神经外科前沿

神经外科作为一门新兴的临床学科，经历了一个从无到有、继而迅猛发展的过程，是一个相对年轻的学科，仅有百余年的历史。

百年来，由Cushing等神经外科先驱创立并奠定了神经外科的基本原则和方法，开创了经典神经外科的时代。20世纪70年代以来，随着科学技术飞速发展，高、精、新医疗仪器日新月异，大大促进了神经外科技术的发展和观念的更新。自第一代头颅CT问世和1974年全身CT设计成功，到90年代短短20年，即先后设计出正电子发射断层扫描(PET)、单光子断层扫描(SPECT)、数字减影血管造影(DSA)、第三代CT和螺旋CT，近年高磁场MR(1.5-2.0T)相继出现，使影像质量大大提高，CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)，几乎可与DSA相媲美；立体定向仪和内窥镜的改良和完善，与其配套的手术器械的研制和使用；在Seldinger股动脉插管造影基础上，1975年Djindjin 发展为超选血管造影术，微导管的改进，各种栓塞材料如生物凝胶、机械可脱微弹簧圈(MDC)、电解可脱式铂金微弹簧圈(GDC)的问世，大大推进了介入血管造影和血管内治疗技术；γ-刀和X-刀的出现和应用等等，神经系统疾病的诊治方法有了更大发展和提高，除显微神经外科手术外,神经外科的治疗手段有了更多选择。如脑动静脉畸形和动脉瘤可采用血管内栓塞达到治愈，MDC和GDC适用于动脉瘤破裂急性期治疗,颈内动脉狭窄可以

用血管内支架达到治愈；脑室内病变、某些脑深部肿瘤和脊髓疾病、脑内血肿或脓肿等，可在硬质镜或纤维内窥镜下,通过特殊器械或激光治疗；脑深部核团损毁时，在立体定向仪和微电极引导下，耙点损毁更加精确；采用γ-刀和X-刀可在无痛、无血、无创下治疗某些小型颅内肿瘤、血管畸形和功能性疾病等。随着新仪器和新技术的应用，血管内神经外科、内窥镜神经外科、立体定向神经外科、立体定向放射神经外科等亦应运而生。近年影像引导手术导航系统和手术机器人的应用，使神经外科手术日益精细和微创。发展出精准神经外科手术新理念。

一. 精准神经外科手术新理念

早在1917年，现代神经外科奠基人，Cushing 教授就提出“神经外科手术操作必须精细准确，手法细腻，要尽力保护脑组织”，这是最早期的精准神经外科手术理念。自微侵袭神经外科的概念被提出来后，颅底神经外科得到了飞速发展，但大脑半球实质功能区的肿瘤的治疗方法却无明显改进，主要是因为，缺乏客观、准确的术中质量控制手段，只能依靠术者的经验和解剖知识去判断功能区的位置和肿瘤的切除程度。近年来，随着神经影像学的发展和计算机技术的进步，不仅能准确定位脑功能区，而且还可以实时进行病灶定位，更新手术计划。神经外科的手术目的由保护运动、感觉等基本神经功能，逐步发展到保护语言，情感等高级精神活动，使患者在康复后能够更好的参加社会实践活动。精准神经外科脱胎于微侵袭神经外科，是微侵袭神经外科理

念的延伸和升华。它以神经影像学、显微解剖学技术和功能神经导航为理论基础，以显微神经外科技术为技术基础，结合了最新的影像导航和术中成像技术，强调应用神经影像学、神经解剖学和计算机技术相结合，做好术前评估和手术计划的制订，并在术中应用术中成像（如术中MRI，术中荧光造影）和功能神经导航技术，及时更新手术计划，力求实现“3M”目标：最大化的切除病变（maximal removal of lessin），最小化的损伤脑功能（minimal injury to neurologic function）和最佳的术后恢复（maximal recovery）。

目前，精准神经外科在胶质瘤的治疗上发挥了很大作用。对于低级别胶质瘤而言，最大程度的全切肿瘤是手术治疗的目的。借助于术中MRI及术中荧光造影，可及时发现残留的肿瘤，并予以切除。相关文献报道，有30%的病例，主刀医生认为已经全切肿瘤时，术中影像学发现了肿瘤的残留。对于高级别的胶质瘤来说，虽然影像学上肿瘤的全切，无法避免肿瘤的复发，但通过术中MRI及功能导航系统的帮助，可以最大程度的保留患者的重要神经功能。

二. 神经外科技术进展

1. 显微神经外科进展：随着对颅底神解剖认识的不断提高，神经影像学和手术器械的不断发展，国内颅底神经外科得到了飞速发展，岩斜区、脑干、海绵窦内肿瘤的切除，已经较为成熟，达到了较好的肿瘤切除率，减少了术后并发症，使颅底神经外科

更加精细和微创化。

2. 神经内镜技术进展：脑室、脑池内镜是神经外科经典的应用领域，从内镜下三脑室底造瘘术，到透明隔穿通术、室间孔成形术等复杂手术均得到较好的开展。随着神经内镜的发展，内镜技术早已突破脑室系统，颅底内镜、脊柱内镜得到了迅速发展。目前省部级大医院已能熟练开展内镜下垂体瘤切除术，少数医院已能开展内镜下斜坡脊索瘤、颅咽管瘤、颅底脑膜瘤及脊膜内外肿瘤的切除。随着内镜设备的不断更新及内镜技术的逐步提高，内镜在神经外科领域将发挥越来越重要的作用。

3. 立体定向神经外科进展：随着神经影像学及计算机技术的进步，立体定向已逐步由框架式立体定向仪，发展为无框架的多模式导航系统，且机器人越来越多的参与到了立体定向技术中。立体定向技术在运动障碍性疾病的功能神经外科治疗、精神疾病的神经外科治疗及癫痫的电极植入、治疗中起到了常规手术无法替代的作用。

4. 术中神经电生理监测进展：术中神经电生理监测已成为部分神经外科手术不可缺少的监测工具，且准确度越来越高。目前在功能区肿瘤切除术中功能的定位、听神经瘤术中面神经的保护、脑干肿瘤切除术时脑干功能的保护、脊髓肿瘤切除术中体感诱发电位的监测等起到了至关重要的作用。

5. 分子生物学在神经外科中的进展：临床医生往往致力于精准神经外科手术，容易看到宏观的肿瘤，而忽视微观的变化，

容易重视手术技巧的改进而忽略手术室以外的新技术。现代分子生物学与传统神经外科的结合构成了真正的精准神经外科。形态学类似的肿瘤下面隐藏着多元化的生物学特征，如遗传学突变、放化疗敏感性、血管生成等，而这又导致了临床治疗方案及疗效的巨大差异。分子病理学为肿瘤提供了新的分型，对指导临床个体化治疗提供了新的依据。如何筛查高危人群，选择合适的靶向治疗药物，精准预测复发，做到同病异治、异病同治，是分子生物学研究的方向和生命力所在。

神经外科作为一个年轻而复杂的学科，得到了长足的发展，神经外科未来的发展，应是建立在显微神经外科及内镜神经外科基础之上，应用影像导航、神经电生理监测和术中成像技术的精准神经外科手术，及术后个体化的精准治疗为一体的精准神经外科。