食管癌术后乳糜胸的诊治和预防.

乳糜胸可发生于颈、胸部外伤后，以及颈、胸部术后。特别是食管癌术后并发乳糜胸者相对多见，乳糜胸是食管癌切除术后严重的并发症之一，可导致患者出现水、电解质紊乱、低蛋白血症、机体免疫功能下降和呼吸循环系统衰竭等，文献报告其发生率介于0.4%～2.6%之间［1］，但死亡率高达18.8%～25.0%［2］。安徽地区是我国食管癌高发病区之一。我院于2000～2006年间共完成食管癌手术650例，其中并发乳糜胸5例，占同期食管癌手术的0.7%。本组病例经保守或手术治疗均痊愈出院，无死亡病例。对食管癌术后并发乳糜胸病例的治疗关键，是手术适应证的掌握及手术时机、术式的选择。

1 临床资料

1.1 一般资料本组5例中，男4例，女1例;年龄45～72岁，平均61.5岁。其中，胸上段食管癌2例，胸中段癌2例，胸下段癌1例，均为鳞癌，病变长度4～8.5cm。1例于术前2周行放射治疗，肿块缩小后手术。1例并发乳糜腹水，经右侧开胸结扎胸导管及腹腔穿刺抽吸腹水后治愈，胸引流量360～2500ml/24h，平均760ml/24h。均为手术同侧乳糜胸。除1例为胸内弓下吻合外，其余均为颈部胃食管吻合。

1.2 治疗方法与结果本组所有病例均先行保守治疗。2例经保守治疗而痊愈，治疗天数为6～14天。3例经保守治疗4～5天后无效，改手术治疗。其中，1例再次剖胸时因胸导管结扎不确实，手术失败，又经1次手术治疗而愈。

方法：术前保持引流管通畅，给予低脂肪、高蛋白、高碳水化合物饮食，并根据病人营养状态，给予静脉高营养，提高患者免疫力。术前2h胃管注入橄榄油或牛奶，手术3例采用右侧后外侧切口。术中1例可发现胸导管破口，将破口处缝合，其余2例未发现明显破口，3例均于膈上缝扎胸导管，关胸前胸腔内涂抹碘伏或喷洒灭菌滑石粉。

2 讨论

2.1 胸导管的解剖胸导管是人体最大的淋巴管，长约30～40cm，管径2～5mm，管壁结构与中等静脉相似，分内膜、中膜和外膜三层，但层次不如静脉分明，管壁较静脉薄。40岁以后成年人管壁的弹性纤维开始出现退行性变化，管壁变薄变硬，脆性增加，易于损伤。胸导管起于12胸椎附近的乳糜池，穿过膈肌主动脉裂孔，沿脊柱的前方上行于胸主动脉和奇静脉之间进入后纵隔。胸导管行至第5胸椎平面，在胸主动脉后跨过脊柱左前方，继续上行，沿左锁骨下动脉内侧和食管左缘至颈根部，止于颈内静脉或左锁骨下静脉或左锁骨下静脉与颈内静脉交汇处。行走过程中与很多血管有交通，其主干在第8与第12胸椎之间是单根的。胸导管在其走行中与奇静脉、肋间静脉、椎静脉、支气管纵隔淋巴干有吻合支，与淋巴管间形成复杂的交通网，并且常存在解剖变异，约40%～60%个体的胸导管走行异常。

2.2 乳糜胸的诊断食管癌术后乳糜胸的诊断并不困难，乳糜胸多出现在

术后4～5天，病人开始进食时，亦可在术后24h内出现。个别病例在手术后2周发生。此时，患者胸液突然增多，因患者还未进食，乳糜液中所含的脂肪很少，其外观呈淡红色或淡黄色清亮液体，很容易视之为普通的术后胸腔积液，应注意鉴别。本组病例中，发生乳糜胸的时间在术后4～5天，胸液引流量在360～2500ml/24h，胸引液为典型乳白色者2例，其余均为淡红或黄色液体。5例患者有不同程度的胸闷、气促、心悸、呼吸困难等症状。因此，术后数天，胸液减少后又再明显增多，即使并非典型的乳白色胸液，也要高度怀疑乳糜胸的可能。必要时可从胃管中注入少量牛奶，若胸液变为乳白色则可确诊。实验室检查如乳糜试验或苏丹Ⅲ染色等，乳糜静置后可见奶油层，胸水苏丹Ⅲ染色可见脂肪球，加强碱和有机溶剂后反应变澄清，比重>1.012,甘油三酯/胆固醇>1，显微镜检查可见淋巴细胞和脂肪球。也可以协助诊断［3］。

2.3 乳糜胸的治疗

2.3.1 保守治疗保守治疗的原则：（1）充分而有效的胸腔引流，防止心肺并发症。本组保守治疗的病例放置胸腔闭式引流的时间为6～14天，平均10天，每天观察引流液及引流管通畅情况，按需要每隔2～4天复查胸片，这样能减少或解除对肺及纵隔器官的压迫，避免呼吸循环障碍；（2）补充丢失的营养物质，纠正和防止代谢紊乱，乳糜胸丢失大量的脂肪、蛋白、淋巴细胞等，使患者体质迅速衰弱，抵抗力下降。因此，对本组患者都不同程度给予静脉高营养，由于中链脂肪酸不经过肠道和胸淋巴管而直接吸收到门脉系统，故可使用其作为机体的脂肪来源，这样即可保证营养供给，又可降低胸导管液流速，从而加速瘘口的愈合。如输注脂肪乳、清蛋白、血浆或全血，保持水电解质平衡；（3）减少乳糜液流量，通过禁食、静脉高营养，使胸导管内乳糜液流量减低，压力减小，促使瘘口愈合。（4）胸腔内用药促进胸膜粘连。有人报道认为胸腔内用高渗糖、四环素、氮芥、碘、滑石粉、生物制剂胞壁佳、重组干扰素等可促进胸膜粘连而加速胸导管破口的闭合。乳糜胸本身不会感染，若无其他感染不宜久用抗生素。

2.3.2 手术治疗自从１９４８年lampsom首次报道胸导管结扎成功治疗乳糜胸以来，胸导管结扎术已成为治疗乳糜胸的重要手段。根据胸导管瘘口的愈合机理是由围绕瘘口的胸膜间隙逐渐闭合所致，而非损伤的胸导管本身自愈。我们认为发生乳糜胸后不论胸液多少，应争取及早手术结扎胸导管。国外报告胸导管结扎治疗乳糜胸的有效率达90%，明显优于保守治疗。本组手术治疗组全部成功［4］。胸导管与肋间静脉、奇静脉、腰静脉等之间有丰富的侧支循环，任何水平结扎胸导管一般不会引起淋巴淤积。故可用结扎胸导管的方法预防或治疗乳糜胸。关于乳糜胸的外科手术指征尚有争议。目前，大多数学者主张短期的保守治疗，若无效则应行手术治疗。黄效迈等认为，当胸腔引流量持续超过500ml/d，达2周时必须手术，除非有其他禁忌［5］。孙衍庆等认为乳糜液引流量超过1000ml/d，应及早手术；500～1000ml/d可保守治疗1周，若无效应在2周内手术［6］。张效公等认为，每24h乳糜液量超过1000ml需尽早手术继续观察是有害的［7］。Haniuda等提出一星期试验：乳糜液每日的量减少100ml或者每日总量减少15%，可继续保守治疗，否则就应手术治疗［8］。Selle等建议下列情况应考虑手术：（1）连续5天，成人平均每日乳