损伤病人的护理

第八章损伤病人的护理病因分类1.机械性损伤：又称创伤，为损伤最常见的原因。

2.物理性损伤3.化学性损伤4.生物性损伤：除可引起局部机械性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生物。

伤口修复过程①炎症反应约3～5日②组织增生和肉芽形成1～2周③组织塑形约需1年影响伤口愈合的因素①年龄②营养状况③慢性疾病④药物⑤伤口因素伤口愈合的类型①一期愈合②二期愈合☐治疗和护理创伤，应采取恰当措施，创造条件，争取达到一期愈合。

第一节创伤病人的护理分类1．闭合性创伤：损伤处皮肤或黏膜完整性保持良好，无开放性伤口。

常伴有深部器官损伤。

（1）挫伤（2）扭伤（3）挤压伤：挤压综合征（4）爆震伤(冲击伤)2.开放性创伤：受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织经伤口与外界相通。

（1）擦伤（2）刺伤（3）切割伤（4）裂伤（5）撕脱伤（6）火器伤护理评估：健康史☐应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体☐了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤后处理经过身体状况1．局部表现☐一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍严重创伤并发休克时病人常不诉疼痛；内脏损伤所致的疼痛常定位不确切。

为避免漏诊或误诊，创伤引发的体腔内疼痛，在确诊前慎用麻醉止痛剂。

严重肿胀可致局部组织或远端肢体血供障碍，出现远端肢体苍白、皮温降低。

此时必须及时切开减压。

神经或运动系统创伤所致的功能障碍，对诊断有定位价值。

☐开放性创伤者还可见到伤口和出血☐合并重要的神经、血管及内脏损伤表现2．全身反应☐轻者无明显全身表现☐重者可有发热、脉快、血压升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎症反应综合征的表现全身炎症反应综合征☐SIRS必须具有以下两项或两项以上的体征：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白细胞数＞12.0×109／L或＜4.0×109/L或幼稚细胞＞10%。

☐SIRS不一定由致病菌引起，严重创伤等非感染因素也可诱发。

☐SIRS严重者可致多器官功能障碍综合征（MODS）。

辅助检查1．实验室检查☐血常规和血细胞比容检查可了解失血情况及感染情况☐尿常规可提示泌尿系统有无损伤☐血液电解质化验和血气分析可了解体液平衡失调状况2．穿刺及导尿检查☐胸腹腔穿刺检查可用以判断内脏受损破裂情况☐导尿检查可帮助诊断尿道、膀胱损伤3．影像学检查☐X线检查可证实骨折、气胸、气腹等☐超声检查可诊断胸、腹腔内的积血及肝脾包膜内破裂状况☐CT检查可辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质性器官、腹膜后损伤☐MRI有助于诊断颅脑、脊柱、脊髓等损伤护理措施：（一）急救护理☐原则：保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。

1．迅速抢救生命2．维持呼吸道通畅3．包扎伤口及止血4．妥善固定骨折5．稳妥转运病人（二）软组织闭合性损伤的护理1．一般护理☐抬高患肢15°～30°、包扎固定、局部制动☐高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食☐必要时遵医嘱静脉营养及补液2．病情观察☐注意局部症状、体征的演变☐密切观察生命体征的变化☐了解深部组织器官损伤情况3．治疗配合①小范围软组织创伤24小时内给予局部冷敷、24小时后热敷和理疗②对血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸，并加压包扎③必要时可遵医嘱外敷中西药物，以消肿止痛④病情稳定后，可指导病人配合理疗、按摩和功能锻炼，促进功能恢复（三）软组织开放性损伤的护理1．术前准备按手术要求做好必要的术前准备工作2．术后病情观察注意观察生命体征的变化，警惕活动性出血等情况的发生；观察伤口情况；注意伤肢末梢循环情况。

3．治疗配合①防治感染：注射破伤风抗毒血清②防治休克：按医嘱给予输液、输血③伤口护理：保持敷料干燥，及时换药、抬高患肢、适当制动④功能锻炼：促进功能恢复和预防并发症第二节烧伤病人的护理☐烧伤的主要致死原因有窒息、烧伤后全身感染和多系统器官功能衰竭。

☐本节主要讨论热力烧伤。

☐热力烧伤的病理变化，取决于温度和作用时间，同时烧伤的发生、发展与个体条件有关。

护理评估：（一）健康史☐受伤史：区分是何种原因导致烧伤。

了解热原种类、温度、受热时间；了解是否合并骨折、软组织损伤、器官损伤；了解烧伤现场情况和伤后急救措施；了解既往病史和近期健康状况。

☐影响伤情的因素：小儿、老年人、孕妇及活动不方便者是发生烧伤的高危人群；某些消防设施和意识薄弱的地方，也是引起烧伤的常见社会因素。

（二）身体状况☐通过对烧伤程度、烧伤病程的估计，全面了解病人的身体状况、并发症发生的可能性和危险性、病情的严重性和预后。

☐新九分法适用于较大面积烧伤的评估；手掌法适用于较小面积烧伤的估测或作为九分法的补充。

☐Ⅲ度烧伤因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生来源，必须靠植皮而愈合。

小儿烧伤程度判断☐小儿由于生理上的特点，休克、全身性感染的发生率和病死率均明显高于成人：☐轻度烧伤：总烧伤面积＜10％，无Ⅲ度烧伤；☐中度烧伤：总烧伤面积10％～29％，Ⅲ度烧伤＜5％；☐重度烧伤：总烧伤面积30％～49％，Ⅲ度烧伤5％～14％；☐特重烧伤：总烧伤面积＞50％，Ⅲ度烧伤＞15％。

现场急救护理☐现场救护原则在于使病人尽快消除致伤原因，脱离现场和进行必要的急救。

☐对于轻症进行妥善的创面处理，对于重症做好转运前的准备并及时转运。

☐抬病人上下楼时，头朝下方；用汽车转运时，病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血。

迅速消除致伤因素☐火焰烧伤：尽快灭火，脱去燃烧衣物、就地翻滚或跳入水池，熄灭火焰，以阻止高温继续向深部组织渗透，并减轻创面疼痛；互救者可就近用棉被或毛毯覆盖，隔绝灭火；切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤机会。

☐热液烫伤：热液浸渍的衣裤，可冷水冲淋后剪开取下，以免强力剥脱而撕脱水疱皮。

☐小面积烧伤：立即用清水连续冲洗或浸泡，既可减轻疼痛，又可带走余热，防止继续损害。

☐酸碱烧伤：即刻脱去或剪开沾有酸碱的衣服，以大量清水冲洗为首选，且冲洗时间宜适当延长。

☐生石灰烧伤：先去除石灰粉粒，再用清水长时间冲洗，以免生石灰遇水产热加重损伤。

☐电击伤：迅速使病人脱离电源；呼吸心跳停止者，立即行口对口人工呼吸和胸外心脏按压等复苏措施。

☐磷烧伤：立即将烧伤部位浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水中拭去磷颗粒；不可将创面暴露在空气中，以免剩余磷继续燃烧；创面注意忌用油质敷料，以免磷在油中溶解而被吸收中毒。

创面的早期护理☐病人休克基本控制后，在良好的麻醉和无菌条件下应尽早进行简单清创。

☐清创顺序一般自头部、四肢、胸腹部、背部、会阴部进行。

☐浅Ⅱ度创面的完整水疱予以保留，已破损、撕脱及深度创面上的水疱予以去除。

包扎疗法☐适用于四肢Ⅰ度、Ⅱ度烧伤。

☐目的：减轻创面疼痛，防止创面加深，预防创面感染，同时一定的压力可部分减少创面的渗出、减轻创面水肿。

☐方法：采用敷料对烧伤创面包扎封闭固定的方法；每日检查有无松脱、臭味或疼痛；注意肢端末梢循环情况；敷料浸湿后及时更换；注意抬高患肢，保持关节各部位尤其手部的功能位和髋关节外展位。

暴露疗法☐适用于Ⅲ度烧伤、特殊部位（头面部、颈部、会阴部）及特殊感染（绿脓杆菌、真菌）的创面、大面积创面。

☐病房应具备以下条件：室内清洁，有必要的消毒和隔离条件；室温28～32℃，湿度60～70％；便于抢救治疗。

烧伤体位的护理☐纠正不良的舒适体位（如握拳位），维持并固定肢体于功能位。

如颈部烧伤应取后伸位，四肢烧伤取伸直位，手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连。

特殊部位烧伤的护理☐呼吸道烧伤：☐头面颈部烧伤：☐会阴部烧伤：保持局部干燥，将大腿外展，使创面暴露；避免大小便污染，便后使用生理盐水清洗肛门、会阴部；注意保持创面周围的清洁。

实践：烧伤病例分析（一）☐某成人头面部及右上肢烧伤，估计烧伤面积为☐某病人被开水烫伤手背部，局部大水疱，泡壁薄，剧痛，烧伤深度为☐病人体重60kg，烧伤面积50%，其第一个24小时补液总量为第二个24小时补液总量为☐3岁男孩，头面颈部烧伤，估计烧伤面积为☐6岁小儿双下肢（包括臀部）和左上肢被烧伤，烧伤面积是实践：烧伤病例分析（二）☐男性，28岁，体重60kg，火焰烧伤3h急诊入院，体检：脉搏90次／分，血压12／8KPa，神清烦躁，表情痛苦，面部、双臂、双大腿烧伤，腹部有大概三个手掌面积的创面，烧伤创面痛觉迟钝，有散在水泡，水泡破损处基底苍白潮湿，有散在小出血点，水肿明显，问：①烧伤总面积是多少？属于几度烧伤？面部＋双臂＋双大腿＋腹部散在☐烧伤程度如何？②伤后第一个24小时补液总量为多少？40×60×1.5＋2000＝5600（ml）含钠晶体液和胶体液各占多少？重度烧伤，晶：胶＝2：1即晶体液2400ml，胶体液1200ml水分占多少？5％GS 2000ml作业：烧伤病例分析☐某成年男性，体重60kg，当日上午8时不慎被沸水烫伤，一小时后被送往医院。

检查见：神清，脉搏96次/分，血压13.3/9.3kPa。

颜面、胸、腹部、两前臂、双手、两小腿、双足部，背部有散在约三个手掌面积Ⅱ度、Ⅲ度烧伤。

10时开始静脉输液，11时入手术室清创，13时返回病房。

问：（1）烧伤总面积多少？其主要护理诊断是什么？（2）伤后第一个24小时补液总量是多少？液体应如何分配？（3）输液计划起算时间应如何掌握？应怎样补液？第三节伤口护理☐伤口护理的主要内容是清创和换药。

☐清创是处理开放性损伤最重要、最基本、最有效的手段。

☐换药是外科的一项基本技术操作，是提高外科治疗效果的关键措施之一。

☐合理的换药方法、伤口的用药、引流物的放置、科学的敷料更换间隔时间，是保证伤口愈合的重要条件。

清创术清创时机的选择：时间并非绝对指标，还需考虑其它影响感染形成的因素。

☐若伤口污染极其严重，4～6小时即可转化为感染伤口，清创有可能促进炎症扩散。

清创步骤（补充）：☐清创后的伤口内还应酌情放置各种引流物，以促使分泌物排出、减少毒素吸收、控制感染、促进肉芽生长。

☐包扎：保护伤口、减少污染、固定敷料、有助止血。

包扎后酌情使用外固定。

换药术一般下列情况不安排换药：①晨间护理时②病人进餐时③病人睡眠时④家属探视时⑤手术人员上手术台前。

☐棉球有75％乙醇棉球（消毒）和生理盐水棉球（清洗），应分置于换药碗两侧，勿混在一起。

☐无菌镊2把，1把用于传递无菌物品，1把用于操作、接触伤口。

☐换药碗2个，其中1个用于放置无菌物品，1个覆盖在盛有无菌物品的治疗碗上。

【补充】咬伤病人的护理☐引起咬伤的因素很多，最常见的是猫狗咬伤、毒蛇咬伤和毒虫螫伤。

猫狗咬伤☐有伤口或伤痕，并带有致病微生物（细菌和病毒）的沾染，可能继发感染。

☐咬伤后立即处理伤口。

用双氧水和无菌生理盐水反复冲洗伤口，必要时扩大伤口，不予缝合，以利引流。