损伤病人的护理

护理措施

挤压综合征 ─ 凡四肢或躯干肌肉丰富的部位受到重物 长时间挤压致肌肉组织缺血性坏死，继 而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高 血钾和急性肾功能衰竭为特点的全身性 改变，称为挤压综合征（crush syndrome），又称为Bywaters综合征
护理措施
挤压综合征 ─ 表现：肢体肿胀、压痛、肢体主动活动 及被动牵拉活动引起疼痛、皮温下降、 感觉异常、弹性减弱，在24小时内出现 茶褐色尿或血尿等改变
病因和分类
2.按皮肤黏膜完整性分类： 闭合性损伤：皮肤保持完整性，无 开放伤口，如挫伤、扭伤、挤压伤、 震荡伤。 开放性损伤：受伤部位皮肤或黏膜 完整性遭到破坏，深部组织伤口与 外界相通，如擦伤、切割伤、刺伤、 裂伤、撕脱伤、火器伤、刀砍伤
扭伤
挤压伤
切割伤
火器伤
病因和分类
3.按伤后病变程度分类：可分为轻、中、 重度创伤。 4.按受伤的部位分类：可分为颅脑、颌 面部、颈部、胸背部、腰腹部、骨盆、 脊柱、脊髓、肢体损伤等。 5.其他分类
处理原则

包扎 清创后创面用敷料覆盖加以包扎， 目的是保护伤口、减少污染，有助 于止血和固定敷料.
护理评估
健康史

受伤史，伤后表现及现场救治情 受伤部位，有无合并伤等
身体状况

心理-社会状况
常见护理诊断/问题
体液不足 与伤后失血、失液有关 疼痛 与创伤、局部炎症反应或伤口感染 有
关
组织完整性受损
——美国创伤外科专家瓦尔特（ A· J· Walt）
创

伤
创伤（trauma） • 指机械性致伤因素作用于人体造成的 组织结构完整性的破坏和功能障碍， 是临床最常见的一种损伤
病因和分类
1.按致伤因素分： 锐器所致刺伤、切割伤、穿透伤； 钝性暴力所致的挫伤、挤压伤； 切线方向暴力可致擦伤、撕裂伤； 机械牵拉暴力可致撕脱伤或脱套伤； 子弹、弹片所致的火器伤
护理措施
挤压综合征 早期禁止抬高患肢和对患肢进行按摩和热 敷 协助医师切开减压，清除坏死组织 遵医嘱应用碳酸氢钠及利尿剂，防止肌红 蛋白阻塞肾小管；对行腹膜透析或血液透 析治疗的肾衰竭病人做好相应护理

病例分析
病史
患者，男，34岁，因车祸伤及头、 腹部半小时，躁动，血尿入院。车祸当 时即昏迷15分钟，后呈嗜睡状，时有躁 动，伴恶心，呕吐多次，呕吐物为胃内 容物，排尿一次，量少，色淡红。面色 苍白，出虚汗，急送入急诊科。 患者既往体健，无不良生活嗜好。
病例分析
多发性损伤有以下特点： 应激反应严重、伤情变化快，死亡率高 伤情重，休克发生率高 严重低氧血症 容易漏诊误诊 伤后并发症及感染发生率高
病例分析
目前存在的护理诊断？
病例分析
1.颅内压增高 与下列因素有关： ⑴颅内出血 ⑵脑组织损伤后水肿 2.意识障碍 与颅脑损伤有关 3.组织灌注量改变 与休克有关 4.体液不足 与失血、呕吐有关 5.疼痛 与创伤有关
病例分析
实验室检查及辅助检查： 血RT：WBC 7.06*109/L，RBC 2.63*1012/L， HGB 70g/L 尿RT：肉眼血尿 腹穿：抽出新鲜不凝血 头颅CT：脑挫裂伤（左额叶）；前颅窝颅底骨 折；硬膜下血肿。 B超：肝脾破裂，左肾挫裂伤
病例分析
目前诊断？
病例分析
多发伤：是指同一致伤原因打击下，人 体同时或相继有两个以上的解剖部位或 脏器受到严重损伤。
清洗去污 过氧化氢或生理盐水冲洗伤口， 除去伤口内可见的异物、血凝块等。
处理原受伤情 况，清理血块和异物，切除失活组 织，修剪伤口边缘皮肤。
处理原则

修复和引流 修复肌腱、神经、血管等及缝合 皮肤.清洁或已彻底清创的污染伤口 可做一期缝合；污染较重或处理时 超过8-12h的伤口做二期缝合（延期 缝合）.较深伤口或二期缝合伤口放 臵引流物.
病例分析
查体： T 35℃，P120次/分，BP75/50mmHg 。青年男性，嗜睡状，时有躁动，面色 苍白，急性痛苦面容，屈曲位，左额部 血肿，左眶“熊猫眼”，左侧瞳孔散大 约4.5mm，对光反射消失，双侧鼻孔流出 血性清亮液体，颈抗3横指，胸廓无畸形 ，双肺无异常，全腹压痛、反跳痛、腹 肌紧张，以中上腹及左上腹为甚，移浊 （+），肠鸣音无亢进，左腰部可扪及一 血肿，触痛明显，四肢厥冷，脉细数， 无畸形，右侧巴氏征（+）。
•
组织修复和创伤愈合 创伤的愈合类型 一期愈合 二期愈合
病理
一期愈合：又称 原发愈合，修复 以原来的细胞为 主，创伤程度轻 、范围小、无感 染的伤口或创面 。
病理
二期愈合：又称 瘢痕愈合，以纤 维组织为主，多 见于伤口组织缺 损较大、发生化 脓性感染或有异 物存留的伤口。
病理
•
组织修复和创伤愈合 影响创伤愈合因素 局部因素：伤口感染是最常见的原 因 全身性因素：主要有年龄、营养、 合并慢性疾病或并发症等
第九章损伤病人的护理
外科护理学教研室 刘 月
学习目标
了解损伤的分类、创伤的病理生理、全身 性反应及创伤愈合的过程。 熟悉创伤愈合的类型和影响创伤愈合的 因素、创伤的分类、临床表现。 掌握创伤的护理措施

概
述
是指各种致伤因素作用于人体 所造成的组织结构完整性破坏 或功能障碍及其所引起的局部 和全身反应。
病例分析
6.头痛 与下列因素有关： ⑴头部外伤⑵颅内压增高 7.恐惧/焦虑 与下列因素有关： ⑴剧烈腹痛、血尿 ⑵对治疗及手术效果担心，有顾虑 8.知识缺乏 与信息来源受限有关 9.自理缺陷 与下列因素有关： ⑴创伤⑵疼痛不适⑶医嘱限制 10.潜在并发症 颅内感染、再次出现休克
病例分析
护理措施？
病理生理
局部反应：创伤性炎症反应，3-5日。 局部血管通透性↑ 血浆外渗 组织修复 白细胞等趋化因子聚集
•
病理生理

全身反应：全身性应激反应 神经-内分泌系统反应 创伤后，由于神经内分 严重创伤后，中性粒细 体温变化 泌系统的作用，机体分解 疼痛、精神紧张、有效血容 胞、单核 -巨噬细胞的吞噬 创伤后释放大量的炎性 量不足等激活： 代谢增强，主要表现为基 代谢变化 和杀菌能力减弱；淋巴细胞 介质如肿瘤坏死因子、白 础代谢率增加，糖、蛋白 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴 数量减少、功能下降；免疫 细胞介素等作用于下丘脑 免疫反应 质、脂肪分解加速，水电 交感神经-肾上腺髓质轴
病例分析



摆放合适体位 吸氧，保持呼吸道通畅 建立静脉通道 严密监测生命体征 准确记录出入量 保暖，避免不必要的搬动 及时通知医生，执行抢救措施
护理措施

并发症的观察与护理

观察病情 观察受伤部位的出血、疼痛、伤 口修复等情况 注意末梢循环、肤色和温度 观察有无休克及创伤后各种并发 症的发生
护理措施

感染 清创术，使用抗菌药物和破伤风抗毒素 伤口已发生感染，应及时引流、换药处 理
护理措施
挤压综合征 挤压综合征多发生为于房屋倒塌、工 程塌方、交通事故等意外伤害中。在战 争、发生强烈地震等严重灾害时可成批 出现。此外，偶见于昏迷与手术的患者 ，肢体长时间被固定体位的自压而致
损伤（injury）
•
概
锐器割伤、钝器撞 强酸、强碱、毒 高温、寒冷、电 伤、重物挤压、火 气等 毒蛇、犬、猫、昆 流、放射线、激 器伤 引起损伤的原因： 虫等咬、抓、蜇伤 光、声波等 机械性因素等
述
物理性因素 化学性因素 生物性因素
第一节：创伤
如果死亡和交税是人生逃避不了 的两件事，那么第三件事就是创伤 了。
护理措施
缓解疼痛 妥善护理伤口（举例：肢体伤口）


开放性伤口：伤肢抬高制动，注意观察 伤口有无出血、感染征象、引流是否通 畅，肢端循环情况；定时更换伤口敷料。 遵医嘱应用抗菌药物及破伤风抗毒素
护理措施

闭合性损伤：软组织损伤，抬高或平放受 伤肢体；12小时内予以局部冷敷和加压包 扎，以减少局部组织的出血和肿胀。伤后 12小时起改用热敷、理疗、药物外敷等， 以促进血肿和炎症的吸收。注意观察皮下 出血及血肿的变化情况。伤情稳定后指导 病人进行功能锻炼
处理原则
局部治疗 闭合性损伤：无合并伤者休息、冷 敷、理疗等;合并重要脏器、组织损 伤者，应手术探查。
•
处理原则

开放性损伤：及早的清创缝合（伤 后6-8h是最佳清创时机），即在麻 醉下彻底清洗伤口，去除失活组织、 异物、血块等，使污染伤口变为清 洁或接近清洁伤口，争取一期愈合。
处理原则

球蛋白含量降低；补体系统 温度调节中枢，引起机体 解质紊乱。 肾素-血管紧张素-醛固酮系 过度耗竭等导致机体免疫防 发热。 统 御能力下降。 保证重要脏器的灌注
病理
•
组织修复和创伤愈合 组织修复的方式 完全修复 瘢痕愈合
病理
止血封闭创面
瘢痕愈合
瘢痕再吸收软化
（充填期）
（增生期）
（塑形期）
病理
临床表现
•
•
局部表现 疼痛、肿胀、功能障碍、伤口和出血 全身表现 体温升高 全身炎症反应综合征
临床表现
1.局部症状 伤口和创面：开放性伤口的特有征象。 按伤口清洁度可分为三度： 1）清洁伤口2）污染伤口3）感染伤口
临床表现
局部症状 伤口并发症—影响伤口愈合甚至威胁生 命 伤口出血：手术或意外伤害性伤口48h 内的继发性出血； 伤口感染：化脓性感染最常见； 伤口裂开：指伤口未愈合，皮肤以下各 层或全层完全分离。
构破坏有关
与组织器官受损伤、结
潜在并发症
休克、感染、挤压综合征等
护理措施

急救护理
抢救生命：必须优先抢救的主要包 括心跳、呼吸骤停、窒息、大出血、 张力性气胸和休克等。 保持呼吸道 通畅、心肺复苏、维持呼吸循环功 能等。 伤口的止血、包扎、固定等。 迅速、安全、平稳转运伤员