病案首页规范化管理图例
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理结果。 ? 填写住院期间最主要的病理结果。 注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院
（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可
部分项目填写说明
血型要求填写准确（填写错误为单项否决项目）
部分项目填写说明
研究生：已取得执业资质----住院医师 未取得执业资质----实习医师
部分项目填写说明
1内. 急4→诊神经科。
2. 门诊
*3通. 其过他电医子疗系机统构自转动入记录 9. 其他
部分项目填写说明
入院时间： ? 指患者实际入病房的接诊时间 出院时间： ? 指患者治疗结束或终止治疗离开病
房的时间 ? 死亡患者为死亡时间（应与死亡记
录的死亡时间一致）
* 记录时间应准确到分钟 * 影响住院天数的准确性
病案首页的规范化管理
－精细化管理的基石
曾跃萍
? 首页数据是医院精细化管理的基础
–完整、准确
? 首页数据质量直接影响
–医院服务能力评价 –医疗质量评价 –医保付费 –医院及科室疾病谱
病案首页的规范填写
病案首页的制定与修订
? 1990年3月20日，卫生部卫医司字（90）第15号，关于医院 使用统一的病案首页的通知，要求使用ICD-9
54. 个体经营者
70. 无业人员
80. 退（离）休人员
90. 其他（散居或托幼儿童）
部分项Baidu Nhomakorabea填写说明
联系人“关系”：
? 指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准
（GB/T4761）填写：
1. 配偶
2. 子
3. 女
4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女
5. 父母
6. 祖父母或外祖父母 7. 兄、弟、姐、妹 8/9. 其他
部分项目填写说明
√
部分项目填写说明
√
其他诊断： ? 除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并
发症和合并症。 前后矛盾 十、删除了“医院感染名称”。
(见新版住院病案首页项目修订说明)
部分项目填写说明
? 将“出院诊断”与入院病情进行对应比较，按照“出院诊断” 在患者入院时是否已具有，分为：
1. 有
入院时已明确
2. 临床未确定
入院时可疑
3. 情况不明
入院前有但不知道，住院后发现
4. 无
住院期间发生
? 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字
× 应为2
√ √
部分项目填写说明 ? 由编码员填写
部分项目填写说明
病理诊断： ? 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病
五、病案首页 背面中空白部分留给各省级卫生行 政部门结合医院级别类别 增加具体项目 。
部分项目填写说明
医疗健“付康第费卡N方次号式住：分院为”：：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 ? 在已1统. 城一镇发职放工“基中本华医人疗民保共险和；国居民健康卡”的地区填写健康
卡号2码. 城镇居民基本医疗保险； ? 尚未3发. 新放型“农健村康合卡作”医的疗地；区填写“就医卡号”等患者识别码或
15
示2
? 2月15天
30
? 16天
? 年龄不足1天的新生儿，填写**小时。 ? 20小时
? 年龄不足1周岁的（1月-12月）患儿，按照实足年龄的月龄
和日龄填写：如2月15天。
部分项目填写说明
新生儿出生体重、新生儿入院体重： ? 从出生到28天为新生儿期，出生日为第0天 ? 产妇病历应当填写“新生儿出生体重” ? 新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿 入院体重” ? 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量， 要求精确到10克 ? 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克
二、签名部分可由相应医师、护士、编码员 手 写签名或使用可靠的电子签名 。
基本要求
三、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写 适当阿拉伯数字。 栏目中没有可填写内容的 ，填写“ -”。如：联系人没有电话，在电 话处填写“ -”。
四、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。 目前按照全国统一的 ICD-10编码执行。
责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理 的责任护士。
1993年，国家标准局：疾病分类与代码：GB/T143961993，等效采用世界卫生组织WHO-(ICD-9)
? 2001年，中华人民共和国卫生部,卫医发【2001】286号,关于 修订下发住院病案首页的通知,明确要求,住院病案首页填写要 求采用ICD-10和ICD-9-CM-3
2001年，国家标准局：疾病分类与代码GB/T 14396-2001 等效采用世界卫生组织WHO-(ICD-10)
暂不4填. 贫写困救助； 5. 商业医疗保险； 6. 全公费； 7. 全自费； 8. 其他社会保险； （生育保险、工伤保险、农民工保险等） 9. 其他。 * 在“□”内填写相应的数字
部分项目填写说明
年龄：
? 年龄满1周岁的，以实足年龄相应整数填写。
? 输入出生日期后自动计算年龄
? 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表
住院病案首页（2012版）
? 2012年1月1日全国开始应用 ? 内容：
– 病人基本信息 – 诊疗信息 – 重要的统计和管理信息
? 主要为财务数据及管理项目指标 ? 项目有增有减
患者基本信息 诊疗信息 管理信息
诊疗信息 管理信息 费用信息
项目填写齐全、准确
基本要求
一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页 相同的项目，未就项目填写内容进行说明 的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病 案首页的通知》（卫医发〔 2001〕286号） 执行。
部分项目填写说明
职业：
? 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）
要求填写，共13种职业：
11. 国家公务员
13. 专业技术人员 17. 职员
? 除无21身. 企份业证管理号人或员因其2他4. 工特人殊原因无法2采7. 农集民者外，住院
患者31入. 学院生时要如实填37.写现1役8军位人身份证号51.。自由职业者
* 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人
员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。（？）
部分项目填写说明
入院途径：
? 指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，
或转经科由科其别他：医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
? 在如“果□超”过内一填次写以相上应的的转数科字，用“→”转接表示。如内1→ICU→
（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可
部分项目填写说明
血型要求填写准确（填写错误为单项否决项目）
部分项目填写说明
研究生：已取得执业资质----住院医师 未取得执业资质----实习医师
部分项目填写说明
1内. 急4→诊神经科。
2. 门诊
*3通. 其过他电医子疗系机统构自转动入记录 9. 其他
部分项目填写说明
入院时间： ? 指患者实际入病房的接诊时间 出院时间： ? 指患者治疗结束或终止治疗离开病
房的时间 ? 死亡患者为死亡时间（应与死亡记
录的死亡时间一致）
* 记录时间应准确到分钟 * 影响住院天数的准确性
病案首页的规范化管理
－精细化管理的基石
曾跃萍
? 首页数据是医院精细化管理的基础
–完整、准确
? 首页数据质量直接影响
–医院服务能力评价 –医疗质量评价 –医保付费 –医院及科室疾病谱
病案首页的规范填写
病案首页的制定与修订
? 1990年3月20日，卫生部卫医司字（90）第15号，关于医院 使用统一的病案首页的通知，要求使用ICD-9
54. 个体经营者
70. 无业人员
80. 退（离）休人员
90. 其他（散居或托幼儿童）
部分项Baidu Nhomakorabea填写说明
联系人“关系”：
? 指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准
（GB/T4761）填写：
1. 配偶
2. 子
3. 女
4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女
5. 父母
6. 祖父母或外祖父母 7. 兄、弟、姐、妹 8/9. 其他
部分项目填写说明
√
部分项目填写说明
√
其他诊断： ? 除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并
发症和合并症。 前后矛盾 十、删除了“医院感染名称”。
(见新版住院病案首页项目修订说明)
部分项目填写说明
? 将“出院诊断”与入院病情进行对应比较，按照“出院诊断” 在患者入院时是否已具有，分为：
1. 有
入院时已明确
2. 临床未确定
入院时可疑
3. 情况不明
入院前有但不知道，住院后发现
4. 无
住院期间发生
? 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字
× 应为2
√ √
部分项目填写说明 ? 由编码员填写
部分项目填写说明
病理诊断： ? 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病
五、病案首页 背面中空白部分留给各省级卫生行 政部门结合医院级别类别 增加具体项目 。
部分项目填写说明
医疗健“付康第费卡N方次号式住：分院为”：：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 ? 在已1统. 城一镇发职放工“基中本华医人疗民保共险和；国居民健康卡”的地区填写健康
卡号2码. 城镇居民基本医疗保险； ? 尚未3发. 新放型“农健村康合卡作”医的疗地；区填写“就医卡号”等患者识别码或
15
示2
? 2月15天
30
? 16天
? 年龄不足1天的新生儿，填写**小时。 ? 20小时
? 年龄不足1周岁的（1月-12月）患儿，按照实足年龄的月龄
和日龄填写：如2月15天。
部分项目填写说明
新生儿出生体重、新生儿入院体重： ? 从出生到28天为新生儿期，出生日为第0天 ? 产妇病历应当填写“新生儿出生体重” ? 新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿 入院体重” ? 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量， 要求精确到10克 ? 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克
二、签名部分可由相应医师、护士、编码员 手 写签名或使用可靠的电子签名 。
基本要求
三、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写 适当阿拉伯数字。 栏目中没有可填写内容的 ，填写“ -”。如：联系人没有电话，在电 话处填写“ -”。
四、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。 目前按照全国统一的 ICD-10编码执行。
责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理 的责任护士。
1993年，国家标准局：疾病分类与代码：GB/T143961993，等效采用世界卫生组织WHO-(ICD-9)
? 2001年，中华人民共和国卫生部,卫医发【2001】286号,关于 修订下发住院病案首页的通知,明确要求,住院病案首页填写要 求采用ICD-10和ICD-9-CM-3
2001年，国家标准局：疾病分类与代码GB/T 14396-2001 等效采用世界卫生组织WHO-(ICD-10)
暂不4填. 贫写困救助； 5. 商业医疗保险； 6. 全公费； 7. 全自费； 8. 其他社会保险； （生育保险、工伤保险、农民工保险等） 9. 其他。 * 在“□”内填写相应的数字
部分项目填写说明
年龄：
? 年龄满1周岁的，以实足年龄相应整数填写。
? 输入出生日期后自动计算年龄
? 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表
住院病案首页（2012版）
? 2012年1月1日全国开始应用 ? 内容：
– 病人基本信息 – 诊疗信息 – 重要的统计和管理信息
? 主要为财务数据及管理项目指标 ? 项目有增有减
患者基本信息 诊疗信息 管理信息
诊疗信息 管理信息 费用信息
项目填写齐全、准确
基本要求
一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页 相同的项目，未就项目填写内容进行说明 的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病 案首页的通知》（卫医发〔 2001〕286号） 执行。
部分项目填写说明
职业：
? 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）
要求填写，共13种职业：
11. 国家公务员
13. 专业技术人员 17. 职员
? 除无21身. 企份业证管理号人或员因其2他4. 工特人殊原因无法2采7. 农集民者外，住院
患者31入. 学院生时要如实填37.写现1役8军位人身份证号51.。自由职业者
* 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人
员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。（？）
部分项目填写说明
入院途径：
? 指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，
或转经科由科其别他：医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
? 在如“果□超”过内一填次写以相上应的的转数科字，用“→”转接表示。如内1→ICU→