2019年第三季度住院诊疗活动质量管理

2019年第三季度住院诊疗活动质量管理总结

为加强住院诊疗活动管理，提高医疗质量，保障医疗安全。我院于2019年9月29日对住院诊疗活动组织进行专项检查，现将检查情况总结如下：

一、存在问题

1、部分科室对评估时间、内容、形式掌握不熟练。评估的内容有的没有记录或者记录不完整，对危重、疑难患者评估做得比较好，而一些病情较轻的反而没有评估。

2、大部分科室有对诊疗指南、操作规范进行培训，并且对诊疗指南执行。抽查病历整体对抗菌药物使用规范，未出现不合理使用抗菌素情况，妇产科出现术前医嘱未标明抗菌素使用时间。

3、大部分科室在进行检查、检验时能够遵守临床检查适应证，也能够在病程记录中对重要的阳性、阴性检查结果及进行分析评价，但未对检查结果明确后诊疗计划如何制定没有记录。

4、对三级医师查房制度及各级医师岗位职责掌握较好，极个别科室在病程记录中体现不出三级医师查房制度。

5、部分诊疗计划制定上级医师监管评价流于形式，适宜性得不到保证，与患者沟通诊疗计划后未能体现在病例中。

6、仅有骨科部分老年性骨折患者有执行多学科联合会诊，但是记录不完整，部分主持人未签名。

7、对出院指导、随访、健康教育、预约管理制度掌握较差，随访记录过少，个别科室存在编造，出院记录内容、出院医嘱过于简单，对患者出院后诊疗帮助不大，甚至留下医疗安全隐患。

8、科室对病历质控流于形式，质控小组未能真正行使权利，不能切实起到提高病案质量，减少纠纷作用。

9、大部分科室人员对缩短平均住院日措施掌握差，对上述制度落实没有记录。

10、大部分科室对住院超过30天患者均有管理评价自查表，但是出现漏报现象，部分病历缺少在病程记录中对住院超过30天患者管理记录。

11、科室质量与安全小组活动记录不及时，对科室内质控指标未能深入分析，部分科室（内一科、内二科）适用本科室诊疗指南及操作规范不完整。

二、原因分析

1、部分医生对病情较轻的患者不够重视，未能进行病情评估，未能养成习惯。

2、科室主任对各项制度培训不足，重视不够，未能认真学习，对制度理解不透彻。个别科室未能正确认识质量与安全管理活动对提升科室整体管理水平、有效减免医疗纠纷及医疗事故的积极作用，科室内没有营造足够的活动氛围。

3、部分科室（如骨科、外科）因有工伤、交通事故患者，在未达成理赔共识前部分患者不愿意出院，为了防止矛盾激化、转移及造成患者误解，医生无法强制患者出院，造成平均住院日降低不明显。

4、部分科室医务人员短缺，医生工作强度高，未能及时对质控的指标进行收集、上报，对科室质控不够重视。

三、整改措施

1、加强对住院诊疗各项制度培训、学习，提高科室主任及医务人员住院诊疗规范化意识，深入理解、贯彻执行。将规范化诊疗各项制度真正落实到实际工作中，提高医疗质量与安全。

2、加强督导，医务科将通过定期医疗质量季查、月查、专项检查、不定期抽查，通过PDCA循环，落实制度达到持续改进目的。

3、各科室充分发挥质量与安全小组质控作用，养成良好习惯，根据医疗质量安全管理与持续改进方案，对科室诊疗质量进行质量控制，对质控结果使用管理工具进行分析评价，持续改进。

4、加强临床科室与医技科室沟通，合理安排术前检查，缩短术前检查时间，加强与患者沟通，对符合出院条件的患者积极动员出院，降低住院平均日。

医务科

2019年10月8日