第八章 损伤病人的护理

清创顺序一般自头部、四肢、胸腹部、背部、会阴部进行。
浅Ⅱ度创面的完整水疱予以保留，已破损、撕脱及深度创面上的水疱予以去除。
包扎疗法
适用于四肢Ⅰ度、Ⅱ度烧伤。
目的：
减轻创面疼痛，防止创面加深，预防创面感染，同时一定的压力可部分减少创面的渗出、减轻创面水肿。
方法：
采用敷料对烧伤创面包扎封闭固定的方法；每日检查有无松脱、臭味或疼痛；注意肢端末梢循环情况；敷料浸湿后及时更换；注意抬高患肢，保持关节各部位尤其手部的功能位和髋关节外展位。
③必要时可遵医嘱外敷中西药物，以消肿止痛
④病情稳定后，可指导病人配合理疗、按摩和功能锻炼，促进功能恢复
（三）软组织开放性损伤的护理
1．术前准备按手术要求做好必要的术前准备工作
2．术后病情观察注意观察生命体征的变化，警惕活动性出血等情况的发生；观察伤口情况；注意伤肢末梢循环情况。
3．治疗配合
①防治感染：
第八章损伤病人的护理
病因分类
1.机械性损伤：
又称创伤，为损伤最常见的原因。
2.物理性损伤
3.化学性损伤
4.生物性损伤：
除可引起局部机械性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生物。
伤口修复过程
①炎症反应约3～5日
②组织增生和肉芽形成1～2周
③组织塑形约需1年
影响伤口愈合的因素
①年龄②营养状况③慢性疾病④药物⑤伤口因素
抬高患肢15°～30°、包扎固定、局部制动
高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食
必要时遵医嘱静脉营养及补液
2．病情观察
注意局部症状、体征的演变
密切观察生命体征的变化
了解深部组织器官损伤情况
3．治疗配合
①小范围软组织创伤24小时内给予局部冷敷、24小时后热敷和理疗
②对血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸，并加压包扎
①烧伤总面积是多少？属于几度烧伤？
面部＋双臂＋双大腿＋腹部散在
烧伤程度如何？
②伤后第一个24小时补液总量为多少？
40×60×
1."5＋2000＝5600（ml）
含钠晶体液和胶体液各占多少？
重度烧伤，晶：
胶＝2：1
即晶体液2400ml，胶体液1200ml
水分占多少？
5％GS 2000ml
作业：
烧伤病例分析
电击伤：
迅速使病人脱离电源；呼吸心跳停止者，立即行口对口人工呼吸和胸外心脏按压等复苏措施。
磷烧伤：
立即将烧伤部位浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水中拭去磷颗粒；不可将创面暴露在空气中，以免剩余磷继续燃烧；创面注意忌用油质敷料，以免磷在油中溶解而被吸收中毒。
创面的早期护理
病人休克基本控制后，在良好的麻醉和无菌条件下应尽早进行简单清创。
（1）擦伤
（2）刺伤
（3）切割伤
（4）裂伤
（5）撕脱伤
（6）火器伤
护理评估：
健康史
应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体
了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤后处理经过
身体状况
1．局部表现
一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍
严重创伤并发休克时病人常不诉疼痛；内脏损伤所致的疼痛常定位不确切。为避免漏诊或误诊，创伤引发的体腔内疼痛，在确诊前慎用麻醉止痛剂。
暴露疗法
适用于Ⅲ度烧伤、特殊部位（头面部、颈部、会阴部）及特殊感染（绿脓杆菌、真菌）的创面、大面积创面。
病房应具备以下条件：
室内清洁，有必要的消毒和隔离条件；室温28～32℃，湿度60～70％；便于抢救治疗。
烧伤体位的护理
纠正不良的舒适体位（如握拳位），维持并固定肢体于功能位。如颈部烧伤应取后伸位，四肢烧伤取伸直位，手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连。
注射破伤风抗毒血清
②防治休克：
按医嘱给予输液、输血
③伤口护理：
保持敷料干燥，及时换药、抬高患肢、适当制动
④功能锻炼：
促进功能恢复和预防并发症
第二节烧伤病人的护理
烧伤的主要致死原因有窒息、烧伤后全身感染和多系统器官功能衰竭。
本节主要讨论热力烧伤。
热力烧伤的病理变化，取决于温度和作用时间，同时烧伤的发生、发展与个体条件有关。
轻度烧伤：
总烧伤面积＜10％，无Ⅲ度烧伤；
中度烧伤：
总烧伤面积10％～29％，Ⅲ度烧伤＜5％；
重度烧伤：
总烧伤面积30％～49％，Ⅲ度烧伤5％～14％；
特重烧伤：
总烧伤面积＞50％，Ⅲ度烧伤＞15％。
现场急救护理
现场救护原则在于使病人尽快消除致伤原因，脱离现场和进行必要的急救。
对于轻症进行妥善的创面处理，对于重症做好转运前的准备并及时转运。
毒虫蜇伤－蜜蜂和黄蜂
少数蜜蜂蜇人后仅引起伤处的红肿疼痛，全身反应轻微；用弱碱液洗敷局部以中和酸性毒素，并用尖镊子取出可见的尾刺，可以较快治愈；如果被蜜蜂群蜇伤，则会引起严重的中毒症状；对蜂毒过敏者，即使单一蜂螫也可引起严重的过敏反应。
黄蜂蜇伤处红肿疼痛较重，常有全身反应如同蜜蜂群蜇伤后，伤处一般不留下尾刺；用弱酸液洗敷局部以中和碱性毒素。
某成年男性，体重60kg，当日上午8时不慎被沸水烫伤，一小时后被送往医院。
检查见：
神清，脉搏96次/分，血压
13."3/
9."3kPa。颜面、胸、腹部、两前臂、双手、两小腿、双足部，背部有散在约三个手掌面积Ⅱ度、Ⅲ度烧伤。10时开始静脉输液，11时入手术室清创，13时返回病房。问：
（1）烧伤总面积多少？其主要护理诊断是什么？
严重肿胀可致局部组织或远端肢体血供障碍，出现远端肢体苍白、皮温降低。此时必须及时切开减压。
神经或运动系统创伤所致的功能障碍，对诊断有定位价值。
开放性创伤者还可见到伤口和出血
合并重要的神经、血管及内脏损伤表现
2．全身反应
轻者无明显全身表现
重者可有发热、脉快、血压升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎症反应综合征的表现
【补充】咬伤病人的护理
引起咬伤的因素很多，最常见的是猫狗咬伤、毒蛇咬伤和毒虫螫伤。
猫狗咬伤
有伤口或伤痕，并带有致病微生物（细菌和病毒）的沾染，可能继发感染。
咬伤后立即处理伤口。用双氧水和无菌生理盐水反复冲洗伤口，必要时扩大伤口，不予缝合，以利引流。
必须密切观察伤人的猫狗，应及时隔离（暂不处死），判别是否患有狂犬病。若动物存活2周以上，可排除狂犬病。
第二个24小时补液总量为
3岁男孩，头面颈部烧伤，估计烧伤面积为
6岁小儿双下肢（包括臀部）和左上肢被烧伤，烧伤面积是
实践：
烧伤病例分析
（二）
男性，28岁，体重60kg，火焰烧伤3h急诊入院，体检：
脉搏90次／分，血压12／8KPa，神清烦躁，表情痛苦，面部、双臂、双大腿烧伤，腹部有大概三个手掌面积的创面，烧伤创面痛觉迟钝，有散在水泡，水泡破损处基底苍白潮湿，有散在小出血点，水肿明显，问：
辅助检查
1．实验室检查
血常规和血细胞比容检查可了解失血情况及感染情况
尿常规可提示泌尿系统有无损伤
血液电解质化验和血气分析可了解体液平衡失调状况
2．穿刺及导尿检查
胸腹腔穿刺检查可用以判断内脏受损破裂情况
导尿检查可帮助诊断尿道、膀胱损伤
3．影像学检查
X线检查可证实骨折、气胸、气腹等
超声检查可诊断胸、腹腔内的积血及肝脾包膜内破裂状况
CT检查可辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质性器官、腹膜后损伤
MRI有助于诊断颅脑、脊柱、脊髓等损伤
护理措施：
（一）急救护理
原则：
保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性
第三。"
1．迅速抢救生命
2．维持呼吸道通畅
3．包扎伤口及止血
4．妥善固定骨折
5．稳妥转运病人
（二）软组织闭合性损伤的护理
1．一般护理
（二）身体状况
通过对烧伤程度、烧伤病程的估计，全面了解病人的身体状况、并发症发生的可能性和危险性、病情的严重性和预后。
新九分法适用于较大面积烧伤的评估；手掌法适用于较小面积烧伤的估测或作为九分法的补充。
Ⅲ度烧伤因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生来源，必须靠植皮而愈合。
小儿烧伤程度判断
小儿由于生理上的特点，休克、全身性感染的发生率和病死率均明显高于成人：
（2）伤后第一个24小时补液总量是多少？液体应如何分配？
（3）输液计划起算时间应如何掌握？应怎样补液？
第三节伤口护理
伤口护理的主要内容是清创和换药。
清创是处理开放性损伤最重要、最基本、最有效的手段。
换药是外科的一项基本技术操作，是提高外科治疗效果的关键措施之
一。"
合理的换药方法、伤口的用药、引流物的放置、科学的敷料更换间隔时间，是保证伤口愈合的重要条件。
伤口愈合的类型
①一期愈合
②二期愈合
治疗和护理创伤，应采取恰当措施，创造条件，争取达到一期愈合。
第一节创伤病人的护理
分类
1．闭合性创伤：
损伤处皮肤或黏膜完整性保持良好，无开放性伤口。常伴有深部器官损伤。
（1）挫伤
（2）扭伤
（3）挤压伤：
挤压综合征
（4）爆震伤(冲击伤)
2.开放性创伤：
受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织经伤口与外界相通。
换药术
一般下列情况不安排换药：
①晨间护理时②病人进餐时③病人睡眠时④家属探视时⑤手术人员上手术台前。
棉球有75％乙醇棉球（消毒）和生理盐水棉球（清洗），应分置于换药碗两侧，勿混在一起。
无菌镊2把，1把用于传递无菌物品，1把用于操作、接触伤口。
换药碗2个，其中1个用于放置无菌物品，1个覆盖在盛有无菌物品的治疗碗上。
抬病人上下楼时，头朝下方；用汽车转运时，病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血。