如何防止人为差错

一、人为差错造成的主观因素和客观因素：

主观因素：粗心大意、理解能力、判断能力、记忆能力、急躁情绪、侥幸心理、虚荣心理、不良作风、安全意识、技术水平、操作能力、身体素质及心理素质等。

客观因素：无章可循、资料不全、资料错误、工具设备、器材供应、管理不善、培训不足、思想教育、习惯努力、工作交接、信息交流、工作环境、工作时间、疲劳作业、企业安全文化等等。

二、管理模式

研究认为因素，是为了制定或采取一系列正确有交往的措施和手段，防止人的行为错误，进而达到防止人为差错发生的目的，以下为常用模式：

1、霍金斯SHEL模式

SHEL模式是Elwyn Edwards 教授于1972年提出的，在这个模式中，广场面的匹

配与不匹配就以为着一个人为差错源。

人——模式的中心，它是系统最关键最灵活的元素，也是系统中适应能力最强的部

分，这个广场边缘时锯齿状的，其他部分必须适应于它并与之相匹配，以避免系统

内出现内应力而使系统完全崩溃。因而重视人的因素，利用和发展任的潜力，必须

注重研究人的特点掌握人的特性。人——硬件。航空公司主要体现在两个方面一是

飞行组要熟练使用飞机，发挥飞机技术装备的最大潜能。提高飞行品质。二是机务

人员要确保飞机持续适航；这两个方面都是要建立良好的认为硬件的关系，达到人

和飞机有交往的合作，融为一体。

人——软件。是指系统中的人与非结构件，如程序、规则、手册、检查单、工作单、象征版本号和计算机应用程序等软件。人与软件的关系不像人——机界面那样有形

可见，因而较难察觉和解决。

人——环境。人与工作空间、设施配置的关系就是人与环境的关系。

人——人。这是人——人之间的界面。领导、班组、团队和个性影响，企业文化、

企业风气、工作压力以及人和人之间的关系会对人的表现产生很大的影响。

2、事故链

事故链是国际民航组织ICAO防止事故手册上提出的概念。大事故极少是因为一个

原因引起的，二是由许多因素象链条一样，把各个环节连接在一起时发生的。要防

止事故的发生，只要将链条上的某一环节裁断就可以了。

3、海恩法则

“海恩法则”是研究分析人为差错的“数学模型”，“海恩法则”表面在一起重大事

故下有29起事故征候。而且在其下面还有300起事故症候苗头（严重差错）。

4、莫非定律

凡是可能出错的地方，就一定会有人出错，而且是以最坏的方式，发生在最不利时

机。

三、应用措施

1、工作者是人而不是神，人就有犯错的可能，但不能使错误发展成为灾难性错误。人

为差错是可以减少的、避免和消除的，但是单靠一个人是不行的。需要群体力量，

依靠系统管理。在优化人与人的关系中，要特别强调团队精神，建立员工之间相互

联系和合作的关系。人人齐心协力就能减少人为差错的发生，并将差错的影响减到

最低程度。强调飞行机组的协调配合，改变人的行为方式，减少飞行中人为因素所

造成的失误。批量令复诵。标准喊话、交叉检查等等是行之有效的措施。

2、要建立健全规章制度和标准操作程序，充分利用工作程序和检查工作等控制手段，

防止人为差错的发生，并在实践中狠抓落实，使每一个员工有所遵循，在一个规范

有序的安全环境下工作。

3、强化人员培训，提高章法意识，提高操作技能，提高预测风险的能力，是防止人为

差错的有效措施。培训的重点是上岗资格（取得各种上岗证和执照）和“应知、应会”，围绕安全秤和经营活动而获取“上岗证书”和“实实在在的应知、应会”。管理者要充分应用典型安全分析、典型安全教学，开展抗击人为差错风险的能力。4、在规章允许的范围内采取必要的防差错措施。根据墨菲定理，凡是容易发生差错的

地方就一定会出差错。统计表明，在运行实践中确有一些程序、部位、场地、设备、管路、线路、操纵电门等是容易诱发人为差错的地方，在日常工作中可以采取以下措施：

程序设计尽量避免交叉作业内容

生产流程尽量考虑执行时间的先后

标准喊话、复诵以及交叉检查等；

工作中强调“自检、互检、专职检验”等控制手段；

设备、管路、线路、电门、手柄、操纵按钮等有形物资的安装位置、存放位置应从空间上加以隔离，或从外开、着色、标识加以区分。

5、对任何人为差错都应重视。依据“海恩法则”事件差错事故征候，按宝塔形分布，

事故往往是由许多差错累积形成。千万不要忽略小的差错。这会对以后的工作留下无穷的隐患。有两种货币必须注意，一是发生了差错但未酿成后果或后果小而不以为然。热衷于“摆平”、“搞定”。而不认真吸取教训，这是十分有害的两种倾向。

当发生了重大事故再来重视，为时已晚，且其代价也实在太昂贵了。

6、提倡无惩罚主动报告制度。如果当事人报告所面临的是处罚时，就很难从当事人那

里得到真实的情况，因而也就很难发现差错的苗头。我们了解和调查的根本目的是防止类似事件的再次发生。为此，必须学会掌握人的心理动态，善于识别人为差错的根源、苗头及表现形式提倡无惩罚报告制度，就是从人为差错苗头查找问题根源，查找人心灵深处的想法，从而采取针对措施，就能有效地防止人为差错。