住院病案首页、住院志

医疗机构xxxx（组织机构代码：59455784—1 ）

病案首页

住院

说明：（一）医疗付费方式1. 城镇职工基本医疗保险 2. 城镇居民基本医疗保险 3. 新型农村合作医疗4. 贫困救助 5. 商业医疗保险 6. 全公费7. 全自费8. 其他社会保险9. 其他

（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

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住院志

姓名：王明科别：内科床号：1 住院号：A00000

入院记录

姓名：王明性别：男

年龄：婚姻状况：

民族：汉族职业：

出生地：病史陈述者：

入院日期：2014-05-17 13:47 记录时间：

主诉：

现病史：

既往史：平素身体可，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。

个人史：出于原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无毒物、放射线接触史。吸烟年，每日支，饮酒年，每日两，无烟酒等不良嗜好。

婚姻史：适龄结婚，月经规律，经量少，无痛经现象。/ 岁结婚，育有/ 子、/ 女，配偶及子女健康。

家族史：否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查

T ℃，P 次/分，R 次/分，BP / mmHg。

发育正常，营养良好，慢性病容，主动体位，步态正常，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，查体合作。皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。脸结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，以侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。颜面部外形对称，双侧耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副鼻窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓，口腔无特殊气味。口腔粘膜无出血点、无溃疡。牙龈无出血，无龋齿，舌苔正常，伸舌无偏斜，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺语颤和语音传导正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。无洪脉、细脉、水冲脉、交替脉、奇脉、迟脉和重搏脉，动脉壁光滑，柔软，弹性好。未闻及枪击音、Duroziez双重杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝上界位于锁

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住院志

姓名：王明科别：内科床号：1 住院号：A00000