电子病历护理文书评分标准

一、体温单(30)

1.无体温单。单项否决（丙）

2.体温单缺页、缺记录单项否决（乙）

3.眉栏填写不全或页码填写不完整 1分/项

4. 在40-42℃之间填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，外出、请假、拒测等填写不正确，有漏项。

0.5分/项

5. T、P、R特殊标记错误或遗漏 1分/项

6. 身高、血压和体重未按规定填写或缺项 0.5分/项

7. 尿量、液体出入量、引流液量、药物过敏史未按规定填写或缺项。 0.5分/项

8. 体温单绘制不规范，有间断、漏项 0.5分/项

二、医嘱单（20分）

1.无长期医嘱或临时医嘱单。单项否决（丙）

2.长期医嘱或临时医嘱单缺页不完整单项否决（乙）

3. 医嘱单眉栏填写不全或页码错误、遗漏 0.5分/项

4. 临时、长期医嘱处理不正确、不及时 6分/不正确 3分/不及时

5. 医嘱处理、执行时间不具体、签名漏签 1分/项；2分/代签或漏签名

6. 药敏试验结果标记不及时或不正确 2分/项

三、护理记录单（40）

1. 护理记录单眉栏填写不全或页码填写不完整 0.5分/项

2. 签名漏签。 4分/项

3.记录不真实、不客观、不连续，未体现专科特点，医学术语不规范。 1分/项

4. 生命体征未按要求记录，记录不规范或不及时4分/无记录 1分/不及时不规范

5. 病人的主诉、病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、护理措施无记录或记录内容与医嘱、病情不一致。 1分/项

6.病情变化时未及时记录。 6分/无记录 2分/不及时

四、首次护理记录（10）

1. 眉栏填写不全 0.5分/项

2. 签名漏签。 3分/项

3.患者主诉书写不规范 1分/项

4.专科护理书写不正确，语言表达不规范 1分/项

5. 入院病人有评估记录，记录在4小时内完成。 4分/无记录 2分/不及时