重视产后痹与产后郁的辨治-最新文档资料

重视产后痹与产后郁的辨治

近年来，风湿科医生常常遇到以关节肌肉疼痛、怕风怕凉为主要症状的患者，患者自诊为产后风湿或老百姓俗称的“月子病”，寻求中医治疗，但单纯中药治疗对有些患者效果不很理想。这些患者一部分是产后痹，又称产后风湿症，也有相当一部分是产后郁，又称产后抑郁焦虑症。由于这两种病症都是非器质性病变，诊断没有明确的理化检查指标支持，产后郁易误诊、漏诊，单纯按产后痹治疗不易收效，重视产后痹与产后郁的辨治是提高疗效的关键。

产后痹是指妇女产后百日内因感受外邪出现以四肢和躯干（或头部）疼痛、酸沉、麻木、怕凉、怕风为主要表现的一种病症，又称产后风湿症，属于“良性风湿症”范畴[1-2]。产后郁是指产后由于情绪异常引起的一系列症状，临床表现多种多样。疼痛、乏力、失眠、全身不适、异常感觉及各系统自主神经功能失调表现是产后郁常见症状和主要就诊原因。情感症状往往被躯体症状掩盖，难以引起重视，医生不能正确识别处理，易造成患者病情迁延，辗转各处就诊，大量消耗社会经济资源及医疗资源，甚至导致医患矛盾。临床上产后痹、产后郁的症状常常同时存在，病因病机错综复杂，难以绝对分清，而风湿科临床多见的是产后痹合并产后郁患者，所以辨别是产后痹、产后郁还是产后痹合并产后郁是风湿科医生必须面对和需要解决的问题。

1 临床特点

产后痹可见典型的行痹、痛痹、着痹或三痹表现，以怕风、怕冷为主，有明显的疼痛，可伴有酸胀、沉重、麻木等不适，部位一个或数个，相对固定，症状多有受凉吹风或劳累加重，休息、得热减轻的特点，无关节肿胀及关节功能障碍，伴或不伴有情绪异常，症状与情绪变化无明显联系，理化检查无异常。随着产后时间延长、体质恢复及有效的治疗症状逐渐减轻至消失，具有一定的自愈性。

产后郁可以出现各系统自主神经功能失调症状，临床表现多种多样，风湿科见到的产后郁的表现特点是产后因为某次受凉吹风出现身体异常感觉，如疼痛、麻木、酸胀、发紧、僵硬等，部位不定，全身走窜，全身不适，怕风怕凉，特别是对凉风异常敏感，对疼痛及异常感觉的描述过于夸张或灾难化的形容；伴有自主神经功能失调症状，如失眠、多汗、乏力、胸闷等；对躯体不适过分担心，过度警觉；心烦恐惧，委屈欲哭；反复询问，记忆力减退；异常感觉的部位逐渐扩大加重，多种治疗无效；严重者失去生活自理及照料婴儿的能力。

2 诊断和鉴别诊断

由于产后痹和产后郁这两种病症均无体征、无实验室检查异常，没有明确的客观指标支持诊断和鉴别诊断，临床医生必须依靠望、闻、问、切获得的信息综合分析，去粗取精，去伪存真，获得诊断的依据。

2.1 问诊是辨清产后痹和产后郁的关键患者的主诉可以解决60%～70%的诊断和鉴别诊断问题。引导详细叙述病情，耐心倾听主诉，需要注意以下几点：①要了解患者本身，了解他的工作、家庭、环境、社会背景等，明确有无情绪异常存在。②全面了解治疗过程，有助于辨病。产后痹通过治疗症状渐少，产后郁往往治疗无效反而症状渐多。是否接受过抗焦虑抑郁药物的治疗？效果如何？等等。③去伪存真分析患者的症状程度。产后痹患者对症状描述清晰准确，产后郁患者对症状描述模糊或夸大不适感觉。④从发病时间辨病，就诊时的症状与生产时间相差远，中间有明显的间隔期，一般不属于产后痹。

2.2 必要的理化检查结合患者症状与心理恐惧，完善一些相关理化检查有助于鉴别诊断和消除患者疑病心理。但不能唯理化检查，如HLA-B27阳性，类风湿因子略高于正常时需慎重做出疾病诊断。

2.3 试验性治疗针对疼痛给予非甾体抗炎药（NSAIDs）。?a 后郁患者往往把情绪问题隐藏在躯体症状背后，他们把抑郁焦虑情绪当作是对严重躯体疾病或环境的一种反应，不认为情绪障碍是一种疾病；一些有产后隐匿性抑郁焦虑症的患者，常以关节痛为首发和突出症状，长期被误诊为产后痹，久治无效，使抑郁焦虑症逐渐加重，不适症状越治越多，形成恶性循环。

目前，推荐用于快速筛查与评估焦虑抑郁症的方法有健康问卷、90秒4问题询问法、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表

（SDS）、综合医院焦虑抑郁量表（GAD-7）、躯体化症状自评量表（SSS）、躯体化自评量表等。量表有助于筛查，但只是一个参考，目前还没有一个量表能作为诊断指标。门诊医生往往没有时间用量表筛查，尽管躯体化自评量表对功能性风湿症状的评价很有意义[3]。这就需要风湿科医生了解产后焦虑抑郁症的特点，根据经验做出初步诊断，同时需要医生有能力识别患者抑郁焦虑状态和抑郁焦虑障碍，以便做出转诊专科治疗的正确处理。这也是中医风湿科医生面临的一个新挑战。

3 治疗

单纯产后痹患者中药治疗是首选，而且效果理想。辨证准确，用药对症，治疗1～2个月可以痊愈，一般不复发[4]。产后痹患者可以表现出焦虑抑郁情绪，但没到焦虑抑郁症的程度，这时仍属于产后痹而不是产后郁。通过中药治疗配合心理辅导，病情可以得到很好的控制至完全治愈。一般疗程1～3个月，最长半年应该彻底治愈，不反复。然而，若这些患者得不到及时正确的治疗，可发展为产后痹合并产后郁。产后郁需要依病情程度给予不同的治疗。根据《综合医院焦虑抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识》给出的标准[5]，达到抑郁焦虑状态就应该给予抗焦虑抑郁药物治疗，当病情达到焦虑抑郁障碍就必须到精神卫生专科治疗。治疗产后焦虑抑郁症和产后焦虑抑郁不同，两者最显著的区别就是：前者达到了“疾病”的诊断标准，是“病”，必须治疗；而后者是一种情绪，一种状态，需要预防其进展。

中医风湿科医生接诊的患者多是产后痹合并产后郁，中药治疗常常是部分症状缓解，总有部分症状存在或反复或加重，单纯中药治疗效果不理想。