防止人为错误管理法
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编号：ZBPX002
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
0
2008.05.22
版本号
日期
新出。 修订内容
** 关于A-KOMIK
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
Ａ：找到问题点 Ｋ：规定 Ｏ：培训 Ｍ：遵守 Ｉ：找到异常情况，处理。 Ｋ：改善
** 管理的相通之处
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
A
K
改善
创造对话的机会（准备） 能动地倾听（同化） 诉之以情（同感） 使对方接受自己的想法（提案） 确认对方理解程度（提问） 充满诚意地鼓励（鼓励）
** 【M】遵守（执行）
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
人具有“不遵守规定”的本性。所以
管理要点就是：如果没有遵守规定，则会 被其他人看到、发现、指出、处置，要建 立这样的体制·环境。
短时间内连续近似的数据容易造成错误：
理解错
471Q-25-1008800与476Q-25-1008800
DAMU350271与DAMV350271
疲劳
9
紧张
注意力不集中
注意力分散。 突然得到大量信息，无法记住。 单调的重复操作，无意识动作。
** 人为错误对策2
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
防患未然对策 ⇒ 重复A-KOMIK循环，去除操作中 的不清晰之处，完善标准。
１．职场杂乱，需判断事项过多 ２．图纸・作业指示等不完备、不容易理解 ３．作业者技能不足・缺少经验 ４．标准类不清晰・不方便使用・不易理解 ５．需个人判断的范围过大 ６．装备变化（磨损・劣化・故障） ７．突发故障打乱了规律 ８．积压作业・复杂作业・赶时间作业 ９．公式化所引起的偷工减料・嫌麻烦・不思考
3
思维定势
过去的操作及经验的记忆强势支配，无 法更新新信息。（经验主义）
总想提前干出来，以图安心，把不需做
4
取巧 的工作提前完成，破坏了前提条件，工作结
果也可能是干扰。
** ９个人为错误原因
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
5
偷工减料
自己认为不做别人也不会知道，不做 也不会影响结果，自行判断偷工减料。
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
异常发生后，应以管理者为中 心尽快处置，恢复生产。
但是，有些异常情况，追究原 因及采取对策需要一定的时间，此 时应充分区分应急对策与防止再发 对策，进行对应。
这时只完成应急对策就结案会 使管理全局受到伤害。
** 人为错误为零的理想状态
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
• 从理论上说，各个级别的法律法规、程序制度，都需要具体 现场遵守。
• 但是从现场操作者的角度看，都需要遵守并对应遵守是不易 执行的。查询、识别、辨别、理解、遵守的过程都会消耗操 作者的精力和热情。
• 对各级管理者来说，将上级文件的需用部分转化为现场执行 文件的内容，非常重要和有意义。
** 直接指导现场操作的文件
• 个人记忆中总会有“遗漏”“忘记”“失误”。 • 语言表达容易含糊。 • 有些内容不充分利用图片及图表等，无法清楚地
表达。 • 口头上人传人，会产生变形、遗漏及加入个人观
点，信息走样。 • 经验丰富人员的作法中也可能有不符合“原理原
则”的部分。 • 将过去的失败及教训形成文字，今后在需要时，
可与大家共享。 • 每次做完即终结的“清零计算体制”无法形成技
476Q-6L-1300802
恒温器壳体总成
恒温器壳体支撑
恒温器
进水管接头
471Q-6L-1300801
476Q-6L-1000099
471Q-1306950
471Q-6L-1000020
点火线圈
水软管(恒温器壳体到出水三通管) 出水三通管
恒温器壳体垫片
471Q-2L-3705800
476Q-6L-1000098
** “不清晰”事例
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
• 工装、设备滑动磨耗造成的间隙。 • 不良件发生后更换刀具对应的各项管理。 • 以为架子上的件是A，要使用时才发现是B。
• 只有产品图纸，无明确装配方法等，依靠操作者主 观判断。
• 操作者与顶岗人员操作手法、操作时间相差多。 • 更换刀具、夹具时的微调整。 • 焊接完成零部件有0.5mm的超差，用锤子敲击修理
・将20kg原料，手工空中传接后放入铁水炉中，如果长 时间连续操作，则容易出问题。
・在30cm宽的地板上，如果是地面的话，则能够平稳行 走，但在10m高的空中则无法平稳行走。
・平时能够正确操作，但如果有领导在旁边观看，则容 易由于紧张而动作变形。
・反复进行单调操作，集中力会下降。开车时如果一直 是直道，则容易发生事故。
• 整理复杂操作，分解成日常操作与特殊操作。 • 不仅将日常操作标准化，特殊操作也要标准化。 • 尽量编写详细标准，减少需人员判断内容。 • 如果规定达到目视化，则工序必然是YY（优秀·
易于操作）工序。
** 为什么要形成书面资料
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
• 个人所有的感觉・诀窍・经验是很难100％再现的。 正确、准确、完整传达给外人也非常难。
找出不清晰之处 规定标准
I
发现问题·处置
A
KK
改善标准
培训
O
M 遵守
** 【A】找出不清晰点
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
• 如果标准规定合理，则只要遵守标准，即 可100％地生产合格产品。
• 但仍然会有一定的不良率，这应该是制造 条件中存在“不清晰点”，发生人为错误 而引起的。
• 看到（根据不合格品） • 找到（根据工程异常情况） • 分析（根据工学原理 ）
** 从企业文化角度解读
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
・看各级组织下发的制度、规定、程序、通知，从指 导工作的角度每句话都很对，大多数也可以执行； 但不能分解转化为具体的、针对本岗位操作内容的 管理措施并执行，对执行者来说执行难度大，也就 容易发生人为错误。
・所以对于操作规范来说，不要以照搬照抄文件落实 上级文件、不宜以照本宣科的会议落实上级会议。
好的风气。
** 联系现场实际
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
使用有限的文件形式管理现场 【K】的应用
• 凡事口头传递管理现场是低水平管理。 • 从理论上说，指导现场的文件，形式并
不重要。 • 但是从现场操作者的角度看，有限且共
识的几个文件形式直接指导，易于现场 学习、掌握，不发懵。 • 对各级管理者来说，有限的文件意味着 执行标准的载体清晰、目标明确，容易 管理维护。
・要分解转化为针对具体现场可执行的文件，方便当 职操作者掌握该工位全部操作要求和需达成标准， 防止不理解、不方便、须判断过多、不易培训等等 人为错误直接原因。
** 从人的本质来理解
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
・无法在白板上重复10次画出直径30cm的圆。
・打篮球时，如果新交的女朋友第一次来自己打球，一 般打不出好的表现。
・步骤 1 找出能想到的所有可能原因 ・步骤 2 听取操作者意见，总结原因 ・步骤 3 标准如何，标准实施情况如何，听
取操作者意见，找出直接原因。
・步骤 4 《规定》
** ９个人为错误原因
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
1 学习不深入 看其他人操作进行学习，自己理解进行操作
2
想的过多
需判断的要点过多，注意力分散，容易 漏判断或出现判断错误。
无预防区域 ① 学习不深入 ② 想的过多 ③ 不能及时更新 ④ 取巧 ⑤ 偷工减料 ⑥ 注意力不集中 ⑦ 急躁 ⑧ 听错、理解错误 ⑨ 疲劳、紧张、不集中
建立YY工序
（Y：易于操作 Y：优秀）
结果
错误的记忆 错误的判断 错误的动作 偷工减料 忘记 等产生人为错误。
个别对策
** 去除人为错误发生原因是管理者的哈责尔任滨东安汽车发动机制造有限公司
术诀窍的累积。
** 【O】培训
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
做给操作者看 （榜样）
激励
循环
要求操作者说明 （确认是否理解）
让操作者试操作 （确认）
指导、培训操作者直到确认其完全学会后，再分配到现场。
** 培训与现场技能传承
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
步骤１ 步骤２ 步骤３ 步骤４ 步骤５ 步骤６
１．发生人为错误是管理者的责任。 ２．聚焦操作者的手边、脚边，寻找问题点。 ３．找出不清晰点，进行“规定”，培训操作
者。 ４．实施A-KOMIK循环，规定的内容要详细。 ５．要具有“我不做谁做”的使命感，形成良
好的风气。
** 人为错误对策１
结果⇒原因
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
个别对策⇒针对产生错误的直接原因， 去除问题。
规定要细化准确+目视化
管理者检查
硬件上保证
** 【I】发现异常·处置
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
异常的定义：
制造条件或产品状态与一般情况下不同（还未达到质量 不良程度） 。
① 由于某种原因，没有遵守“规定”，发生了人为错误。
② 规定出现漏洞，加入了人为判断，由于判断错误引起人 为错误。
③ 设定好条件的设备或夹具等“影响质量的部位”出现磨 损·劣化，发生了人为错误。（条件沿时间轴变化）
制定规范机械执行和管理 改善是我们各级管理者的主要 课题。
** 为什么人为错误多？
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
１．新人多 ２．管理游离了现地・现物・现实 ３．重视结果，轻视过程的思维方式 ４．专业知识欠缺 ５．预见性能力不足 ６．经验传承方法不得当 ７．领导能力不足
** 人为错误直接原因百度文库
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
条件异常
产品异常
质量不良
** 异常敏感能力训练法
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
１．现场检查活动 以周为单位，从S、Q、C、D四方面确
定课题，进行现场检查。
２．异常情况公告大会
开展发现异常活动月等活动，集中寻找 异常并公告。 ３．异常情况处理5分钟事例说明会
利用5分钟时间向管理者报告异常事例。
** 【K】改善标准
** 人为错误的逻辑原因
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
原因
管理上的步骤、条件、 状态及职场的标准状态等 “不清晰”，而是要求操作 者
① 记住 ② 思考 ③ 判断 ④ 集中注意力 ⑤ 承受压力 过份依赖人的属性（感 情、记忆、判断）。
防患未然（A-KOMIK）
过程
人为错误发生过程
意识
无意识 身心状态
使用。
• 拧紧机故障代用工程及品保工序不固化。 • 定置区标牌写的是一类物资名称。
** 【K】规定标准
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
• 要求3名操作者操作同样内容，进行观察，总结 出如果要求每人每次完成该业务的质量都相同， 需要规定哪些“标准”“条件参数”“所需工 具”等。
• 将头脑中的操作步骤试着编写成文件。（标准 化）
6
注意力不集中
考虑和担心之后的工作，对当前工作 无法集中意识。
真烦人~、真麻烦！！~ 抱着这样的心 态无法安心工作。
※ 操作内容复杂
7
急躁
※ 操作内容危险 ※ 操作内容难
※ 需进行判断
※ 操作环境不好
** ９个人为错误原因
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
错觉
看错
5与6、6与8、Q与O、S与5
8
听错
每一名操作者：
不需要回想、思索、判 断，而是通过反射神经，有 节奏地、明确地操作，安心 地稳定地持续生产合格产品 的状态。
** 回顾一下
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
１．发生人为错误是管理者的责任。
２．聚焦操作者的手边、脚边，寻找问题点。
３．找出不清晰点，进行“规定”，培训操作 者。
４．实施A-KOMIK循环，规定的内容要详细。 ５．要具有“我不做谁做”的使命感，形成良
476Q-6L-1300007
471Q-1000021
出水管壳体总成
水软管(出水三通管到出水管壳体) 氧传感器支架
排气歧管
476Q-6L-1300804
A
K
P 规定
Action，行动 Plan，计划
I Check，检查
找到异常情 况并处理
C
D
O
培训
Do，做
（执行良好）
执行正确、方法经验证正确有效
M 遵守
管理的要素是识别对象、 做出计划或规定、培训执行、 检查纠正、针对计划规定自身 做评价改善。不论PDCA、AKOMIK都是同样的思想。
质量管理体系的思想是 “不断改进”，其中包含“检 查纠正”和“针对计划规定自 身做评价改善”两层意思。结 合到公司实际，当务之急是加 强机械执行力度，和完善制度、 程序、流程及其更新更改环节。
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
4G13-62机型作业票
缸盖总成
气缸垫
摇臂室罩总成
机油滤清器总成
471Q-1003950
471Q-1000807
471Q-1-1014900
476Q-6L-1012950
爆震传感器
PCV阀
正时带前罩壳
进水管总成
471Q-1L-3752950
471Q-1-1014800/471Q-1014800 476Q-6L-1000800
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
0
2008.05.22
版本号
日期
新出。 修订内容
** 关于A-KOMIK
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
Ａ：找到问题点 Ｋ：规定 Ｏ：培训 Ｍ：遵守 Ｉ：找到异常情况，处理。 Ｋ：改善
** 管理的相通之处
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
A
K
改善
创造对话的机会（准备） 能动地倾听（同化） 诉之以情（同感） 使对方接受自己的想法（提案） 确认对方理解程度（提问） 充满诚意地鼓励（鼓励）
** 【M】遵守（执行）
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
人具有“不遵守规定”的本性。所以
管理要点就是：如果没有遵守规定，则会 被其他人看到、发现、指出、处置，要建 立这样的体制·环境。
短时间内连续近似的数据容易造成错误：
理解错
471Q-25-1008800与476Q-25-1008800
DAMU350271与DAMV350271
疲劳
9
紧张
注意力不集中
注意力分散。 突然得到大量信息，无法记住。 单调的重复操作，无意识动作。
** 人为错误对策2
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
防患未然对策 ⇒ 重复A-KOMIK循环，去除操作中 的不清晰之处，完善标准。
１．职场杂乱，需判断事项过多 ２．图纸・作业指示等不完备、不容易理解 ３．作业者技能不足・缺少经验 ４．标准类不清晰・不方便使用・不易理解 ５．需个人判断的范围过大 ６．装备变化（磨损・劣化・故障） ７．突发故障打乱了规律 ８．积压作业・复杂作业・赶时间作业 ９．公式化所引起的偷工减料・嫌麻烦・不思考
3
思维定势
过去的操作及经验的记忆强势支配，无 法更新新信息。（经验主义）
总想提前干出来，以图安心，把不需做
4
取巧 的工作提前完成，破坏了前提条件，工作结
果也可能是干扰。
** ９个人为错误原因
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
5
偷工减料
自己认为不做别人也不会知道，不做 也不会影响结果，自行判断偷工减料。
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
异常发生后，应以管理者为中 心尽快处置，恢复生产。
但是，有些异常情况，追究原 因及采取对策需要一定的时间，此 时应充分区分应急对策与防止再发 对策，进行对应。
这时只完成应急对策就结案会 使管理全局受到伤害。
** 人为错误为零的理想状态
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
• 从理论上说，各个级别的法律法规、程序制度，都需要具体 现场遵守。
• 但是从现场操作者的角度看，都需要遵守并对应遵守是不易 执行的。查询、识别、辨别、理解、遵守的过程都会消耗操 作者的精力和热情。
• 对各级管理者来说，将上级文件的需用部分转化为现场执行 文件的内容，非常重要和有意义。
** 直接指导现场操作的文件
• 个人记忆中总会有“遗漏”“忘记”“失误”。 • 语言表达容易含糊。 • 有些内容不充分利用图片及图表等，无法清楚地
表达。 • 口头上人传人，会产生变形、遗漏及加入个人观
点，信息走样。 • 经验丰富人员的作法中也可能有不符合“原理原
则”的部分。 • 将过去的失败及教训形成文字，今后在需要时，
可与大家共享。 • 每次做完即终结的“清零计算体制”无法形成技
476Q-6L-1300802
恒温器壳体总成
恒温器壳体支撑
恒温器
进水管接头
471Q-6L-1300801
476Q-6L-1000099
471Q-1306950
471Q-6L-1000020
点火线圈
水软管(恒温器壳体到出水三通管) 出水三通管
恒温器壳体垫片
471Q-2L-3705800
476Q-6L-1000098
** “不清晰”事例
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
• 工装、设备滑动磨耗造成的间隙。 • 不良件发生后更换刀具对应的各项管理。 • 以为架子上的件是A，要使用时才发现是B。
• 只有产品图纸，无明确装配方法等，依靠操作者主 观判断。
• 操作者与顶岗人员操作手法、操作时间相差多。 • 更换刀具、夹具时的微调整。 • 焊接完成零部件有0.5mm的超差，用锤子敲击修理
・将20kg原料，手工空中传接后放入铁水炉中，如果长 时间连续操作，则容易出问题。
・在30cm宽的地板上，如果是地面的话，则能够平稳行 走，但在10m高的空中则无法平稳行走。
・平时能够正确操作，但如果有领导在旁边观看，则容 易由于紧张而动作变形。
・反复进行单调操作，集中力会下降。开车时如果一直 是直道，则容易发生事故。
• 整理复杂操作，分解成日常操作与特殊操作。 • 不仅将日常操作标准化，特殊操作也要标准化。 • 尽量编写详细标准，减少需人员判断内容。 • 如果规定达到目视化，则工序必然是YY（优秀·
易于操作）工序。
** 为什么要形成书面资料
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
• 个人所有的感觉・诀窍・经验是很难100％再现的。 正确、准确、完整传达给外人也非常难。
找出不清晰之处 规定标准
I
发现问题·处置
A
KK
改善标准
培训
O
M 遵守
** 【A】找出不清晰点
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
• 如果标准规定合理，则只要遵守标准，即 可100％地生产合格产品。
• 但仍然会有一定的不良率，这应该是制造 条件中存在“不清晰点”，发生人为错误 而引起的。
• 看到（根据不合格品） • 找到（根据工程异常情况） • 分析（根据工学原理 ）
** 从企业文化角度解读
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
・看各级组织下发的制度、规定、程序、通知，从指 导工作的角度每句话都很对，大多数也可以执行； 但不能分解转化为具体的、针对本岗位操作内容的 管理措施并执行，对执行者来说执行难度大，也就 容易发生人为错误。
・所以对于操作规范来说，不要以照搬照抄文件落实 上级文件、不宜以照本宣科的会议落实上级会议。
好的风气。
** 联系现场实际
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
使用有限的文件形式管理现场 【K】的应用
• 凡事口头传递管理现场是低水平管理。 • 从理论上说，指导现场的文件，形式并
不重要。 • 但是从现场操作者的角度看，有限且共
识的几个文件形式直接指导，易于现场 学习、掌握，不发懵。 • 对各级管理者来说，有限的文件意味着 执行标准的载体清晰、目标明确，容易 管理维护。
・要分解转化为针对具体现场可执行的文件，方便当 职操作者掌握该工位全部操作要求和需达成标准， 防止不理解、不方便、须判断过多、不易培训等等 人为错误直接原因。
** 从人的本质来理解
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
・无法在白板上重复10次画出直径30cm的圆。
・打篮球时，如果新交的女朋友第一次来自己打球，一 般打不出好的表现。
・步骤 1 找出能想到的所有可能原因 ・步骤 2 听取操作者意见，总结原因 ・步骤 3 标准如何，标准实施情况如何，听
取操作者意见，找出直接原因。
・步骤 4 《规定》
** ９个人为错误原因
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
1 学习不深入 看其他人操作进行学习，自己理解进行操作
2
想的过多
需判断的要点过多，注意力分散，容易 漏判断或出现判断错误。
无预防区域 ① 学习不深入 ② 想的过多 ③ 不能及时更新 ④ 取巧 ⑤ 偷工减料 ⑥ 注意力不集中 ⑦ 急躁 ⑧ 听错、理解错误 ⑨ 疲劳、紧张、不集中
建立YY工序
（Y：易于操作 Y：优秀）
结果
错误的记忆 错误的判断 错误的动作 偷工减料 忘记 等产生人为错误。
个别对策
** 去除人为错误发生原因是管理者的哈责尔任滨东安汽车发动机制造有限公司
术诀窍的累积。
** 【O】培训
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
做给操作者看 （榜样）
激励
循环
要求操作者说明 （确认是否理解）
让操作者试操作 （确认）
指导、培训操作者直到确认其完全学会后，再分配到现场。
** 培训与现场技能传承
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
步骤１ 步骤２ 步骤３ 步骤４ 步骤５ 步骤６
１．发生人为错误是管理者的责任。 ２．聚焦操作者的手边、脚边，寻找问题点。 ３．找出不清晰点，进行“规定”，培训操作
者。 ４．实施A-KOMIK循环，规定的内容要详细。 ５．要具有“我不做谁做”的使命感，形成良
好的风气。
** 人为错误对策１
结果⇒原因
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
个别对策⇒针对产生错误的直接原因， 去除问题。
规定要细化准确+目视化
管理者检查
硬件上保证
** 【I】发现异常·处置
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
异常的定义：
制造条件或产品状态与一般情况下不同（还未达到质量 不良程度） 。
① 由于某种原因，没有遵守“规定”，发生了人为错误。
② 规定出现漏洞，加入了人为判断，由于判断错误引起人 为错误。
③ 设定好条件的设备或夹具等“影响质量的部位”出现磨 损·劣化，发生了人为错误。（条件沿时间轴变化）
制定规范机械执行和管理 改善是我们各级管理者的主要 课题。
** 为什么人为错误多？
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
１．新人多 ２．管理游离了现地・现物・现实 ３．重视结果，轻视过程的思维方式 ４．专业知识欠缺 ５．预见性能力不足 ６．经验传承方法不得当 ７．领导能力不足
** 人为错误直接原因百度文库
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条件异常
产品异常
质量不良
** 异常敏感能力训练法
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
１．现场检查活动 以周为单位，从S、Q、C、D四方面确
定课题，进行现场检查。
２．异常情况公告大会
开展发现异常活动月等活动，集中寻找 异常并公告。 ３．异常情况处理5分钟事例说明会
利用5分钟时间向管理者报告异常事例。
** 【K】改善标准
** 人为错误的逻辑原因
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
原因
管理上的步骤、条件、 状态及职场的标准状态等 “不清晰”，而是要求操作 者
① 记住 ② 思考 ③ 判断 ④ 集中注意力 ⑤ 承受压力 过份依赖人的属性（感 情、记忆、判断）。
防患未然（A-KOMIK）
过程
人为错误发生过程
意识
无意识 身心状态
使用。
• 拧紧机故障代用工程及品保工序不固化。 • 定置区标牌写的是一类物资名称。
** 【K】规定标准
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
• 要求3名操作者操作同样内容，进行观察，总结 出如果要求每人每次完成该业务的质量都相同， 需要规定哪些“标准”“条件参数”“所需工 具”等。
• 将头脑中的操作步骤试着编写成文件。（标准 化）
6
注意力不集中
考虑和担心之后的工作，对当前工作 无法集中意识。
真烦人~、真麻烦！！~ 抱着这样的心 态无法安心工作。
※ 操作内容复杂
7
急躁
※ 操作内容危险 ※ 操作内容难
※ 需进行判断
※ 操作环境不好
** ９个人为错误原因
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
错觉
看错
5与6、6与8、Q与O、S与5
8
听错
每一名操作者：
不需要回想、思索、判 断，而是通过反射神经，有 节奏地、明确地操作，安心 地稳定地持续生产合格产品 的状态。
** 回顾一下
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
１．发生人为错误是管理者的责任。
２．聚焦操作者的手边、脚边，寻找问题点。
３．找出不清晰点，进行“规定”，培训操作 者。
４．实施A-KOMIK循环，规定的内容要详细。 ５．要具有“我不做谁做”的使命感，形成良
476Q-6L-1300007
471Q-1000021
出水管壳体总成
水软管(出水三通管到出水管壳体) 氧传感器支架
排气歧管
476Q-6L-1300804
A
K
P 规定
Action，行动 Plan，计划
I Check，检查
找到异常情 况并处理
C
D
O
培训
Do，做
（执行良好）
执行正确、方法经验证正确有效
M 遵守
管理的要素是识别对象、 做出计划或规定、培训执行、 检查纠正、针对计划规定自身 做评价改善。不论PDCA、AKOMIK都是同样的思想。
质量管理体系的思想是 “不断改进”，其中包含“检 查纠正”和“针对计划规定自 身做评价改善”两层意思。结 合到公司实际，当务之急是加 强机械执行力度，和完善制度、 程序、流程及其更新更改环节。
哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司
4G13-62机型作业票
缸盖总成
气缸垫
摇臂室罩总成
机油滤清器总成
471Q-1003950
471Q-1000807
471Q-1-1014900
476Q-6L-1012950
爆震传感器
PCV阀
正时带前罩壳
进水管总成
471Q-1L-3752950
471Q-1-1014800/471Q-1014800 476Q-6L-1000800