食管癌术后乳糜胸的诊治和预防.
食管癌术后并发乳糜胸患者的观察及护理体会
食管癌术后并发乳糜胸患者的观察及护理体会【摘要】食管癌术后并发乳糜胸是一种临床常见并发症，患者常出现乳糜性液体积聚在胸膜腔内的情况。
本文通过对术后乳糜胸患者的观察及护理实践，总结了其临床表现、病情变化的观察重点、乳糜胸的护理措施、预防并发症的护理措施以及营养支持的重要性。
结合实践经验提出了对康复的建议，包括术后定期复查、遵医嘱进行护理和生活方式的调整等。
展望未来，应注重技术的不断提升和团队合作的重要性，提高患者康复水平，促进患者更好地度过手术术后并发乳糜胸的困难时期。
【关键词】食管癌、乳糜胸、术后并发、观察、病情变化、护理措施、预防并发症、营养支持、康复建议、护理方向、观察体会、护理体会、患者意见、专业护理、术后护理、疾病预防、康复治疗1. 引言1.1 疾病背景食管癌是一种常见的恶性肿瘤，主要发生在食管内皮组织。
其发病机制复杂，与遗传、环境、饮食等多种因素有关。
食管癌的发病率在全世界范围内呈上升趋势，尤其在中国等地区更为突出。
食管癌的治疗方法包括手术、化疗、放疗等多种手段。
手术是治疗食管癌的主要方法之一，可以通过切除肿瘤组织来达到治疗的目的。
术后并发症是不可避免的问题之一，其中乳糜胸是一种比较常见的并发症。
乳糜胸是一种罕见的并发症，其发生率较低，但一旦发生会给患者造成较大的困扰。
乳糜胸是由于乳糜液渗漏至胸膜腔引起的，临床表现主要为胸腔积液、呼吸困难等症状。
对于食管癌术后并发乳糜胸的患者，及时观察病情变化并给予科学的护理非常重要。
1.2 手术介绍食管癌手术是治疗食管癌的主要方法之一。
手术的具体方式取决于患者的病情和肿瘤的位置、大小以及扩散程度。
常见的手术方式包括食管切除术、胃食管吻合术、胃肠吻合术等。
食管切除术是最常见的手术方式，通过切除受影响的食管部分并重新连接胃和食管。
手术前需要进行全面的评估和准备工作，包括影像学检查、实验室检查以及心肺功能评估等。
手术过程中需要注意保护患者的重要器官和神经血管结构，减少手术风险并提高手术成功率。
胸段食管癌术后并发乳糜胸的诊治
生乳糜胸情况与此相一致 。 ３．２ 胸导管肌层薄弱 ，管内压 比静 内压高 ，一旦破坏可致乳糜液 外漏不止 ，加之乳糜液 中抗 纤维 蛋白酶含量大 ，凝 血酶含量低 ，淋 巴凝 固缓慢 ，破损处不 易愈合。有 文献指 出胸导管瘘 的愈合机制 是围绕瘘 口的胸膜间隙逐渐闭合所致 ，而非受损的胸导管本身的 愈合 ｊ。胸导管内乳糜液流率约为 ２ ｍｌ／ｍｉｎ，乳糜液数量多寡不 一 少 ， 则 １００￣２００ ｍｌ／ｄ，多则可达 ３０００—４０００ ｒｎｌ／ｄ，这主要决定于 胸导管破 口的大小 、胸膜腔 内的负压、静脉输液量及其速度与摄入 食物 的性质 Ｊ。乳糜液数量多者 ，可直接造成患者严重 的营养障 碍和水、电解质代谢紊乱，从而威胁患者的生命。 ３．３ 对于食管癌术后发生 的乳糜 胸 ，根据胸 液的动态 引流量 ， 提 出 了乳 糜 胸 的分 度 治 疗 ：① 轻 度 乳 糜 胸 ：胸 液 引 流 量 在 ６００ ｍｌ／ｄ以下 ，估计 伤 在胸 导管 分支 ，漏 口较 小 ；② 中度 乳糜 胸 ：胸液 引流在 ６００—１２００ ｍｌ／ｄ，胸导 管分支或 较小胸 导管主 干漏 口；③ 重度乳糜胸 ：胸液引流在 １２００ ｍｌ／ｄ以上 ，可能创 口 在胸导管主干 ，漏 口大 。轻 、中度乳糜 胸经保 守治疗 大多 能治 愈 ，重度乳糜胸则需 手术 。本 组治 疗体 会 ：发生 乳糜 胸后 往往 大量 白蛋 白丢失 ，患者 出现严重低蛋 白血症 ，对 于轻 、中度乳糜 胸者 ，虽然胸液量偏大 ，但胸液 中大部分是漏 出液 ，不完 全是乳 糜液 ，经给补足蛋 白 ，完全纠正低蛋 白血症 ，胸液量 常能迅速减 少 ，再经过保守治疗大多可 以治愈 ，避免二次手术 ，如 经上述治 疗引流量减少不明显 ，尤其部分 中度型 者 ，持续在 每 日１０００ ｍｌ 以上 ，观察 ５～１０ ｄ，无 改善 ，要改行手术 ，本组 １２例轻 、中度乳 糜胸 者即按此方法治愈 ，仅有 ２例 中度经保 守治疗未效 而行手 术 治疗 ；重度乳糜胸在 充分 准备 ，改善 全身状 况下争 取 １周 内 手术 ，以免产生严重后果 。
食管癌术后并发乳糜胸临床分析.
食管癌术后并发乳糜胸临床分析【关键词】食管癌;乳糜胸; 保守治疗; 手术治疗【摘要】目的探讨食管癌术后并发乳糜胸的原因、诊断、治疗及预防方法，为临床提供参考。
方法回顾性分析我院12 例食管癌术后并发乳糜胸患者的临床资料。
结果本组12 例患者，行保守治疗3 例，治疗后引流液明显减少，均痊愈出院。
9 例手术治疗的患者行结扎术后即刻外漏停止，术后无复发病例。
本组没有出现死亡病例。
结论食管癌术后乳糜胸是可防可控的，治疗效果确切。
食管癌在我国是发病率较高的恶性肿瘤之一，根据地域不同发病率也不一样。
在我国河南省林县是食管癌的高发地区之一，目前已成为严重危害人民群众身心健康的疾病之一。
手术切除是目前治疗食管癌的主要手段，乳糜胸是食管癌术后严重的并发症之一，据统计发生率为0.4%~2.6%[1] 。
尽管该并发症的发病率不高，但是一旦发生可导致患者出现内环境紊乱、低蛋白血症、免疫功能下降及呼吸循环系统衰竭等症状[2] ，如果处理不当将会严重危及患者生命，临床上要高度重视。
我院给予450 例食管癌患者行手术治疗，术后发生乳糜胸12 例，给予积极处理，取得较为满意的效果，报告如下。
3 讨论3.1食管癌术后并发乳糜胸的原因食管癌术后并发乳糜胸的原因是由于术中对胸导管的损伤所致。
胸导管通过膈肌的食管裂孔后在胸主动脉与奇静脉伴行于食管的右后旁沟，在手术操作行食管肿瘤分离切除时易损伤到胸导管。
并且胸导管由于个体差异变异较大[3] ，即使术中行预防性结扎胸导管后，术后也不能完全消除乳糜胸的发生，这些解剖的特异性是术后易发乳糜胸的原因之一。
食管癌肿瘤部位的侵犯也是术后发生乳糜胸的一个重要原因。
尤其中晚期食管癌，肿瘤外侵严重，在术中游离肿块时，易损伤到胸导管，尤其肿瘤位于主动脉弓后向脊柱方向浸润时，往往很难辨清和分离出胸导管。
对于主动脉弓上及弓后的手术，由于术野较难显露，在手术操作中极易损伤到胸导管，此部位手术术后乳糜胸的发病率也最高，本组有7 例均是此术式后出现了乳糜胸。
食管癌术后乳糜胸的预防
食管癌术后乳糜胸的预防
*导读：食管癌术后乳糜胸多发生于中晚期食管癌切除术后,原因是因肿瘤与周围组织粘连或浸润较严重,分离病灶时,即有伤及胸导管及分支的可能。
……
食管癌术后乳糜胸多发生于中晚期食管癌切除术后,原因是因肿瘤与周围组织粘连或浸润较严重, 分离病灶时,即有伤及胸导管及分支的可能。
有报道称结扎胸导管是治疗、预防乳糜胸的重要手段。
但在食管癌术中是否常规结扎胸导管来预防乳糜胸,尚有争论。
由于胸导管变异很多,不少人存在两个或两个以上分支,胸导管下部存在双干型,可能漏扎;胸导管壁薄,即使粗线大块组织结扎, 也可能切割损伤。
此外增加手术步骤,又可能损伤奇静脉致大出血。
所以我们认为食管癌术中不宜常规结扎胸导管,但可采用有选择性低位结扎胸导管的方法预防食管癌切除术后乳糜胸。
原因是:胸导管上行过程中,与奇静脉、肋间静脉及腰静脉均有侧支吻合,其主干在第8～12胸椎之间大多单根存在,此为低位结扎提供理论依据。
在食管癌中,对于肿瘤未明显外侵, 分离肿瘤时注意妥善结扎,观察胸导管充盈良好者,可不行胸导管结扎;对于术中未能排除胸导管损伤可能者才行预防性胸导管结扎。
具体指征如下:
(1) 放疗后行手术治疗,局部瘢痕形成,解剖层次欠清;
(2) 肿瘤与周围组织粘连或浸润严重,肿瘤位置较高,显露欠佳,解剖困难;
(3) 术中检查纵隔创面发现乳糜渗漏者。
要注意因患者术前禁食,乳糜不一定呈乳白色,往往为清亮透明液体,需仔细观察。
食管癌和肺癌术后乳糜胸的治疗和护理探析
食管癌和肺癌术后乳糜胸的治疗和护理探析总结19例食管癌和肺癌手术术后并发乳糜胸的护理经验。
食管癌和肺癌术后应密切观察胸腔引流液量和性状的变化，以便及早发现乳糜胸，选择合理的治疗方案。
合理的营养支持是治疗效果的保证。
应加强基础护理，加强心理护理，做好康复期健康教育。
13例采用保守治疗，6例采用手术治疗，均痊愈出院。
标签：食管癌，肺癌；乳糜胸；胸导管；护理乳糜胸是食管癌和肺癌切除术术后少见的井发症，其发生率很低，文献报道，食管癌术后乳糜胸发生率为0.4%～2.6%，肺癌约为0.1%～1.5%[1]。
本研究共收录了第四军医大学唐都医院胸腔外科于2007年3月～2012年12月19例食管癌和肺癌术后并发乳糜胸患者，经过对症治疗及护理后均痊愈出院，现将护理体会报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料本组19例患者男13例，女6例；年龄43～72岁，平均56.3岁。
其中食管癌患者16例，部位：食管上段癌2例，中段癌13例，下段癌1例：手术方式：主动脉弓上吻合10例，主动脉弓下吻合1例，颈部吻合2例。
肺癌患者3例，其中右上肺癌2例，右下肺癌1例；3例肺癌均行纵隔淋巴结清扫。
出现乳糜胸的时间为术后2～7d，平均3.8d。
临床症状表现为不同程度的胸闷、气促、呼吸困难，患侧呼吸音减低，下胸部叩诊浊音。
胸片提示不同程度的胸腔积液。
胸腔引流量>1000ml/d 12例，600～900ml/d 5例，300～500ml/d 2例。
1.2治疗方法及结果5例出现乳糜胸后因胸腔引流量大观察3～5d后行手术治疗，1例经保守治疗2w效果欠佳后行手术治疗，13例采用禁食、胸腔引流、营养支持等保守治疗。
所有患者经对症治疗和护理后痊愈出院。
2 护理2.1密切观察病情胸科手术术后并发乳糜胸的典型表现是胸腔引流量明显增加，几乎所有的乳糜胸都表现为术后出现稻草色或奶油色胸液，引流量可达500～2000ml/d。
早期呈血清样液体，后期则呈混浊或乳白色，出现典型乳糜样胸水。
食管癌术后乳糜胸的预防和治疗.
食管癌术后乳糜胸的预防和治疗牛清华张继新李庆食管癌术后乳糜胸是术中损伤胸导管所致，如不及时有效的处理，常导致呼吸循环功能紊乱危及生命。
近年来许多作者主张预防性结扎胸导管以预防乳糜胸的发生［1，2］。
一旦发生乳糜胸，多数作者认为再次手术结扎胸导管仍是一果断有效的方法［3］。
我们在1985年1月～1999年6月共手术切除胸中、胸上段食管癌386例，术中均预防性结扎胸导管，术后发生乳糜胸4例，发生率为1.04％。
1 资料与方法本组4例均为男性，年龄46岁～59岁。
肿瘤长度4cm～6cm，均位于主动脉弓附近。
肿瘤与周围组织粘连紧密，分离困难。
术后3d～5d胸腔引流仍在500mL～1200mL。
患者表现精神差、神情淡漠、体温正常或不升(37℃以下)。
引流液除1例是典型的白色牛乳状液体外，其余3例均为比较清亮的淡黄色液体。
胸水化验，呈碱性反应，比重1.012以上，细菌培养阴性。
均在保守治疗3d～5d无效后行手术治疗。
术中见胸导管结扎处漏出乳糜1例，1例没有结扎到胸导管，2例主干虽结扎，但另有1支损伤处仍有漏出。
再次结扎胸导管，全部治愈出院。
2 讨论2.1 胸导管的解剖和组织学［4］：胸导管长约30cm～40cm，起自第1腰椎体前的乳糜池，穿膈肌主动脉裂孔入胸腔，循脊柱右前方，食管后方，胸主动脉和奇静脉之间，向上至第五胸椎附近渐转向左，斜经主动脉弓和食管后面到脊柱左前方，再沿食管左侧上升，经胸廓上口达颈根部然后呈弓状弯曲，注入左静脉角。
胸导管胸段一般呈单干，但有时呈局限性双胸导管，即在行程中分为两支，行经一段距离后再合为一。
但无论如何变异，在第八胸椎平面以下走行基本固定，且总是单管。
胸导管管径2mm～5mm，管壁结构与中等静脉相似，分内、中膜和外膜三层，但层次不如静脉分明，管壁较静脉薄。
40岁以后成年人管壁的弹性纤维开始出现退行性变化，管壁变薄变硬，脆性增加，易于损伤。
胸导管的解剖和组织学变化具有重要的临床意义。
食管癌术后乳糜胸的预防及护理干预
食管癌术后乳糜胸的预防及护理干预摘要：目的：总结食管癌术后并发乳糜胸原因的预防和护理经验。
方法：对10例发生乳糜胸的患者给予胸腔引流，加强营养支持，加强病情观察及心理护理。
结果：8例经保守治疗及综合护理措施治愈，2例经二次手术后治愈，效果优良。
结论：食管癌术后并发乳糜胸，尽管并不常见，但是危害巨大。
通过护士的密切观察和积极配合医生治疗，加上有效的护理措施，可明显提高治疗的成功率。
关键词：食管癌手术；乳糜胸；护理；并发症.Abstract:objective To summarize the prevention and nursing experience of postoperative chylothorax in patients with esophageal carcinoma.Methods 10 patients with chylothorax were treated with thoracic drainage, nutritional support, observation and psychological nursing. Results 8 cases were cured by conservative treatment and comprehensive nursing measures, 2 cases were cured by secondary operation.Conclusions Chylothorax after esophagectomy for esophageal cancer is an uncommon but potentially harmful complication. Via the close observation of nurses and active treatment with doctors,together with effective nursing measures, the success rate oftreatment can be significantly improved.Key words: esophagectomy; chylothorax; nursing care; complications.乳糜胸是胸导管或其主要分支破裂，其内的淋巴液流入胸膜腔所形成的[1]。
食管癌术后并发乳糜胸的护理
乳糜胸通常发生在术后2-10天，表现为胸腔引流液量增多，呈乳 白色或黄绿色，内含大量脂肪、蛋白质和淋巴细胞。
发病机制
手术损伤
手术过程中可能损伤胸导管或其分支，导致乳糜液 外漏。
肿瘤侵犯
食管癌可能侵犯胸导管或其分支，导致乳糜液外漏 。
其他因素
年龄、营养状况、术前放疗等因素也可能增加乳糜 胸的风险。
并发症处理
01
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保守治疗
对于症状较轻的乳糜胸，可采 取保守治疗，如禁食、胸腔闭 式引流、肠外营养支持等。
手术治疗
对于症状严重的乳糜胸，如持 续大量漏出、保守治疗无效等 ，需及时采取手术治疗。
心理支持
对患者及家属进行心理疏导， 减轻其焦虑和恐惧情绪，提高 治疗依从性。
康复指导
指导患者进行术后康复训练， 如呼吸锻炼、肢体功能锻炼等 ，促进患者康复。
100%
保持呼吸道通畅
协助患者进行有效咳嗽和排痰， 保持呼吸道通畅，预防肺部感染 。
80%
疼痛护理
评估患者的疼痛程度，遵医嘱给 予适当的镇痛药物，缓解患者疼 痛。
心理护理
心理疏导
与患者进行沟通，了解其心理 状态，给予适当的心理疏导和 支持。
健康教育
向患者和家属介绍食管癌术后 并发乳糜胸的相关知识，提高 其对疾病的认知。
生活方式干预
生活方式与食管癌术后并发乳糜胸的关系
不良的生活方式可能导致食管癌术后并发乳糜胸的发生率增加，如吸烟、饮酒、 饮食不健康等。
生活方式干预措施
通过改变不良的生活方式，如戒烟、限酒、合理饮食等，降低食管癌术后并发乳 糜胸的发生风险。
THANK YOU
感谢聆听
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食管癌术后乳糜胸的防治
食管癌术后乳糜胸的防治目的:探讨食管癌术后乳糜胸有效的诊治和预防的方法。
方法: 回顾性分析了2000年1月～2008年12月收治的899例食管癌中术后8例并发乳糜胸患者的临床资料。
结果:8例患者中,保守治疗2例,1例痊愈,1例死亡;手术治疗6例,均治愈。
结论:食管上中段癌根治术中常规行胸导管预防性结扎,有防止或减少术后乳糜胸的作用。
对于食道癌术后乳糜胸的患者,保守治疗仍未能改善的,果断实施手术治疗是较为积极有效的治疗措施。
标签：食管癌术后;乳糜;诊治;预防[文献标识码]B[文章编号]1674-4721(2009)08(a)-165-02乳糜胸是食管癌术后严重的并发症之一,可导致患者出现水、电解质紊乱、低蛋白血症、机体免疫功能下降和呼吸循环系统衰竭等,文献报道其发生率为0.4%～2.6%[1],但死亡率高达18.8%～25.0%[2]。
我院于2000年1月～2008年12月共完成食管癌手术899例,其中并发乳糜胸8例,占同期食管癌手术的0.89%。
本组病例经保守治疗2例,治愈1例,死亡1例;手术治疗6例,均痊愈出院,结合文献资料,回顾分析如下:1 资料与方法1.1 一般资料本组患者8例,其中男7例,女1例。
年龄45～75岁,平均59.1岁。
胸上段食管癌2例,中段食管癌5例,下段食管癌1例。
术后病理均是鳞状细胞癌。
TNM分期(1987年UICC分期):Ⅱ期1例,Ⅲ期6例,Ⅳ期1例。
本组乳糜胸发生手术后1～3 d 6例,4～6 d 2例,胸液引流量为550～1 800 ml/d。
左侧乳糜胸7例,右侧糜乳胸1例。
1.2 治疗方法本组8例患者中保守治疗2例,6例再次开胸结扎胸导管,手术均行原术侧后外侧切口进胸,弓上吻合4例,颈部吻合2例。
术后恢复良好。
方法:术前保持引流管通畅,给予低脂肪、高蛋白、高碳水化合物饮食,并根据患者营养状态,给予静脉高营养,提高患者免疫力治疗。
术前2 h胃管注入牛奶,手术6例采用原术侧后外侧切口。
食管癌术后乳糜胸的预防及治疗
食管癌术后乳糜胸的预防及治疗摘要】目的总结食管癌手术后并发乳糜胸的预防、诊断和治疗经验。
方法回顾性分析11例食管癌手术后并发乳糜胸的诊治情况，另有3例可疑胸导管损伤者，给予预防性结扎胸导管。
结果 11例乳糜胸均治愈，其中保守治疗7例，有6例得到治愈，另外1例转胸腔镜手术治疗;有4例因引流液多，直接行胸腔镜手术治疗，均痊愈。
对可疑胸导管损伤3例，进行预防性结扎，术后均未发生乳糜胸。
结论结合临床表现、辅助检查及胸水引流量可对食管癌术后乳糜胸进行确诊，对保守治疗无效或引流液量大者，果断实施手术是积极有效的治疗方式。
对可疑胸导管损伤者进行预防性胸导管结扎，可降低术后乳糜胸的发生。
【关键词】食管癌乳糜胸胸腔镜手术【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）02-0079-02乳糜胸是食管癌术后的常见的并发症之一，其发病率约为0.4-2.6%[1]，主要是食管癌术中游离食管和清扫淋巴结时伤及导管及其主要分支，从而导致术后乳糜胸的发生，引起淋巴液大量流失、水电解质紊乱及机体严重营养不良等。
2002年1月-2012年2月，我科治疗食管癌根治术后并发乳糜胸11例，预防性结扎胸导管3例，现将14例患者的诊治体会报道如下:1资料与方法1.1一般资料本组食管癌根治术后并发乳糜胸患者11例，其中男性7例，女性4例，年龄41～69岁。
其中上段食管癌2例，下段食管癌2例，中段食管癌7例。
左胸切除、颈部吻合术9例，右胸、腹经路胸内器械吻合术2例，于术后4～5d诊断乳糜胸。
表现为引流管内较多液体流出，呈淡血性或略浑浊、乳白色，胸腔引流量为500～2200ml/d，乳糜实验均为阳性。
可疑胸导管损伤患者3例，给予预防性结扎胸导管，术后未发生乳糜胸。
1.2治疗方法1.2.1保守治疗对于确诊乳糜胸的患者，为了保持胸管通畅，应立即采取完全禁食、并给予全胃肠外的营养支持。
输血，补充白蛋白、血浆，抗感染。
食管癌术后乳糜胸的预防和治疗
食管癌术后乳糜胸的预防和治疗摘要】目的：分析食管癌术后发生乳糜胸的原因，探讨有效的预防、诊断和治疗方法。
方法：2009年1月～2015年6月在我院行食管癌手术治疗的患者共有7例并发乳糜胸，回顾性分析其临床资料，总结相关的原因，并探讨有效的治疗方法。
结果：2例患者保守治疗，5例患者手术治疗，所有患者均治愈。
结论:乳糜胸主要以手术治疗为主。
对于胸液引流量不大的患者，也可采用保守治疗。
【关键词】食管癌；乳糜胸【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）12-0116-02乳糜胸是不同原因导致胸导管破裂或阻塞，使乳糜液溢人胸腔所致。
食管癌术后乳糜胸的发生率约为0.4%～2.6%[1]食管癌患者术后一旦发生乳糜胸，往往病情重，死亡率高。
患者可出现低蛋白血症、水电解质紊乱、呼吸循环系统功能衰竭、免疫力下降等。
2009年1月～2015年6月在我院行食管癌手术治疗的患者共有7例并发乳糜胸，现对其临床资料进行回顾性分析，总结原因，探讨有效的治疗方法。
现将结果报道如下。
1.资料与方法1.1 一般资料2009年1月～2015年6月在我院行食管癌手术治疗的患者共有7例并发乳糜胸，其中男6例，女1例，年龄47～76岁，平均56.3岁。
癌肿的位置：上段3例，中段3例，下段1例。
肿瘤分期：2例Ⅱ期，4例Ⅲ期，1例Ⅳ期。
乳糜胸发生时间：术后3天内4例，4～6天3例。
乳糜胸位置：左侧6例，右侧1例。
1.2 治疗方法7例患者保守治疗2例，开胸胸导管结扎5例。
开胸手术治疗的患者由原手术一侧的后外侧进行切口进入胸腔。
术前低脂、高蛋白饮食，根据患者具体情况，进行静脉高营养以提高患者的抵抗力。
保持引流管的通畅。
开胸后，发现3例胸导管破裂，查找破裂口后缝合，并于隔肌上结扎胸导管，2例未发现明确的破裂口，仅于隔上结扎胸导管。
2.结果1例患者胸液引流量<600m1/d，采用保守治疗，在胸穿抽液后，胸腔内注人0.5%普鲁卡因20～30m1加等量10%的福尔马林，每天1次，于3天后乳糜胸消失。
食管癌根治术中乳糜胸的预防及观察
降和呼 吸循环 功 能衰 竭 等 ，所 以应 积极 预 防 乳 糜 胸 的 结 果及 术后 观察报 告如下 。
巩 固疗 效 ，术 后还需 遵照 医嘱配合 治疗 。
半 年后观 察皮 肤的生 长融合 状况 。
３ 健 康 指 导
４ 体会
３．１ 心 理指 导 本病 病程 长 ，易反 复发 作 ，影 响美 观 ，
随着 人们 生 活节 奏 的不 断加 快 、生 活 环 境 不断
给病人 造成心 理 Ｌ：的 负担 和精 神 上 的痛 苦 ，病 人 易 产 变化 及饮 食 的不协 调 而导 致 自癜 风病 人 ｝１趋 增 多 ，再
夏 季进 行植皮 手术 ，嘱病人 需空 调房 休 息 １周 ，避免 流 院 由医师 或护 师 拆 掉敷 料 ，移 植 后 的疱 壁随 之 干燥 脱 汗影 响疱 壁 的充分 吸附 ，伤 口禁 忌蘸 水 ，以免感 染 。手 落 ，植皮 区有少量 红斑 反 应及 色 素 沉着 ，１个月 后 观察
术 ２ ｄ后 ，伤 口处 有点 微痒 ，可 用轻 按 ，切忌 搔 抓 ，为 了 皮 肤色素 的恢 复情况 ，３个 月 后 观察 皮 肤 的生 长情 况 ，
同 时注意僻 护瘸 人的隐私 。
法适 用于 稳定期 局 限性 白癜 风病 人 ，对 面双 、额 、前胸 、
３ ２ 饮 食指 导 注意体 内微 元素 的摄 补 ，提 倡使 用 后 背等 活动度较小 的部位 效 果 明显 ．对赫 脱 ，琶发
铜质餐 其 ．多食新 鲜 、清淡 的叶 绿 素 ，多食 猪 肝 、瘦 肉、 生 长较密 部 位 、活 动关 节 部 位效 果 较 缓 慢 。植 皮 面积
进行 心 理 千预 癣人 创 造 宁静 、舒 适 的环 境 ．减少 不 表皮 移植 术是 目前 国内 、国际 医学 界科 学 、有 效 、经济 、
食管癌术后乳糜胸的临床诊治
食管癌术后乳糜胸的临床诊治目的探讨剖胸食管癌术后并发乳糜胸的临床诊断及治疗方案。
方法回顾性分析8例食管癌术后并发乳糜胸患者的临床资料。
结果3例患者术后早期即出现乳糜胸，5例患者进食后出现乳糜胸，保守治疗无效，均予再次手术剖胸结扎胸导管后治愈出院，随访半年未见乳糜胸复发。
结论食管癌术后并发乳糜胸患者经保守治疗无效的建议尽早再次手术结扎胸导管。
标签：食管癌术后；乳糜胸乳糜胸是胸导管或其主要分支破裂，其内的淋巴液流入胸膜腔所形成的[1]。
由于丢失大量含有蛋白质、电解质和淋巴细胞的淋巴液，可造成低蛋白血症，营养不良，电解质紊乱和免疫力低下，甚至可因全身消耗及衰竭而死亡。
食管癌患者术前全身营养状况一般都较差，术后并发乳糜胸，如不及时诊断和采取有效的治疗措施，患者将出现营养障碍及一系列并发症：吻合口瘘，切口愈合不良，恶液质等。
食管癌术后并发乳糜胸目前尚无统一的治疗方案，现将2000年1月～2010年12月我院8例食管癌术后出现乳糜胸病例报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料2000年1月～2010年12月我院行剖胸食管癌手术治疗1492例，其中8例术后出现乳糜胸，发病率为0.54%。
8例患者中男6例，女2例。
年龄38～67岁，平均54岁。
胸上段食管癌3例，胸中段食管癌4例，胸下段食管癌1例。
2例患者合并肝硬化。
8例患者病理为鳞状细胞癌Ⅰ～Ⅱ级，浸润食管全层，5例患者食管旁淋巴结出现转移癌。
8例患者中6例食管癌术中预防性结扎胸导管。
1.2 食管癌术后情况3例患者术后早期即出现胸液多，伴低血压，胸液量720～2150 mL /d，呈血水样。
5例患者进食后出现胸液明显增多，胸液量500～2500 mL/d，呈淡黄色、血水样或白色乳糜样等。
5例患者胸液乳糜试验阳性，3例患者乳糜试验阴性。
8例患者术前血清总蛋白基本在正常范围内，并发乳糜胸后均出现低蛋白血症。
1.3 治疗方法先予保守治疗包括胸腔闭式引流，禁食，肠道外营养支持治疗，补充电解质及脂溶维生素，输注血浆及白蛋白。
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乳糜胸可发生于颈、胸部外伤后，以及颈、胸部术后。
特别是食管癌术后并发乳糜胸者相对多见，乳糜胸是食管癌切除术后严重的并发症之一，可导致患者出现水、电解质紊乱、低蛋白血症、机体免疫功能下降和呼吸循环系统衰竭等，文献报告其发生率介于0.4%～2.6%之间［1］，但死亡率高达18.8%～25.0%［2］。
安徽地区是我国食管癌高发病区之一。
我院于2000～2006年间共完成食管癌手术650例，其中并发乳糜胸5例，占同期食管癌手术的0.7%。
本组病例经保守或手术治疗均痊愈出院，无死亡病例。
对食管癌术后并发乳糜胸病例的治疗关键，是手术适应证的掌握及手术时机、术式的选择。
1 临床资料1.1 一般资料本组5例中，男4例，女1例;年龄45～72岁，平均61.5岁。
其中，胸上段食管癌2例，胸中段癌2例，胸下段癌1例，均为鳞癌，病变长度4～8.5cm。
1例于术前2周行放射治疗，肿块缩小后手术。
1例并发乳糜腹水，经右侧开胸结扎胸导管及腹腔穿刺抽吸腹水后治愈，胸引流量360～2500ml/24h，平均760ml/24h。
均为手术同侧乳糜胸。
除1例为胸内弓下吻合外，其余均为颈部胃食管吻合。
1.2 治疗方法与结果本组所有病例均先行保守治疗。
2例经保守治疗而痊愈，治疗天数为6～14天。
3例经保守治疗4～5天后无效，改手术治疗。
其中，1例再次剖胸时因胸导管结扎不确实，手术失败，又经1次手术治疗而愈。
方法：术前保持引流管通畅，给予低脂肪、高蛋白、高碳水化合物饮食，并根据病人营养状态，给予静脉高营养，提高患者免疫力。
术前2h胃管注入橄榄油或牛奶，手术3例采用右侧后外侧切口。
术中1例可发现胸导管破口，将破口处缝合，其余2例未发现明显破口，3例均于膈上缝扎胸导管，关胸前胸腔内涂抹碘伏或喷洒灭菌滑石粉。
2 讨论2.1 胸导管的解剖胸导管是人体最大的淋巴管，长约30～40cm，管径2～5mm，管壁结构与中等静脉相似，分内膜、中膜和外膜三层，但层次不如静脉分明，管壁较静脉薄。
40岁以后成年人管壁的弹性纤维开始出现退行性变化，管壁变薄变硬，脆性增加，易于损伤。
胸导管起于12胸椎附近的乳糜池，穿过膈肌主动脉裂孔，沿脊柱的前方上行于胸主动脉和奇静脉之间进入后纵隔。
胸导管行至第5胸椎平面，在胸主动脉后跨过脊柱左前方，继续上行，沿左锁骨下动脉内侧和食管左缘至颈根部，止于颈内静脉或左锁骨下静脉或左锁骨下静脉与颈内静脉交汇处。
行走过程中与很多血管有交通，其主干在第8与第12胸椎之间是单根的。
胸导管在其走行中与奇静脉、肋间静脉、椎静脉、支气管纵隔淋巴干有吻合支，与淋巴管间形成复杂的交通网，并且常存在解剖变异，约40%～60%个体的胸导管走行异常。
2.2 乳糜胸的诊断食管癌术后乳糜胸的诊断并不困难，乳糜胸多出现在术后4～5天，病人开始进食时，亦可在术后24h内出现。
个别病例在手术后2周发生。
此时，患者胸液突然增多，因患者还未进食，乳糜液中所含的脂肪很少，其外观呈淡红色或淡黄色清亮液体，很容易视之为普通的术后胸腔积液，应注意鉴别。
本组病例中，发生乳糜胸的时间在术后4～5天，胸液引流量在360～2500ml/24h，胸引液为典型乳白色者2例，其余均为淡红或黄色液体。
5例患者有不同程度的胸闷、气促、心悸、呼吸困难等症状。
因此，术后数天，胸液减少后又再明显增多，即使并非典型的乳白色胸液，也要高度怀疑乳糜胸的可能。
必要时可从胃管中注入少量牛奶，若胸液变为乳白色则可确诊。
实验室检查如乳糜试验或苏丹Ⅲ染色等，乳糜静置后可见奶油层，胸水苏丹Ⅲ染色可见脂肪球，加强碱和有机溶剂后反应变澄清，比重>1.012,甘油三酯/胆固醇>1，显微镜检查可见淋巴细胞和脂肪球。
也可以协助诊断［3］。
2.3 乳糜胸的治疗2.3.1 保守治疗保守治疗的原则：（1）充分而有效的胸腔引流，防止心肺并发症。
本组保守治疗的病例放置胸腔闭式引流的时间为6～14天，平均10天，每天观察引流液及引流管通畅情况，按需要每隔2～4天复查胸片，这样能减少或解除对肺及纵隔器官的压迫，避免呼吸循环障碍；（2）补充丢失的营养物质，纠正和防止代谢紊乱，乳糜胸丢失大量的脂肪、蛋白、淋巴细胞等，使患者体质迅速衰弱，抵抗力下降。
因此，对本组患者都不同程度给予静脉高营养，由于中链脂肪酸不经过肠道和胸淋巴管而直接吸收到门脉系统，故可使用其作为机体的脂肪来源，这样即可保证营养供给，又可降低胸导管液流速，从而加速瘘口的愈合。
如输注脂肪乳、清蛋白、血浆或全血，保持水电解质平衡；（3）减少乳糜液流量，通过禁食、静脉高营养，使胸导管内乳糜液流量减低，压力减小，促使瘘口愈合。
（4）胸腔内用药促进胸膜粘连。
有人报道认为胸腔内用高渗糖、四环素、氮芥、碘、滑石粉、生物制剂胞壁佳、重组干扰素等可促进胸膜粘连而加速胸导管破口的闭合。
乳糜胸本身不会感染，若无其他感染不宜久用抗生素。
2.3.2 手术治疗自从１９４８年lampsom首次报道胸导管结扎成功治疗乳糜胸以来，胸导管结扎术已成为治疗乳糜胸的重要手段。
根据胸导管瘘口的愈合机理是由围绕瘘口的胸膜间隙逐渐闭合所致，而非损伤的胸导管本身自愈。
我们认为发生乳糜胸后不论胸液多少，应争取及早手术结扎胸导管。
国外报告胸导管结扎治疗乳糜胸的有效率达90%，明显优于保守治疗。
本组手术治疗组全部成功［4］。
胸导管与肋间静脉、奇静脉、腰静脉等之间有丰富的侧支循环，任何水平结扎胸导管一般不会引起淋巴淤积。
故可用结扎胸导管的方法预防或治疗乳糜胸。
关于乳糜胸的外科手术指征尚有争议。
目前，大多数学者主张短期的保守治疗，若无效则应行手术治疗。
黄效迈等认为，当胸腔引流量持续超过500ml/d，达2周时必须手术，除非有其他禁忌［5］。
孙衍庆等认为乳糜液引流量超过1000ml/d，应及早手术；500～1000ml/d可保守治疗1周，若无效应在2周内手术［6］。
张效公等认为，每24h乳糜液量超过1000ml需尽早手术继续观察是有害的［7］。
Haniuda等提出一星期试验：乳糜液每日的量减少100ml或者每日总量减少15%，可继续保守治疗，否则就应手术治疗［8］。
Selle等建议下列情况应考虑手术：（1）连续5天，成人平均每日乳糜液量超过1500ml，小儿每岁每日超过100ml；（2）经2周保守治疗乳糜液未见减少；（3）即将发生营养障碍［9］。
我们认为，乳糜引流液若不超过1000ml/d，特别是≤500ml/d，2周内可试行保守治疗。
若超过1000ml/d，经保守治疗3～4天后无好转，则尽快手术治疗。
本组病例乳糜液360～2500ml/24h，平均760ml/24h。
需手术治疗的5例中，24h引流量均>1000ml，保守治疗3～4天后乳糜引流液未见减少而选择手术。
综合文献，手术方法有直接结扎胸导管，胸导管大块结扎术，也有行胸导管瘘口修补术和胸导管端端吻合术的［１０］。
后2者符合生理但需显微外科技术，目前应用得较少。
本组2例使用直接胸导管结扎术。
3例采用胸导管大块结扎术，其中1例采用本法术后无效，又经1次手术行胸导管直接结扎术而痊愈。
可见术中若能找到胸导管直接结扎效果最确切。
2.3.3 关于预防性胸导管结扎术是否预防结扎胸导管有不同意见。
周福有等认为，术中结扎或不结扎胸导管其术后乳糜胸的发生率并无差别。
张效公等认为，在胸中段、上段食管癌手术中，在膈上低位结扎胸导管是预防术后乳糜胸的有效措施。
Dougenis等报道术中预防结扎胸导管，术后乳糜胸的发生率明显降低［11］。
卫功铨等对1008例食管癌术中结扎胸导管，术后无一例发生乳糜胸，而对照组2080例术后乳糜胸的发生率为0.81%［12］。
上述结果足可以说明，如果在食管癌根治切除术中，附加胸导管结扎可以达到有效预防术后并发乳糜胸的目的。
预防：术中注意不要损伤胸导管，在分离主动脉弓后部食管时应小心，因该段胸导管由右向左于食管后移行，是胸导管易损伤处；切开食管上三角纵隔胸膜时要特别小心，离胸导管远一些的地方切开，以免将食管上提时拉断胸导管，因为胸导管小分支小交通支较多，且胸导管也有多种变异，故对切断的组织非食管端要结扎。
肿瘤较长或有明显外侵者吻合前要观察食管床有无无色清亮液体溢出，发现后要找到破口处结扎两断端，且在奇静脉和主动脉间，8～9胸椎前结扎胸导管。
很多报道建议大块结扎椎前组织，我们则游离胸导管后用粗丝线双重结扎，效果确切，且剪开椎前胸膜后胸导管很易找到，尤其发现无色清亮液体溢出而找不到破口时，这一步骤成为必须。
【参考文献】1 张安庆，董正，刘正光，等.胸导管结扎预防食管癌术后乳糜胸.中华胸心血管外科杂志，1995，11（3）：1671.2 邵令方，张毓德.食管外科学.石家庄：河北科技出版社，1997，621-629.3 G.Hillerdal. Chylothorax and pseudochylothorax.Eur Respir J,1997,10:1157-1162.4 杨春林.胸导管类型.解剖学报,1981,12:360.5 黄孝迈，秦文翰，孙玉鹗.现代胸外科学.北京：人民军医出版社，1997，406-412.6 孙衍庆.现代胸心外科学.北京：人民军医出版社，2000，527-539.7 张效公.高级医师案头丛书，胸外科学.北京：中国协和医科大学出版社，2001，322-330.8 Haniuda M,Nishiumra H,Kobayashi O,et al.Management of chylothorax after pulmonary resection.J Am Coll Surg,1995,180:537-540.9 Selle J G,Snyder WH,Schreiber J T.Chylothorax:indications for surgery.Ann Surg,1973,177:245-249.10 Cerfolio RJ,Allen MS,Deschamps C,et al.Postoperative chylothorax.J Thorac Cardiovasc Surg,1996,112:1361.11 Dougenis D,Walker WS,Cameron EW,et al.Management of chylothorax complicating estwmsive esophageal Resection.Surg Gynecol Obstet,1992,174:504.12 卫功铨，邵令方.结扎胸导管对预防食管癌术后乳糜胸的临床观察.中华外科杂志，1994，32：12.。