护理记录模板

护理记录

新鲜骨折：患者以摔伤左踝部肿痛、活动受限2小时为主诉入院，现伤肢肿痛、活动受限，足趾血循及感觉活动好。证属：骨断筋伤、气滞血瘀。给予抬高患肢、冷疗、伤肢支具固定良好。遵医嘱行活血化瘀，消肿止痛类药物应用。做好饮食调护，宜食行气活血类食物，如：菠菜、白萝卜、韭菜、山楂等时令性食物，给予骨科二级护理、普食、做好入院宣教及情志护理，协助病人完善各项检查。

取内固定：患者前因左跟骨骨折在我院行手术治疗。现伤肢情况良好，拟取出内固定来诊。证属：骨断筋伤气滞血瘀。做好入院宣教，给予饮食指导，协助病人做好术前准备。急诊手术：患者X小时前不慎被撞伤XXX，皮破血出、肿痛、活动受限即来诊。证属：骨断筋伤、气滞血瘀。拟行急诊手术，给予情志护理，嘱其暂禁食水，协助病人做好术前准备。预术记录：患者拟定于明日手术，嘱其保持情绪稳定，慎起居、防风寒、防六淫外邪入侵，做好各项术前准备。

手术记录：患者于今日在腰硬联合麻醉下行XXX骨折切开复位内固定术，于术毕回房。测生命体征平稳，患者神志清，精神倦怠，舌质红，苔白，脉弦，嘱其暂禁食水6小时后先饮温开水，再进食稀米粥、面汤、青菜等，禁食牛奶、豆浆，以免引起腹胀。术后抬高患肢，刀口处无渗血，足趾血循好，暂无感觉运动。支具固定良好，松紧适宜，切口负压引流管通畅，引出血性液约X ml，PCA泵状态良好，尿管通畅。嘱其多饮温开水，定时皮肤护理，防压疮，给予冷疗、中药涂擦、射频电疗、穴位贴敷，以达到活血化瘀，消肿止痛，预防便秘的目的，使用镇痛泵跌倒风险大于25分，做好防坠床措施。

术后一天：患者精神倦怠，纳少，舌质红、苔白、脉弦；PCA使用良好，刀口处无渗血，足趾情况良好。嘱其保持患肢抬高，给予饮食指导，饮食宜清淡通便、健脾和胃为宜，如：素包子、蔬菜、粥、香蕉等。

日常记录：伤肢情况良好，肿痛较前减轻，支具固定良好。持续抬高患肢，给予饮食指导，嘱其进食高蛋白、高维生素食物，以和胃营血，接骨续筋。

日常记录：患者精神好，纳佳，舌质红，苔白，脉弦。伤肢情况良好，继续功能锻炼，加强营养。

出院记录：伤肢情况良好，今日好转出院。出院证及书面材料已交病人保存。给予饮食指导：嘱其进食动物肝肾、骨头汤、大枣、木耳等，以补肝肾、壮筋骨，促进骨折的骨性愈合。

PCA泵拔出记录：PCA药液用完，伤肢持续性钝痛2分，去除PCA泵及留置针。

评价：伤肢持续性钝痛2分。

去除VSD膜记录：伤肢情况稳定，停止负压引流，去除vsd膜，做好皮肤护理。

尿潴留：患者自诉小便不能自解，小腹胀满，给予温水热敷小腹部、听流水声诱导排尿等效果欠佳，给予按摩排尿后症状未缓解。遵医嘱给予留置导尿,现保留尿管通畅，尿色淡黄，嘱其保持会阴部清洁，嘱其多饮温开水。

灌肠：患者诉7天未解大便，腹部胀满，口服缓解剂效果不佳，报告医生，遵医嘱给予肥皂水灌肠。并嘱其多食含有粗纤维食物。

评价：患者自解小便或大便一次，量可、质软。

疼痛用药：患者诉术肢持续性钝痛，疼痛评分6分，遵医嘱给予曲马多100mg肌注，并给予情志护理。

评价：患者诉疼痛症状有所减轻，疼痛评分3分。

发热：患者测体温T℃，舌质红，苔白，脉数，面色潮红，诉身热无汗出，遵医嘱给予复方氨林巴比妥2ml肌注。

评价：患者测体温T℃，舌质红，苔白，脉数，身热有汗出，嘱其及时擦干汗液，保持衣物干燥，慎避风寒。多饮温开水。

细菌培养结果：X月X日细菌培养结果回示：金黄色葡萄球菌，耐药机制；ESBL(MRSA),告知医生患者及家属。按医院多重耐药菌隔离措施标准执行。

患者心电图结果回示;X月X日心电图回示：XXXXX，嘱其慎起居、避风寒，保持情绪稳定、大便通畅，少食多餐，如有不适及时呼叫医护人员。

患者传染病五项结果回示：乙肝抗体/丙肝抗体/梅毒抗体（+），报告医生。告知患者及家属相关注意事项，做好手卫生宣教及相关标识，做好情志护理。

患者血糖检查结果回示：mmol/L，做好饮食调护，低糖饮食，多食粗粮如薏米、全麦食品、白菜、空心菜等食物。做好情志护理。

患者血常规结果回示：白细胞、红细胞、血红蛋白10?9/L。报告医生。讲解相关注意事项，给予饮食调护。多食大枣、花生等补气养血食物忌食辛辣刺激油腻食物。

患者心脏彩超结果回示：主动脉掰少量反流，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低，高血压心脏病，报告患者，家属及医生，讲解相关注意事项，嘱患者如有不适及时呼叫医护人员。

患者生化检验报告单回示：胆固醇、甘油三脂mmol/L。告知患者、家属及医生结果。给予

饮食调护，嘱其多食蔬菜水果和藻类食物，如:木耳、洋葱、南瓜、胡萝卜等。少食油腻肥厚食物，如;肥肉、荤油、内脏等。给予情志护理，如有不适呼叫医护人员。

输血：患者神志清，精神倦怠，乏力，面色无华，测T℃P次/分，R次/分Bp mmHg ,化验单显示：血红蛋白XX g/l,RBC ,遵医嘱配XXXX ，已向患者及家属讲解输血的目的及注意事项。

患者测T36.6℃，P20次/分，R20次/分，Bp128/85mmHg，遵医嘱给予同型红细胞2u输入,已讲解注意事项。

15分钟后记录:同型红细胞2u输入顺利,无不良反应，穿刺周围皮肤情况良好。

输血完记录:

输血完15分钟后，患者精神稍有好转。测T37.4℃，P77次/分，R19次/分，Bp128/85mmHg，穿刺周围皮肤情况良好。

人血白蛋白：患者化验单显示：白蛋白Xg/l,精神倦怠，乏力，遵医嘱给予人血白蛋白静脉输入，现输入顺利，无不良反应，已讲解其必要性及注意事项。

输完：人血白蛋白已顺利输完，无不良反应。

护理问题

有坠床的风险：有效落实相关护理措施

1.做好防坠床的健康教育及警示标志。

2.嘱其留陪一人，常用物品放在病人易取的位置。

3.加强巡视。

4.手术镇痛药：做好镇痛药应用后的用药观察。

自护知识缺乏：2天病人及家属掌握健康教育内容

1.宣教病人的权利与义务及留陪人员要求。

2.宣教手卫生知识。

3.给予疼痛宣教。

4.协助摆放合适体位，并讲解抬高患肢的重要性。

5.给予饮食指导。