医疗质量安全管理持续改进措施

富裕县妇幼保健院

医疗质量安全管理持续改进方案

一、医疗质量安全管理组织

主任：

副主任：

委员：

二、质量管理

1、在院长、业务院长领导下，医院医疗质量安全管理委员会具体负责全院质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进。

2．每季度召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。

3、要求科室落实“医师规范化培训计划”，有记录。

4．制定全员培训计划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，全员参与质量管理与持续改进的全过程。

三、医疗规范

1、有常见、多发病“临床诊疗规范”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗规范”和“操作常规”指导临床工作。认真落实患者收入住院治疗标准或规范。

2、制定合理使用抗生素的规范。

3、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施。

四、医疗安全

1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科

室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科并进行登记。

2、有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行。

3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。

4．建立“危重患者管理制度”，要求科室加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。

5、建立“新技术新业务准入管理制度”，严格执行手术分级管理制度。

6、履行各项告知程度，落实诊断，治疗，操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断，治疗和操作项目，各级医师应熟悉内容。

五、病种质量控制

（一）、考核卫生行政部门规定的单病种病例，重点考核：

1、诊断与鉴别诊断。人院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员。

2、治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划凸现的问题要有明确的变更或调整程序

3、检查与处理的适宜性(适应证检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等)。医技科室检查项目（彩超等)与诊治工作要相关。有创操作项目与疾病诊治要适宜。

4、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息(适应证、禁忌证、配伍禁忌等)，重点是感染患者抗生素使用的适宜性(剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等)，抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报。

5．处理急危重症患者的应急反应能力。制定“处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位6．疗效与转归。有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料(好转率、治愈率、病死率)。有与院外先进水平比较的诊治项目

六、医疗核心制度

1、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密。

2、首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。

3、死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中。

4、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上

人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员(急会诊除外)，在24h内完成。

5．晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。

七、手术管理制度

科室应制定常规手术(独立、自主开展并与医院功能任务相一致的手术)治疗目录，以规范医师的诊疗行为，落实“手术分级管理制度”、“外科患者围手术期管理制度及流程规范”，加强围手术期关键环节的管理。每个患者的外科治疗(手术、麻醉)都必须有方案。

1、术前讨论制度：大中型手术要进行术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称和发言内容，重点是术前诊断过程的合理性、患者病情的评价(年龄与全身状况)、手术的适应证、最适宜的术式与麻醉选择的合理性、患者准备的适宜性、抗生素预防性使用的原则；重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和市县级领导手术要填写《特殊手术申请报告书》报告医务科。

2、手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有二人参加。新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。签订手术麻醉同意书。对手术目的、必要性、危险性、合并症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答。

3、手术医师分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由主治医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单。