计信息填写首页时大多是铁路警察各管一段各自为阵首页现状442写得准临床编得对编得对病案病案传得全传得全信息信息费用准费用准财务财务正确的主要诊断全面的并发症合并正确全面的手术操作规范全面准确填写病案首页全部项目正确理解诊疗信息准确翻译icd10及icd9手术操作编接口正确数据传送无误接口标准统一数据传送无误43病案首页填写规范病案首页填写规范提高病案首页质量44基本信息基本信息手术操作手术操作医疗费用医疗费用诊断信息诊断信息45住院病案首页??卫生部关于修订下发住院病案首页的通知卫生部关于修订下发住院病案首页的通知卫医发卫医发20012001286286号?部分项目填写说明卫医政发201184号?住院病案首页数据填写质量规范201624号?住院病案首页数据质量管理与控制指标2016年版首页填写标准46病案首页填写要求
案例3
病人 1 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 DRG F60B, 价格2900 €
病人2 主要诊断I21.1 心肌梗塞 其他诊断 肺炎, 心衰, 脓毒症 DRG F60A, 价格4400 €
病人3 主要诊断I21.1 心肌梗塞 其他诊断 肺炎, 心衰, 败血症 操作 PCI术，心脏导管 DRG F24A，价格7800 € 额外的机械通气10天，总价 格18300 €
DRG在德国
36
1 准确填写病案首页的重要性（背景）
2 病案首页填写的现状
3 病案首页填写规范 4 提高病案首页质量
CONTENTS
目 录
37
首页现状1
对首页重要性认识不足，重视程度不够
• 对首页认识停留在统计层面 • 重数据应用轻数据质量 • 未使用首页填写规范标准 • 未有效开展首页质控 • 病案科现状能否承担责任和使命
整。 • 法国、 爱尔兰、 挪威等国家， 应用DRGs对医疗机构进行预算管理。
16
17
我们DRGs的历程
• 1988年， 北京市医院管理研究所在全国率先开展DRG研究，为 此后中国开发自己的DRG系统在技术上奠定了基础。
• 2004年， 北京市再次启动了目的在于实现社会医疗保险DRGPPS付费机制的课题研究。
• ……
• 学术地位（科研·教学指标）
• • •
学 学 不 果科 科 同 、/带 级 获科 医 较重头 别 奖，教 疗点人 的 数但指 机学文 量·不标 构科学章·能较 间科 专、全适 的骨 利课面于 比干 数题、量、成
• 实 研习 究生 生客 映、 数观 临进 量、 床修·系 诊质生统 疗量、的 能规反 力培生质量
首页现状2医院名称通用首页项目增加项目数国家版4大类117项北京版4大类117项上海版4大类117项四川版4大类117项16项浙江版4大类117项1各省市均有的117个通用项目使首页数据在全国运用有了最基本的条件2共同缺点是缺drgs需要的重症监护室呼吸机使用时间等关键数据40比如腹腔镜下阑尾切除术经腹腔镜阑尾切除术经皮腹腔镜阑尾切除术不同省份不同医院使用的不同版本百花齐放影响数据的交互与分享新颁布的全国统一的主要诊断主要手术选择原则未落实首页现状341没有监管没有沟通就没有质量?临床病案财务统计信息填写首页时大多是铁路警察各管一段各自为阵首页现状442写得准临床编得对编得对病案病案传得全传得全信息信息费用准费用准财务财务正确的主要诊断全面的并发症合并正确全面的手术操作规范全面准确填写病案首页全部项目正确理解诊疗信息准确翻译icd10及icd9手术操作编接口正确数据传送无误接口标准统一数据传送无误43病案首页填写规范病案首页填写规范提高病案首页质量44基本信息基本信息手术操作手术操作医疗费用医疗费用诊断信息诊断信息45住院病案首页??卫生部关于修订下发住院病案首页的通知卫生部关于修订下发住院病案首页的通知卫医发卫医发20012001286286号?部分项目填写说明卫医政发201184号?住院病案首页数据填写质量规范201624号?住院病案首页数据质量管理与控制指标2016年版首页填写标准46病案首页填写要求
规范填写病案首页演示精品PPT课件
策略：
▪ 现在病案号多是采用流水号，如果同一患 ▪ 者在同一医疗机构多次住院使用同一病案 ▪ 号，就能准确填写。
▪ 详细询问既往病史，调阅旧病历
2.出生地：指患者出生时所在地点。 现住址：指患者来院前近期的常住地址。 户口地址：指患者户籍登记所在地址，按 户口所在地填写。
问题：
▪ 常将外地来苏患者的临时现住址写成出生 ▪ 地，与患者身份证地址不符，部分地区医 ▪ 疗费用难以报销。
苏大附一院质量管理处
一. 病案首页的重要性
▪ 医疗记录的精华浓缩!
▪ 整个病案中信息最集中,最重要,最核心的部分!
病▪
上级部门：医院质量ห้องสมุดไป่ตู้测评价（ 卫统
4表的出院病人调查表，临床路径，病种调查）
案 首▪
研，管理
医院：决策，考核，医保付费，科
页▪
患者：医疗保险及农村合作医疗的报
销，肿瘤病人的赠药，法律书证
▪ 非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如 ▪ 介入操作）也需要填写。
▪ 内科操作，如：造血干细胞移植，肾穿刺， ▪ 皮下肿物切除，胃镜下胃息肉切除等等， ▪ 没有在首页上填写。
▪ 新增0类切口：指经人体自然腔道进行的手 ▪ 术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、 ▪ 经脐单孔腹腔镜手术等。
▪ 血管介入手术，膀胱镜手术，输尿管镜手 ▪ 术等等都属于0类切口
▪ 当从入院科室转入其他科治疗，病情平稳 ▪ 后又回到入院科室，转入转出常会漏填
▪ 转科科别填写不全，转科几次，只填写部 ▪ 分科别。超过一次以上的转科，用“→” ▪ 转接表示。
5. 门（急）诊诊断：由门（急）诊 接诊医师在住院证上填写的门（急） 诊诊断。
▪ 不是入院诊断。入院诊断是患者住院后由 ▪ 主治医生首次查房后所确定的诊断。以主 ▪ 治医师签字后的住院病历或入院记录上的 ▪ 诊断为依据。
病案首页填写规范专业教育.ppt
优选内容
19
信息化支持
• 联系人关系选取栏目增加：0本人或户主
优选内容
20
入院途径
• 入院途径：指患者收治入院治疗的 来源，经由本院急诊、门诊诊疗后 入院，或经由其他医疗机构诊治后 转诊入院，或其他途径入院。
• 正确填写其他医疗机构转入名称是 双向转诊来源的主要依据
优选内容
21
其他医疗机构转入
病案数据的应用范围
1、医疗费用管理，临床路径管理， 传染病报告，按病种付费（ DRGs ） 2、医院医疗服务质量绩效评价 3、医疗机构内部科室、医师绩效评价 4、医院等级评审 5、上报卫健委
优选内容
1
优选内容
2
基本要求
• 住院病案首页必须在住院病历回收 之前，由主管医师将首页各项内容 按有关规定认真填写完毕。凡栏目 中有“□”的，应在“□”内填写适 当数字。栏目中没有可填内容的， 填写“-”。如联系人没有电话，在 电话处填写“-”
优选内容
3
疾病编码
• 疾病编码：指患者所罹患疾病的标准 编码。目前按照全国统一的ICD-10编码 执行。
• ICD-10指《疾病和有关健康问题的国际 统计分类》第十版上的编码。
优选内容
4
医疗机构
• 医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机 构名称，按照《医疗机构执业许可证》登 记的机构名称填写。组织机构代码目前按 照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代 码标准填写，代码由8位本体代码、连字符 和1位检验码组成。
优选内容
43
随诊及期限
• 随诊：是指追访性诊疗服务、 健康指导及患者病情追踪。由 医师根据情况决定并指出随诊 时间。
• 随诊期限：由医师根据病人情 况而定，在空格中填写相应数 字。
规范填写病案首页PPT课件
.
25
8. 病理诊断、病理号漏填
▪ 有些病理报告当时没有出来，等报告出来 ▪ 后必须补填。
▪ 影响出院诊断的准确性。
.
26
9. 药物过敏漏填
▪ 需用红笔填写引发过敏反应的具体药物名 ▪ 称，如：青霉素。如无过敏药物在该栏目 ▪ 中写“无”，不得用划“一”表示。
▪ 影响后续治疗药物的选择。
.
27
10. 血型填写错误
.
33
▪ Ⅲ类切口：感染切口，即邻近感染区或组 ▪ 织直接暴露于感染物。包括与口腔通连的 ▪ 手术切口(如唇裂、腭裂手术等)。
▪ 在判定切口类别有困难时，宜定下一类， ▪ 如不能确定为“Ⅰ”类者可定为“Ⅱ”类。
.
34
愈合等级“其他”漏填
▪ Ⅰ/其他， Ⅱ/其他， Ⅲ /其他
▪ 出院时切口未达到拆线时间， 切口未拆 线
.
22
7. 损伤、中毒的外部原因漏填或错 填
▪ 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。 ▪ 不可以笼统填写车祸、外伤等。
▪ 凡主要诊断为S、T编码的，必须填写外部 ▪ 原因。如主要诊断不是损伤编码，其他诊 ▪ 断为S、T编码，则不需要填写。
.
23
.
24
▪ 外部原因的编码为V、W、X、Y段，不能填 ▪ 系统编码
销，肿瘤病人的赠药，法律书证
.
2
▪ 病案首页信息的影响：
▪
医疗统计分析的结果
▪
评价
等级医院的评审： 第七章 日常统计学
.
3
.
4
▪ 反映医院的医疗质量水平和管理水平
.
5
二. 病案首页内容
▪ 2012年1月1日开始施行第3版全国统一的病 案首页
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
暂不4填. 贫写困救助； 5. 商业医疗保险； 6. 全公费； 7. 全自费； 8. 其他社会保险； （生育保险、工伤保险、农民工保险等） 9. 其他。 * 在“□”内填写相应的数字
部分项目填写说明
年龄：
? 年龄满1周岁的，以实足年龄相应整数填写。
? 输入出生日期后自动计算年龄
? 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表
住院病案首页（2012版）
? 2012年1月1日全国开始应用 ? 内容：
– 病人基本信息 – 诊疗信息 – 重要的统计和管理信息
? 主要为财务数据及管理项目指标 ? 项目有增有减
患者基本信息 诊疗信息 管理信息
诊疗信息 管理信息 费用信息
项目填写齐全、准确
基本要求
一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页 相同的项目，未就项目填写内容进行说明 的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病 案首页的通知》（卫医发〔 2001〕286号） 执行。
病案首页的规范化管理
－精细化管理的基石
曾跃萍
? 首页数据是医院精细化管理的基础
–完整、准确
? 首页数据质量直接影响
–医院服务能力评价 –医疗质量评价 –医保付费 –医院及科室疾病谱
病案首页的规范填写
病案首页的制定与修订
? 1990年3月20日，卫生部卫医司字（90）第15号，关于医院 使用统一的病案首页的通知，要求使用ICD-9
部分项目填写说明
职业：
? 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）
要求填写，共13种职业：
11. 国家公务员
13. 专业技术人员 17. 职员
? 除无21身. 企份业证管理号人或员因其2他4. 工特人殊原因无法2采7. 农集民者外，住院
患者31入. 学院生时要如实填37.写现1役8军位人身份证号51.。自由职业者
部分项目填写说明
√
部分项目填写说明
√
其他诊断： ? 除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并
发症和合并症。 前后矛盾 十、删除了“医院感染名称”。
(见新版住院病案首页项目修订说明)
部分项目填写说明
? 将“出院诊断”与入院病情进行对应比较，按照“出院诊断” 在患者入院时是否已具有，分为：
责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理 的责任护士。
理结果。 ? 填写住院期间最主要的病理结果。 注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院
（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可
部分项目填写说明
血型要求填写准确（填写错误为单项否决项目）
部分项目填写说明
研究生：已取得执业资质----住院医师 未取得执业资质----实习医师
部分项目填写说明
1内. 急4→诊神经科。
2. 门诊
*3通. 其过他电医子疗系机统构自转动入记录 9. 其他
部分项目填写说明
入院时间： ? 指患者实际入病房的接诊时间 出院时间： ? 指患者治疗结束或终止治疗离开病
房的时间 ? 死亡患者为死亡时间（应与死亡记
录的死亡时间一致）
* 记录时间应准确到分钟 * 影响住院天数的准确性
* 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人
员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。（？）
部分项目填写说明
入院途径：
? 指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，
或转经科由科其别他：医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
? 在如“果□超”过内一填次写以相上应的的转数科字，用“→”转接表示。如内1→ICU→
54. 个体经营者
70. 无业人员
80. 退（离）休人员
90. 其他（散居或托幼儿童）
部分项目填写说明
联系人“关系”：Βιβλιοθήκη ? 指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准
（GB/T4761）填写：
1. 配偶
2. 子
3. 女
4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女
5. 父母
6. 祖父母或外祖父母 7. 兄、弟、姐、妹 8/9. 其他
二、签名部分可由相应医师、护士、编码员 手 写签名或使用可靠的电子签名 。
基本要求
三、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写 适当阿拉伯数字。 栏目中没有可填写内容的 ，填写“ -”。如：联系人没有电话，在电 话处填写“ -”。
四、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。 目前按照全国统一的 ICD-10编码执行。
五、病案首页 背面中空白部分留给各省级卫生行 政部门结合医院级别类别 增加具体项目 。
部分项目填写说明
医疗健“付康第费卡N方次号式住：分院为”：：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 ? 在已1统. 城一镇发职放工“基中本华医人疗民保共险和；国居民健康卡”的地区填写健康
卡号2码. 城镇居民基本医疗保险； ? 尚未3发. 新放型“农健村康合卡作”医的疗地；区填写“就医卡号”等患者识别码或
1993年，国家标准局：疾病分类与代码：GB/T143961993，等效采用世界卫生组织WHO-(ICD-9)
? 2001年，中华人民共和国卫生部,卫医发【2001】286号,关于 修订下发住院病案首页的通知,明确要求,住院病案首页填写要 求采用ICD-10和ICD-9-CM-3
2001年，国家标准局：疾病分类与代码GB/T 14396-2001 等效采用世界卫生组织WHO-(ICD-10)
15
示2
? 2月15天
30
? 16天
? 年龄不足1天的新生儿，填写**小时。 ? 20小时
? 年龄不足1周岁的（1月-12月）患儿，按照实足年龄的月龄
和日龄填写：如2月15天。
部分项目填写说明
新生儿出生体重、新生儿入院体重： ? 从出生到28天为新生儿期，出生日为第0天 ? 产妇病历应当填写“新生儿出生体重” ? 新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿 入院体重” ? 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量， 要求精确到10克 ? 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克
1. 有
入院时已明确
2. 临床未确定
入院时可疑
3. 情况不明
入院前有但不知道，住院后发现
4. 无
住院期间发生
? 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字
× 应为2
√ √
部分项目填写说明 ? 由编码员填写
部分项目填写说明
病理诊断： ? 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病
部分项目填写说明
年龄：
? 年龄满1周岁的，以实足年龄相应整数填写。
? 输入出生日期后自动计算年龄
? 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表
住院病案首页（2012版）
? 2012年1月1日全国开始应用 ? 内容：
– 病人基本信息 – 诊疗信息 – 重要的统计和管理信息
? 主要为财务数据及管理项目指标 ? 项目有增有减
患者基本信息 诊疗信息 管理信息
诊疗信息 管理信息 费用信息
项目填写齐全、准确
基本要求
一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页 相同的项目，未就项目填写内容进行说明 的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病 案首页的通知》（卫医发〔 2001〕286号） 执行。
病案首页的规范化管理
－精细化管理的基石
曾跃萍
? 首页数据是医院精细化管理的基础
–完整、准确
? 首页数据质量直接影响
–医院服务能力评价 –医疗质量评价 –医保付费 –医院及科室疾病谱
病案首页的规范填写
病案首页的制定与修订
? 1990年3月20日，卫生部卫医司字（90）第15号，关于医院 使用统一的病案首页的通知，要求使用ICD-9
部分项目填写说明
职业：
? 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）
要求填写，共13种职业：
11. 国家公务员
13. 专业技术人员 17. 职员
? 除无21身. 企份业证管理号人或员因其2他4. 工特人殊原因无法2采7. 农集民者外，住院
患者31入. 学院生时要如实填37.写现1役8军位人身份证号51.。自由职业者
部分项目填写说明
√
部分项目填写说明
√
其他诊断： ? 除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并
发症和合并症。 前后矛盾 十、删除了“医院感染名称”。
(见新版住院病案首页项目修订说明)
部分项目填写说明
? 将“出院诊断”与入院病情进行对应比较，按照“出院诊断” 在患者入院时是否已具有，分为：
责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理 的责任护士。
理结果。 ? 填写住院期间最主要的病理结果。 注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院
（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可
部分项目填写说明
血型要求填写准确（填写错误为单项否决项目）
部分项目填写说明
研究生：已取得执业资质----住院医师 未取得执业资质----实习医师
部分项目填写说明
1内. 急4→诊神经科。
2. 门诊
*3通. 其过他电医子疗系机统构自转动入记录 9. 其他
部分项目填写说明
入院时间： ? 指患者实际入病房的接诊时间 出院时间： ? 指患者治疗结束或终止治疗离开病
房的时间 ? 死亡患者为死亡时间（应与死亡记
录的死亡时间一致）
* 记录时间应准确到分钟 * 影响住院天数的准确性
* 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人
员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。（？）
部分项目填写说明
入院途径：
? 指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，
或转经科由科其别他：医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
? 在如“果□超”过内一填次写以相上应的的转数科字，用“→”转接表示。如内1→ICU→
54. 个体经营者
70. 无业人员
80. 退（离）休人员
90. 其他（散居或托幼儿童）
部分项目填写说明
联系人“关系”：Βιβλιοθήκη ? 指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准
（GB/T4761）填写：
1. 配偶
2. 子
3. 女
4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女
5. 父母
6. 祖父母或外祖父母 7. 兄、弟、姐、妹 8/9. 其他
二、签名部分可由相应医师、护士、编码员 手 写签名或使用可靠的电子签名 。
基本要求
三、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写 适当阿拉伯数字。 栏目中没有可填写内容的 ，填写“ -”。如：联系人没有电话，在电 话处填写“ -”。
四、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。 目前按照全国统一的 ICD-10编码执行。
五、病案首页 背面中空白部分留给各省级卫生行 政部门结合医院级别类别 增加具体项目 。
部分项目填写说明
医疗健“付康第费卡N方次号式住：分院为”：：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 ? 在已1统. 城一镇发职放工“基中本华医人疗民保共险和；国居民健康卡”的地区填写健康
卡号2码. 城镇居民基本医疗保险； ? 尚未3发. 新放型“农健村康合卡作”医的疗地；区填写“就医卡号”等患者识别码或
1993年，国家标准局：疾病分类与代码：GB/T143961993，等效采用世界卫生组织WHO-(ICD-9)
? 2001年，中华人民共和国卫生部,卫医发【2001】286号,关于 修订下发住院病案首页的通知,明确要求,住院病案首页填写要 求采用ICD-10和ICD-9-CM-3
2001年，国家标准局：疾病分类与代码GB/T 14396-2001 等效采用世界卫生组织WHO-(ICD-10)
15
示2
? 2月15天
30
? 16天
? 年龄不足1天的新生儿，填写**小时。 ? 20小时
? 年龄不足1周岁的（1月-12月）患儿，按照实足年龄的月龄
和日龄填写：如2月15天。
部分项目填写说明
新生儿出生体重、新生儿入院体重： ? 从出生到28天为新生儿期，出生日为第0天 ? 产妇病历应当填写“新生儿出生体重” ? 新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿 入院体重” ? 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量， 要求精确到10克 ? 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克
1. 有
入院时已明确
2. 临床未确定
入院时可疑
3. 情况不明
入院前有但不知道，住院后发现
4. 无
住院期间发生
? 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字
× 应为2
√ √
部分项目填写说明 ? 由编码员填写
部分项目填写说明
病理诊断： ? 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病