医嘱查对详细流程

医嘱查对详细流程

一、医嘱查对的目的

通过严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全，特制定查对制度。

二、医嘱查对的定义

医务人员在各种诊疗活动过程中，执行医嘱查对制度的流程标准。

三、查对程序及流程

(一)、医嘱查对程序：

1、医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)等信息。

2、执行医嘱时，当前值班护士必须对医嘱内容进行认真阅读，如遇到有疑问的

医嘱，必须与医师确认，在确认无误后再打印各种执行单。

3、处理医嘱，应做到班班查对。

4、处理医嘱者及查对者均应签名，而且需要签全名。临时医嘱执行者，必须要

记录具体的执行时间。

5、所有医嘱必须核对，经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方

可执行。

6、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认无误后方可执行，并保留用过的空安瓿。在抢救完毕后，医师需要及时补开医嘱并且签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。

(二)、服药、注射、处置等关键步骤进行查对：

1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查;九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史。

2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质;安瓿、针剂有无裂痕，注意有效期和批号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等(须在振动后观察)。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4、口服药应协助患者服用后，方可离开。

5、致过敏药物，如青霉素、头孢类等，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可应用;如皮试阳性，禁止应用，并在病历牌、腕带予以标识。对于存在个体差异，易引起过敏反应的药物，也必须在用药前询问患者有无过敏史。例如：磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。

6、多种药物同时应用时，必须注意药物配伍禁忌。

7、发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误方可执行。

(三)、输血查对：

1、血样采集查对：

(1)采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。

(2)医护人员持贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型和诊断等信息。

2、输血查对：

(1)输血前，检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。

(2)输血时，由两名医护人员(携带病历及输血记录单)共同到病人床旁确认受血者，并核对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量，核对供血者编号、血液成分、与病人的交叉相容试验结果等。

(3)输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科(血库)，至少保存24小时。

(四)、门诊治疗前查对：

1、拔牙前，要仔细查对牙位，区分左右，鉴别乳牙和恒牙，避免拔错牙。

2、其他科室在治疗前应仔细核对牙位，避免治错牙。

(五)、手术查对：

1、接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。

2、手术前遵照《手术安全核查制度》的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。

3、查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于《手术清点记录单》上。

4、凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱(棉)球、器械、缝针、线轴数目等;术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。术毕，再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。

5、凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在《手术清点记录单》上，手术医师确认签字，以便取出时核对。

6、手术取下的标本，器械护士与手术者核对后，术者在病理标本登记表上签字后专人送检。