护理文书书写规范学习课件

（四）、手术安全核查表
▪ 1、手术安全核查记录是指由手术医师、 麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施 前、手术实施前和患者离开手术室前， 共同对患者身份、手术部位、手术方式、 麻醉方式、麻醉及手术风险、手术使用 物品清点等内容进行核对的记录。
▪ 2、麻醉实施前：由麻醉医
师组织
手术实施前：由手术医师组 织。
13：药物过敏栏
▪ 药物过敏（含皮试阳性）时在
相应日期栏内填写药名。
注意事项：
▪ 1、三测单的绘制有不真实的
现象，脉搏一律80次/分，呼 吸20次/ 分，病人发热时也未 见有变化。
▪ 2、昏迷病人绘制口温（昏迷
病人不可能测口温）。
-体温单-
（二）医嘱单
▪ 长期医嘱单 ▪ 临时医嘱单
日时 期间
▪ 4、根据医院实际，确定了医院护理文书种
类，设计护理文书样式，并报县卫生局审 核备案。
▪ 5、护理文书必须保持整洁，各种记录单应
按住院病历排列，定位存放，不得撕毁、 拆散、涂改或遗失。
▪ 6、各病区有专人负责护理文书质量控
制，随时抽查运行中的病历，每份病历 有终末质控。
▪ 7、根据《医疗事故处理条例》规定，
体温不升者：用蓝笔在35℃处顶格 用“↓”占2-3小格。
患者拒绝测量三测者:体温单上不绘 制，相邻两次不连线。但必须在护 理记录单上注明。
患者因故外出:回病房后补测的体温 绘制于相应时间栏内。
7：脉搏的绘制：
▪ 每小格为2次， ▪ 脉搏以红圆点“●”绘画，相临两次脉搏
以红线相连。
▪ 体温与脉博重叠时，在口温“●”或腋温
可以只记录体温。
9：大小便记录：
▪ 昼夜连续24小时为时间段记录。应
当将前一日24小时大、小便情况填 写在相应栏内，每隔24小填写一次。
▪ 小便记录：已解用+表示，未解
用“0”表示，失禁用※表示。肾 造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流 尿液也用+表示。若需记录量时，
用具体数字表示，计量单位为 ml，填写时，只需填写数字， 不写单位。
患者离开手术室前：由巡回 护士组织。
▪ 3、在患者离开手术室前，
巡回护士负责完善手术安 全核查记录，并将手术安 全核查表归入患者住院病 历。
(五)、护理记录单
▪ 适用范围：
1、医嘱下达病危、病重的患者 2、医嘱有具体监测项目的患者 3、病情发生变化、需要进行监护的
患者 4、需要说明的特殊情况
记录内容： 病情观察情况、护理措施及效果、 需要说明的特殊情况等。
▪ 2、归档护理文书包括体温单、医嘱单、
（含长期医嘱单与临时医嘱单）、手术 清点单、护理记录。
▪ 各医院根据相关专科实际需要，设定单
项监测记录单，用于对血糖、血压、出 入量、血运情况等医嘱要求的观察记录。 单项记录也属于护理记录，应纳入归档 护理文书管理。
3、非归档护理文书包括长期医嘱的执行 单、输液卡、治疗单等，经执行护士 签名后，由医疗机构保存管理。病室 护理交班志属于非归档护理文书。所 有非归档护理文书的保存期限及保存 形式由各医院结合实际决定。
1 5 93
1593
15
手
手
术
术
2
5：40℃-42℃体温栏的内容记录：
一律使用红笔记录在相临近的时间栏
内，纵向顶格填写“入院、出院、转 科、手术、分娩、死亡”等（电子病 历除外）除手术不写时间外，其作均 应当用汉字书写相应时间并具体到分 钟。死亡时间以“死亡于×时×分”的 方式表述
6：体温的绘制：
▪ 谵妄状态
是一种以兴奋性增高为主的 高级神经中枢急性活动失调状 态。临床表现为意识障碍，定 向力全部或部分丧失，感觉错 乱有幻觉、错觉，躁动不安， 言语杂乱
瞳孔：以患者解剖学位置的方向为准。
▪ 观察大小：以数字表示，单位mm，
记录在瞳孔标识的正下方。
▪ 观察对光反射：分别以“＋”、
“－”、“±”表 示，记录在瞳孔 标识的正上方。
体温每格为0.1，用蓝笔绘画于35 ℃ -42 ℃之间。口温用蓝实心点 “●”；肛温用蓝空心圈 “〇”； 腋温用蓝叉 “×”；相临两次体 温用蓝笔相连。
物理降温、药物降温的体温绘制： 对高热患者行物理降温后，一
般30分钟测量体温，复测体温用红 圈表示“○”画在物理降温前的同 一纵隔内，并用红虚线与降温前的 体温先相连，下一次体温与降温前 的体温相连，如患者高热行物理降 温后体温仍未降，应将复测的体温 记录于护理记录单上。
产后4-6小时内：记录第1次自 解小便情况。
产后6-12小时：每2-3小时记录其它情 况
▪ 等大用“○＝○”表示
不等大用“﹤”或“﹥”表示 ，如 ○﹥○
一侧眼球摘除（如左眼摘除）：
○--○后面一个○画×
出入量：
▪ 入量： ▪ 出量： ▪ 出入量总结 ：日间小结或24
小时总结。
未满24小时按实际时间计出 入量，并注明实际计量时间。
皮肤情况：
根据患者皮肤出现的异 常情况选择填写，如压疮、 出血点、破损、水肿等。 在病情观察栏内描述皮肤 破损面积、深度等。
例如：地塞米松——地米
皮 试——AST
50%葡萄糖——浓糖
0：00——24：00
▪ 6、护理文书书写应当按规定的内
容书写，必须签全名。每种记录表
格的楣栏包括姓名、科室、床号、
住院病历号、页码必须填写完整。 页码设置于各表格居中。
▪ 7、因抢救患者未能及时书写护理记录时，
护士应当在抢救结束后6小时内据实补记， 并加以注明。
▪ 1）血压：一般情况下每日测
量记录1次。妊娠合并症者遵 医嘱执行。
▪ 2）胎心音：每4小时测听1次
并记录，或遵医嘱。
▪ 3）胎动计数：每日3次（早、
中、晚）
▪ 4）有特殊情况随时记录
二、产时记录要求
1）血压、脉搏：每4-6小时记录1次或遵 医嘱。
2）宫缩状况：每1小时记录1次。 3）胎心音：
潜伏期每1—2小时记录1次， 活跃期每1小时记录1次（宫缩频繁时每 15- 30分 记录1次），或遵医嘱。
记录频次： 遵医嘱或视病情而定，病危患者 至少每班记录1次；病重患者至 少每日记录1次。
护理记录单相关栏目填写说明
病情：根据患者实际情况填写“危”或 “重”
体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度：
意识：根据患者意识状态选择填写：清醒、 嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、 谵妄状态。如患者使用镇静剂无法判断 意识可记录“镇静状态”
▪ 4、护理文书书写文字工整、字迹清晰，表
述准确，语名通顺，标点正确。书写过程 中错字时，应当用双横线画在错字上，在 画线的错字上方，用同色笔更正，注明修 改时间并签全名，保留原记录清晰可辨。 不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹
▪ 5、护理文书书写应当使用中文和医学术语
（通用的外文缩写和无正式中文译名的可 以使用外文）。使用阿拉伯数字和24小时 制的北京时间、法定的计量单位。
“×”外划红圈“○”表示，在肛温“〇” 内划红点。
▪ 脉搏短绌时，以“○”表示心率， “●”表
示脉搏，两者之间用红色直线填满。
8：呼吸的记录： 用数字记录，相邻两次上下错开， 先上后下。使用呼吸机患者的呼吸 以®表示，填写在呼吸栏内。
▪ 体温、脉搏、呼吸、应同步测量并
记录，7岁以下患儿在一般情况下
▪ 大便记录：填写次数。未解
用“0”表示；大便失禁、肠
瘘均用※ 表示，人工肛门用 ☆表示。
▪ 清洁灌肠：用“E”表示。
0/E： 1/E： 1，2/E：清洁灌肠前一次大
便，灌肠后又有两次大便
※/E：清洁灌肠后大便多次
10：出入量：
按医嘱记录24小时出入总量， 将24小时出入总量填写要相应 时间栏内，每隔24小时填写一 次。
医嘱当日未满24小时按实际时 间计出入量，须标明实际计量 时间。
11：血压、体重
▪ 入院当日有血压、体重记录,每
周至少1次。因故不能测量体重 时，分别用“平车”或“卧床” 表示。医嘱每日测1次血压记录 在相应日期对应的栏目。7岁以 下儿童不测量血压。如为下肢 血压应当标注。
12：身高
▪ 新入院患者入院当日视病情 测量身高并记录。
长期医嘱单
开始
医嘱
医师
护士
日
签名
签名
期
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ停止
时
医师
护士
间
签名
签名
▪ 医师开出医嘱后，处理医
嘱的护士核对确认后签名。
▪ 医师开出分娩、手术、转
科等医嘱后，以前所有的 医嘱自动停止。
ST医嘱：需15分钟内执行。
SOS医嘱：仅在12小时内有效。 若在12小时内未使用，则由 护士用红笔在所、执行时间 栏内写明“未执行”，并在 签名栏内签名。
今晚、明晨禁食等医嘱：执 行签名为负责通知患者的护 士签名，执行时间为通知时 间。
因故未执行医嘱：应在执行 时间栏内用红笔标明“未执 行”，在签名栏内签名，其 原因在护理记录单中注明。
输血及血液制品医嘱：
需两人核对后方可执行，两 名核对者均需要核对签名 栏内签名。
限定执行时间的医嘱：
如检查、手术、X线等由告 知患者具体事项的护士签 名，执行时间为告知时间。
▪ 各种药物过敏试验：
其结果纪录在医嘱的末端，用圆 括符号加标示符号表示，其执 行时间栏内签做皮试的时间。 阳性结果用红墨水笔记录为 （+），并在三测单上做标记。
阴性结果用蓝黑墨水笔记录为 （-）
（三）手术清点记录
▪ 手术开始前，关闭腹腔、
胸腔和深部切口前及切口 皮肤缝合前，关闭后3次 仔细清点。术前清点、术 中加数及关体腔前后清点， 写明具体数量，不可用打 “√”形式。
1：楣栏填写要求:
▪ 姓名 刘云生 ▪ 科室 普外科 ▪ 床号 26 ▪ 入院时期 2009-02-08 ▪ 住院病历号 20090256
2：入院日期一栏
每页第一日填写“月-日”，（例 如：10-06），其余6日只填写日， 如遇到新的月份或新的年份，则分 别填写相应的“月-日”或“年-月日，居中填写。
3：住院天数 自入院当日天始计算，直至出院。
4：手术后日数记录：手术次日 开始记数，连续记录7日；7日 内行二次手术：将第1次手术天 数作为分母，第二次手术天数 作为分子填写。
日期
09-12
13
14
住院天数
1
2
3
手术后天数
1
1/2
时间
3 7 1 1 1 2 3 7 1 1 1 2 3 7 1 1 19 23
4）阴道或肛门指检：
▪ 潜伏期每2-4小时检查记录1次，活跃
期每1-2小时检查记录1次，第一产程 无特殊情况，阴道指检只限于2次。
5）产妇上产床、胎儿娩出、胎盘娩出 均需记录血压。
6）产妇上产床后每5—10分钟测听胎心 音
7）出产房记录血压、脉搏+其他情况
三、产后记录： （一）、平产
产后2小时内：每半小时记录 BP、P＋其它情况产房与母婴 同室交接记录1次.
▪ 8、对需取得患者书面同意方可进行的护理
活动，应当签署知情同意书。
二、 护理文书书写基本要求
三、护理文书书写内容及相关要求
▪ （一）体温单 ▪ （二）医嘱单 ▪ （三）手术清点记录单 ▪ （四）手术安全核查表 ▪ （五）护理记录单 ▪ （六）相关专科护理记录单 ▪ （七）病区护理交班志
（一）体温单
二、 护理文书书写基本要求
1、书写护理文书应当客观、真实、 准确、及时、完整、规范。
2、护理文书由注册护士书写，也 可以由实习护士、试用期护士书 写，但应有本科注册护士审阅并 签名。进修护士经医疗机构确认 其具备胜任本科室工作实际能力 后可以书写护理记录。
▪ 3、护理文书应当使用蓝黑墨水书
写。电子病历应当按照规定的内容 录入并及时打印、手写签名，打印 的记录应当符合病历保存要求。
体温单、医嘱单、护理记录单属于患者 复印或复制资料范围，需复印或复制上 述护理文书时，按医院相关规定执行。
▪ 8、患者出院或死亡后，护理文书按
出院病历排列顺序整理，由病案室 统一保管。
▪ 9、印有医院标志护理文书表格，只
限本医院使用，不得转卖、转让和 出售、其他医疗机构不得冒用。
一：护理文书管理制度——
护理文书书写规范
护理文书书写规范
▪ 一、护理文书管理制度
▪ 二、护理文书书写基本要求
▪ 三、护理文书书写内容及相
关要求
一、 护理文书管理制度
▪ 1、护理文书是医疗文件中的一个重要组成
部分。根据卫生部的要求，护士需要书写 的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术 清点记录、护理记录等。护理文书均可采 用表格式。
管路情况：静脉置管、导尿 管、引流管等，观察无异 常用“—”表示，有异常 用“+”表示，并在病情观 察栏内写明具体情况、护 理措施及效果。
▪ 病情观察及措施栏
简要、客观记录护士观察 患者病情的情况，以及根 据医嘱或者患者病情变化 采取的措施。
（六）相关专科护理记录
▪ 产科护理记录
一、产前记录要求